王 鈺 雷 鵬 朱 迪 劉 奇

甘肅蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭州 730050

腦轉(zhuǎn)移瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤之一，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及腫瘤患者生存時間的延長，腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率有逐年上升趨勢［1］。顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及位于腦深部及重要功能區(qū)的腦轉(zhuǎn)移瘤，一直是神經(jīng)外科的治療難點(diǎn)之一。我科1998－04－2010－09采用德國Brain LAB X－刀，加用血腦屏障開放、頸動脈灌注化療相結(jié)合的方法治療腦轉(zhuǎn)移瘤患者102例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男69 例，女33 例；年齡28～77 歲，平均41.8歲。發(fā)病時間2～8個月，平均5.1個月。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的診斷依據(jù)頭顱CT 和（或）MRI增強(qiáng)掃描。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的分布：單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤47例，多分布于顳、額、頂、枕部，少數(shù)分布于小腦半球；多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤55例，病灶分布于大腦半球、小腦及腦干。原發(fā)惡性腫瘤包括：肺癌82例，乳腺癌7例，胃癌5例，直腸癌3例，黑色素瘤1例，腎癌3例，其他1例。

1.2 治療方法

1.2.1 立體定向X－刀治療：所有患者均采用德國Brain LAB X－刀進(jìn)行治療。患者取適當(dāng)體位，在2%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉成功后，安裝立體定向框架，后實(shí)施立體定向CT 掃描，全腦增強(qiáng)，3mm 層厚連續(xù)掃描。將數(shù)據(jù)傳入工作站，根據(jù)腫瘤所在位置和數(shù)目，對眼球、腦垂體、下丘腦、視神經(jīng)和腦干給予保護(hù)，依據(jù)量—效關(guān)系原則制定治療方案。一般最多治療5個腫瘤，腫瘤中心劑量為24～30Gy，平均26Gy；周邊劑量16～28Gy，平均16.5Gy。選用不同的準(zhǔn)直器（5～40mm），單次X 刀放射外科治療。

1.2.2 血腦屏障開放、頸動脈灌注化療：在X 刀治療后3～7d行血腦屏障開放、頸動脈灌注化療。一般在病變側(cè)（或腫瘤數(shù)目較多的一側(cè)）頸動脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后接輸液管，先注入罌粟堿30mg開放血腦屏障，約2min后頸動脈內(nèi)輸入0.9%氯化鈉注射液100mL＋卡鉑注射液400 mg，采用輸液泵控制滴注速度，30min內(nèi)均勻滴完。在灌注化療過程中密切觀察生命體征變化，化療結(jié)束后給予地塞米松注射液10mg、安定注射液10 mg靜推，并給予20%甘露醇注射液125mL靜滴。1個月后重復(fù)治療1次，連續(xù)3次。后每隔3個月進(jìn)行化療1次。

2 隨訪及結(jié)果

本組通過6個月～3.5a隨訪，患者臨床癥狀在治療后1.5～3個月改善90例。神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，腫瘤體積縮小或消失88例，保持穩(wěn)定9例，腫瘤體積增大5例。病人存活1a以上59例，2a以上25例。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及腫瘤患者生存時間的延長，腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率有逐年上升趨勢，15%～30%的顱外惡性腫瘤會發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中50%的患者死于各種腦轉(zhuǎn)移瘤所致并發(fā)癥［2］。雖然化療和免疫治療已使除腦以外身體各部位原發(fā)惡性腫瘤的控制率得以提高，患者生命得到延長，但由于血腦屏障的作用，化療和免疫治療對腦轉(zhuǎn)移瘤作用有限，這無疑增加了對腦轉(zhuǎn)移瘤治療的難度。腦轉(zhuǎn)移瘤對該類患者的存活和生存質(zhì)量具有較大影響［3］，如不治療，其中位生存期僅為1～2個月［4］。在傳統(tǒng)的治療方法中，全腦放療作為腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段，可使患者中位生存時間延長至3～6個月［5－6］。

隨著立體定向放射外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向放射治療（X－刀、伽馬刀）以其小野集束劑量分布集中，靶區(qū)周邊梯度變化大及周圍正常組織受量少的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療。使用立體定向放射治療腦轉(zhuǎn)移瘤的局控率可達(dá)85%～96%，中位生存時間為3.3～14.2個月［1，13］。

采用立體定向放射外科對腦轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行治療，關(guān)鍵是優(yōu)化治療方案。包括對重要神經(jīng)和結(jié)構(gòu)的保護(hù)、腫瘤組織的確認(rèn)和構(gòu)畫、處方劑量及減少照射熱點(diǎn)等。在治療過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）投射劑量：應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的體積、數(shù)目、瘤周水腫情況、腫瘤對于射線的敏感程度以及與腦干等重要功能區(qū)的位置等因素靈活掌握［1，7］。（2）一次治療腫瘤的數(shù)目：在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤中，究竟一次可以治療多少腫瘤目前尚有爭議。我們認(rèn)為不應(yīng)單純考慮腫瘤的個數(shù)，應(yīng)考慮治療腫瘤的總體積和腫瘤在腦內(nèi)的分布以及與重要神經(jīng)組織的關(guān)系［7－8］。

立體定向放射外科對腦轉(zhuǎn)移瘤的局部控制率已得到公認(rèn)，但其不能阻止癌癥患者再發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。近年來采用局部選擇性腫瘤供血動脈內(nèi)灌注治療法受到高度評價。由于動脈灌注法可以直接將化療藥物送到腫瘤的供血血管，不像靜脈化療法先經(jīng)過體循環(huán)、肺循環(huán)，從而大大提高了腫瘤內(nèi)的血藥濃度，增強(qiáng)了治療效果。同時，由于藥物先經(jīng)過靶區(qū)再回流到靜脈系統(tǒng)，后到體循環(huán)，因此，大大的減少了藥物對全身系統(tǒng)的不良反應(yīng)，減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人對于化療的耐受性，在臨床上被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生采用。我們在進(jìn)行頸動脈灌注化療時，先注入罌粟堿注射液，能夠在短時間內(nèi)開放血腦屏障，使化療藥物透過血腦屏障而作用于腫瘤而發(fā)揮更大作用?？ㄣK注射液是周期非特異性抗腫瘤藥，可以直接作用于DNA，抑制分裂旺盛的腫瘤細(xì)胞。并已被證實(shí)在小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、頭頸部癌和惡性淋巴瘤的治療方面已取得了肯定的療效［9－12］。

根據(jù)本組隨訪，應(yīng)用立體定向放射外科結(jié)合血腦屏障開放、卡鉑化療治療腦轉(zhuǎn)移瘤可提高患者的生存質(zhì)量，延長生命。文獻(xiàn)報道［13］已經(jīng)證實(shí)，腦轉(zhuǎn)移瘤患者的生存除受腦部病變影響外，原發(fā)病灶的發(fā)展和身體重要臟器癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移同樣決定患者存活和生存質(zhì)量。因此，對惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者需要進(jìn)行多學(xué)科多種治療措施的結(jié)合，以控制病變，延長患者生命及提高生存質(zhì)量。

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