林愛龍 朱 殊 程新富 張志強 錢 晟 陳映紅 譚宗德

解放軍161醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430010

顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤占所有動脈瘤的85% 以上，頸內(nèi)動脈-后交通動脈是其好發(fā)部位之一。動眼神經(jīng)麻痹是大型或巨大型后交通動脈瘤的特征性表現(xiàn)，治療方法可采用開顱手術(shù)夾閉動脈瘤或血管內(nèi)介入治療。我科自2007-01-2013-12收治的大型或巨大型后交通動脈瘤其臨床癥狀主要以動眼神經(jīng)麻痹患者13例?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1．1一般資料 本組患者13例，男5例，女8例，年齡45 ～72 歲，平均59．2歲。

1．2 臨床表現(xiàn) 以漸進性一側(cè)眼臉下垂為主要臨床表現(xiàn)，部分病人伴頭昏或頭痛癥狀，同側(cè)瞳孔散大2例，未見雙側(cè)眼臉下垂。按Hunt-Hess分級由于病人均有動眼神經(jīng)麻痹癥狀故均劃定為II級。

1．3 影像學檢查 病人確診主要有三種方法：MRA、CTA及DSA。經(jīng)MRA 診斷2例，6例CTA 診斷，余均行DSA 檢查。11例為單側(cè)大型或巨大型后交通動脈瘤，1例合并對側(cè)后交通動脈瘤，1例合并同側(cè)脈絡(luò)膜前動脈瘤。

1．4 手術(shù)治療 開顱手術(shù)11例。均采用標準翼點入路：切口起自于耳屏前約1cm、顴弓上緣向上向前，終止于中線發(fā)際內(nèi)或中線旁3cm；5例患者開顱前于頸部顯露術(shù)側(cè)頸內(nèi)動脈以供臨時阻斷。2例多發(fā)動脈瘤行血管內(nèi)介入治療，其中合并脈絡(luò)膜前動脈瘤者采用支架輔助。

2 結(jié)果

11例患者行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，均成功夾閉瘤頸；2例行血管內(nèi)介入治療。術(shù)后隨訪3～12個月，均恢復良好，無死亡，無偏癱失語，動眼神經(jīng)麻痹癥狀1周后改善，完全恢復6例，部分恢復5例，2例在隨訪期限內(nèi)無明顯改善。由于術(shù)前動脈瘤均未破裂，無蛛網(wǎng)膜下腔出血，因而腦血管痙攣癥狀亦不明顯。

3 討論

3．1 關(guān)于影像學檢查的選擇 大型或巨大型后交通動脈瘤由于瘤體大，故MRA、CTA 及DSA 均可確診，遺漏的可能性不大，故上述檢查方法均可勝任。不少學者認為：傳統(tǒng)的DSA 具有侵襲性，費時長，可誘發(fā)動脈瘤破裂。認為在相當程度上CTA 可替代DSA。理由是：（1）CTA 是一種快速、相對無創(chuàng)傷性、價格較低的檢查；（2）CTA 在顯示動脈瘤的形態(tài)和輪廓方面優(yōu)于二維DSA；（3）CTA 提供了清晰的三維血管重建圖像，且圖像可任意旋轉(zhuǎn)，對外科手術(shù)計劃很有幫助［1-3］。我們體會是：本類患者因術(shù)前動脈瘤未破裂，不存在病人因動脈瘤破裂而存在顱內(nèi)血腫問題，仍然建議首選行全腦血管造影術(shù)（DSA），雖然多排CT 進展甚快，對顱內(nèi)動脈瘤的顯示有了極大的進步，但對動脈瘤而言，DSA 所提供的信息仍不是CTA 所能比擬的。瘤頸與載瘤動脈的關(guān)系，動脈瘤與周邊重要小血管的關(guān)系，手術(shù)中可能碰到的重要血管等，DSA 特別是三維成像均能給出滿意的回答。因此，DSA 仍然是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。當然，如動脈瘤破裂，有較多量的顱內(nèi)血腫形成，為節(jié)約時間可行CTA 檢查，以求盡快得出診斷、盡快開顱手術(shù)清除血腫減壓并處理動脈瘤。無疑，CTA 結(jié)合DSA 可給術(shù)者更多的信息和幫助。

3．2 選擇手術(shù)入路 本組動脈瘤顯微手術(shù)者均采用標準翼點入路手術(shù)。由于動脈瘤體巨大，手術(shù)較復雜，是否采用“鎖孔”手術(shù)可根據(jù)所在單位條件和術(shù)者情況視情處理，但術(shù)前全面的評估和準備極為重要，輕率手術(shù)可能導致嚴重后果［4］。本組開顱手術(shù)患者均未采用。我們認為微創(chuàng)是指對腦組織或神經(jīng)的保護，頭皮或肌肉的保護應(yīng)放于次要，對中小醫(yī)院或顯微技術(shù)不是非常嫻熟者而言，片面追求“鎖孔”手術(shù)并不一定合適。

3．3 術(shù)中破裂的動脈瘤處理 本組病例中動脈瘤術(shù)中破裂3例，2 例解剖瘤頸過程中破裂，1 例調(diào)整動脈瘤夾時破裂。動脈瘤術(shù)中破裂時，出血可能很洶涌，應(yīng)立即控制性降壓，用吸引器吸住出血口或用兩組吸引器，一組吸住術(shù)野，一組吸住破口；同時迅速暴露、解剖及分離動脈瘤及載瘤動脈遠近端，予以臨時性阻斷，盡快夾閉動脈瘤［5］。本組經(jīng)上述處理成功夾閉動脈瘤頸，術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術(shù)前頸部顯露同側(cè)頸內(nèi)動脈以供阻斷可避免術(shù)中手忙腳亂。本組有5例巨大后交通動脈瘤，由于瘤體不規(guī)則或有子瓤或患者有中度頭痛，動眼神經(jīng)麻痹癥狀進行性加重，判明動脈瘤術(shù)中破裂可能性大，故在開顱前均在頸部顯露頸內(nèi)動脈，以提供術(shù)中動脈瘤破裂時臨時阻斷的機會，術(shù)前仔細研判影像學資料、術(shù)中作好磨除前床突的準備、備好血液回收重輸裝置等措施對手術(shù)的順利實施均有積極意義。

3．4 夾閉動脈瘤后的檢查 動脈瘤頸夾閉后還要認真完成下列操作：盡量完整暴露動脈瘤及瘤周結(jié)構(gòu)，從各方向觀察瘤頸是否徹底夾閉，有無誤夾，在載瘤動脈與動脈瘤夾之間有無動脈瘤殘存，載瘤動脈及其臨近分支是否出現(xiàn)扭曲和閉塞［6］。

為使患者動眼神經(jīng)麻痹癥狀盡快改善，術(shù)中應(yīng)盡量減少對動眼神經(jīng)的干擾和牽拉，為減少瘤體占位效應(yīng)應(yīng)切除減壓，切開動脈瘤應(yīng)以近中端為主。在動脈瘤血管內(nèi)介入治療后，彈簧圈植入后會很快在瘤體內(nèi)形成血栓，從而使動脈瘤體縮小而遠離動眼神經(jīng)，同時動脈瘤對動眼神經(jīng)的搏動性沖擊消失，因而神經(jīng)麻痹癥狀會很快改善。

［1］Laidlaw JD，Siu KH．Early surgery for aneurysmasubarachnoid hemorrhage：outcomes for a consecutive seriesof 391patients not selected by grade or age［J］．J Neurosurg，2002，97（2）：250-259．

［2］Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al．Preoperative pre-diction of long-term outcome in poor-grade aneurysmasubarachnoid hemorrhage［J］．Neurosurgery，2006，59（3）：529-538．

［3］張晉寧，黃錦聰，田進軍．DSA 與CTA 在顯微夾閉前交通動脈瘤術(shù)前評估的對比研究［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（4）：170-171．

［4］許百男，孫正輝．顱內(nèi)巨大動脈瘤的手術(shù)策略［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（3）：193-195．

［5］陸永建，李明昌，何偉文，等．早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血［J］．中華顯微外科雜志，2006，29（4）：252-154．

［6］沈建康，胡秉誠，趙衛(wèi)國，等．前組循環(huán)動脈瘤的顯微外科手術(shù)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（2）：75-76．