劉慧娟

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

TN 被認為是有史以來最嚴重的疼痛，患者往往極度痛苦，由于其病程遷延，藥物治療雖然有效但長期效果差，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。目前認為，TN 的主要致病原因血管對三叉神經(jīng)根的壓迫，原發(fā)性TN 術中95%～98%的患者能找到責任血管［1］。MVD 治療TN，療效確切，不損傷神經(jīng)且復發(fā)率低，已被國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生接受并應用于臨床，成為手術治療TN 的首選方法。MVD 術治療TN 術后并發(fā)癥多，圍手術期護理顯得非常重要，我科2011-01-2013-12對158例TN 患者進行MVD 治療，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組158例，男74例，女84例；年齡31～79歲，平均（48．7±9．1）歲。病程14 個月～30a，平均（6．0±1．3）a。右側(cè)102例，左側(cè)53例，雙側(cè)3例。其中合并舌咽神經(jīng)痛8例，面肌痙攣3例。

1．2 手術方法 全身麻醉下，取側(cè)俯臥位，約4cm 耳后直切口，暴露顱骨后鉆孔1個，銑刀去除3cm×2．5cm 骨窗?！癥”字形剪開硬腦膜，適量釋放腦脊液后，在手術顯微鏡下，沿巖骨-小腦幕角進入，尋找到三叉神經(jīng)，充分分離并暴露三叉神經(jīng)根，仔細尋找并辨認責任血管，Teflon棉將三叉神經(jīng)與責任血管墊開，合并同側(cè)舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣的患者同時行舌咽神經(jīng)及面神經(jīng)的MVD［2］。

2 結果

接受三叉神經(jīng)MVD 的158例患者中，術后疼痛完全消失122例（77．2%），疼痛減輕34例（21．5%），疼痛無明顯變化2例（1．3%），按照Taha和Tewp［3］的評估標準，158例患者中，治療效果優(yōu)119例，良好21例，中等9例，差7例，失敗2例。手術前后McGill疼痛問卷（McGill pain questionnaire）評分分別為51．41和2．03分；手術前后疼痛評估采用直觀模擬量表（visual analogue scales，VAS）評 分分別為8．68 和0．52分［4］。本組患者隨訪6～38個月，平均（18．6±5．6）個月，隨訪期間復發(fā)4例，其中2例口服卡馬西平治療，2例疼痛嚴重者1例行半月節(jié)射頻毀損術，1例行三叉神經(jīng)感覺根切斷術，術后疼痛消失。出現(xiàn)術后并發(fā)癥86例，其中低顱壓36例，周圍性面癱6例，聽力障礙4例，口唇皰疹4例，顱內(nèi)感染和切口感染3例，腦脊液漏3例，顱內(nèi)出血2例，無死亡病例，無永久性并發(fā)癥。

3 討論

3．1 心理護理 TN 雖然是一種功能性疾病，不會危機患者的生命，但反復發(fā)作劇烈的面部疼痛會嚴重影響患者的工作和生活。加上長期藥物治療，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)效果差，使患者長時間處于一種情緒煩躁和精神高度緊張狀態(tài)，渴望被理解和關心，對手術效果充滿疑問，擔心手術失敗。因此，護理人員對患者的傾訴應耐心傾聽，并表示出對患者痛苦及生活困擾的理解、同情和安慰。同時對手術治療的方法、目的、注意事項和效果進行詳細講解。術前可請手術成功患者現(xiàn)身說法，增強患者手術治療的信心，鼓勵患者積極配合臨床治療和護理工作［5］。

3．2 術前準備 手術前1天下午剃頭并消毒頭部皮膚特別是手術區(qū)域，告知患者術前8h禁食水。術前給患者更換干凈的全棉服裝避免靜電對術中電生理檢測的干擾。術前審核患者術前檢查結果、術中使用抗生素皮試結果以及術前必須檢查的各項結果，如磁共振檢查（3D-TOF-MRA）。有煙酒史患者告知術前戒煙戒酒，指導患者術前3d練習去枕平臥及床上大小便。糖尿病、高血壓患者監(jiān)測血糖及血壓，并做詳細記錄，為術前調(diào)整血糖及血壓提供依據(jù)。

3．3 術后護理 術后持續(xù)低流量吸氧，去枕平臥6h后可健側(cè)臥位，健側(cè)臥位有利于減輕切口水腫。持續(xù)心電監(jiān)護，每1h觀察患者生命體征、意識、瞳孔、面部感覺、語言、聽力以及肢體活動的變化并做詳細記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，以甄別有無術后并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)術后并發(fā)癥及時協(xié)助醫(yī)生進行處理，并加強患者的護理。術后加強患者營養(yǎng)，應先從流食開始逐漸過渡到正常飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，術后出現(xiàn)三叉神經(jīng)功能障礙的患者，食物不宜過冷、過熱或過硬，以免造成口腔黏膜損傷。術后詳細為患者講解所用藥物的作用，引導患者配合治療，出現(xiàn)不良反應及時停藥并通知大夫進行相應的處理。

3．4 并發(fā)癥的護理

3．4．1 低顱壓反應：低顱壓是MVD 術后常見的一種并發(fā)癥，常出現(xiàn)在術后1～3d內(nèi)，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐等。出現(xiàn)低顱壓的主要原因為術中為更好地顯露手術區(qū)域，釋放部分腦脊液，使術后顱壓降低。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低顱壓的癥狀可囑患者去枕平臥，并及時給予生理鹽水靜脈輸入。避免術后過早抬高床頭或下地活動。本組36例患者術后出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱壓癥狀，給予去枕平臥及靜脈補液后均逐漸好轉(zhuǎn)。

3．4．2 顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血是MVD 術后最嚴重的并發(fā)癥之一［6］，出血多出現(xiàn)在后顱窩，由于后顱窩空間小，出血后病情變化快，若發(fā)現(xiàn)不及時可直接導致患者腦疝死亡，要求護理人員要時刻注意患者病情的變化，若出現(xiàn)說話費力、聲音低下、精神弱等早期表現(xiàn)要及時通知大夫進行判斷。后顱窩出血典型的臨床表現(xiàn)為麻醉清醒數(shù)小時后突然出現(xiàn)意識加深脈搏宏大有力，呼吸深慢，血壓升高，很快出現(xiàn)呼吸停止，甚至呼吸停止出現(xiàn)在意識障礙之前。因此，護理人員要熟練掌握顱內(nèi)出血的早期臨床表現(xiàn)，術后嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識變化，為搶救爭取時間。本組術后顱內(nèi)出血2例，均發(fā)生在術后24h內(nèi)，均為護士早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，后經(jīng)頭顱CT 證實為后顱窩出血，經(jīng)脫水降顱壓及開顱血腫清除術后，轉(zhuǎn)危為安。

3．4．3 切口和顱內(nèi)感染：如果患者術后出現(xiàn)持續(xù)高熱（≥38．5 ℃），頸強直、劇烈頭痛、意識改變，手術切口出現(xiàn)炎性分泌物、紅、腫等情況，提示患者有可能出現(xiàn)切口感染和顱內(nèi)感染。本組患者術后3例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，行腰大池持續(xù)引流及抗生素抗感染治療后痊愈。

3．4．4 周圍性面癱：由于術中面神經(jīng)受到刺激造成，典型臨床表現(xiàn)為眼瞼閉合不全，同側(cè)面肌無力，嘴歪。本組出現(xiàn)周圍性面癱患者6例，遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和腎上腺皮質(zhì)激素治療后完全恢復。

3．4．5 聽力障礙：聽力下降是MVD 術后常見的并發(fā)癥之一，是術中損傷聽神經(jīng)滋養(yǎng)血管或聽神經(jīng)造成的，其中最主要的原因為術中對聽神經(jīng)的長時間牽拉。術后護理人員要注意觀察患者聽力有無下降，并對比2次聽力情況。發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。本組患者術后出現(xiàn)同側(cè)聽力下降4 例。護士遵醫(yī)囑給予改善循環(huán)、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物后聽力逐漸恢復。

3．4．6 腦脊液漏：腦脊液漏是術后腦脊液自手術切口或自鼻腔流出，原因為術者硬膜縫合不嚴或術中乳突開放后封閉不嚴。腦脊液鼻漏是腦脊液經(jīng)開放的乳突進入中耳，再由中耳經(jīng)咽鼓管進入鼻咽腔造成的。腦脊液漏易導致顱內(nèi)感染，護理人員在發(fā)現(xiàn)腦脊液漏后，要囑患者嚴格臥床休息，床頭抬高15～30°，嚴禁沖洗或填寒鼻腔，防止逆行感染。避免用力咳嗽、打噴嚏等會造成顱內(nèi)壓增高的情況。本組患者術后出現(xiàn)腦脊液漏3例，2例經(jīng)嚴格臥床休息后痊愈，1例嚴格臥床休息1月后行開顱腦脊液漏修補術治療。

3．4．7 口唇皰疹：MVD 術后出現(xiàn)口唇皰疹的機制目前還不明確，目前為大家廣泛接受的理論為三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)潛伏有皰疹病毒，手術對三叉神經(jīng)半月節(jié)騷擾后，潛伏在三叉神經(jīng)內(nèi)部的病毒被激活所致?；颊叱霈F(xiàn)口周皰疹后護理人員要加強對患者口周皮膚的護理，囑患者保持局部皮膚清潔，用抗生素眼膏涂抹皰疹區(qū)域，防止化膿性感染或糜爛，促進皰疹愈合。本組患者術后出現(xiàn)口唇皰疹4例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。

3．5 出院指導

3．5．1 預防感染：出院后保持手術切口清潔干燥，避免搔抓局部皮膚，出院2 周后才能洗澡。院外出現(xiàn)體溫升高（≥38．5 ℃）、頸強直、頭痛、惡心嘔吐，腦脊液漏及手術切口紅、腫等情況及時到醫(yī)院就診。

3．5．2 疼痛問題：MVD 雖然解除了血管對三叉神經(jīng)的壓迫，但三叉神經(jīng)根損壞的髓鞘需要一段時間進行修復再生，因此不是所有的患者術后疼痛都能完全消失，部分患者疼痛會在術后逐漸消失，故告知患者術后6個月內(nèi)避免進行其他的治療，嚴密觀察病情變化。術后仍疼痛嚴重者，可服用卡馬西平治療。

3．5．3 防止復發(fā)：指導患者術后早期避免勞累，注意休息，適當體育鍛煉，保持良好的心態(tài)。預防感冒，防止面部受風，注意保暖；改變剔牙、飲酒、抽煙等不良生活習慣。術后復發(fā)，及時就醫(yī)，避免亂用藥。3個月后門診復查。

［1］甕杰慧，方艷偉，李建榮，等．三叉神經(jīng)痛微血管減壓術患者的病情觀察及護理體會［J］．河北醫(yī)科大學學報，2014，35（1）：72-75．

［2］李新春．微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛的圍手術期護理［J］．當代護士（學術版），2013，9：43-44．

［3］劉妍，鄭魯，于巧莉，等．圍套式微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛患者術后并發(fā)癥護理［J］．護理學報，2006，13（2）：62．

［4］趙艷敏，侯亞紅，劉玉賢．微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛的護理［J］．天津護理，2014，22（1）：52-53．

［5］楊敏，蔣永明．微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛的圍手術期護理［J］．西部醫(yī)學，2010，22（8）：1 538-1 539．

［6］吳穗燕，林偉娟，王勝文，等 ．三叉神經(jīng)微血管減壓術43例圍手術期護理［J］．廣東醫(yī)學，2012，33（14）：2 195-2 196．