唐 羿 於建鵬院湖北荊州市第二醫(yī)院普外科 荊州 434000 ）湖北黃石市中心醫(yī)院普愛院區(qū)麻醉科 黃 石 435001

荊州地區(qū)多中心腹部卒中的臨床診斷及治療

唐 羿1）於建鵬2院）△
1）湖北荊州市第二醫(yī)院普外科 荊州 434000 2）湖北黃石市中心醫(yī)院普愛院區(qū)麻醉科 黃 石 435001

目的 探討腹部卒中的臨床診斷與治療方法。方法 采用多中心研究的方式，選取荊州地區(qū)不同地理位置的8家主要醫(yī)院對2010-01—2014-09確診為腹部卒中的患者為研究對象，回顧性分析患者的病因、臨床診斷及治療。結(jié)果 本研究的患者中，進(jìn)行開腹手術(shù)治療者23例，介入治療者2例，保守治療者1例，所有的26例患者中，有19例（73.08％）患者有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，患者術(shù)前診斷為腹部卒中者僅有1例，術(shù)前確診率只有3.85％，誤診率達(dá)到96.15％，所有患者死亡3例，2例（開腹手術(shù)1例，保守治療1例）術(shù)中未明確止血，術(shù)后死于循環(huán)呼吸衰竭，1例術(shù)后并發(fā)腸瘺，后死于多臟器功能衰竭。結(jié)論 腹部卒中臨床少見，誤診率高，預(yù)后差，在臨床上對老年患者，尤其是伴有高血壓病患者出現(xiàn)的腹痛，要考慮到腹部卒中的可能，對該疾病盡量做到早期診斷，早期手術(shù)治療。

荊州地區(qū)；多中心；腹部卒中；臨床診斷；治療

腹部卒中是指腹部內(nèi)臟血管的自發(fā)性驟然破裂，從而引起腹腔內(nèi)或腹膜后嚴(yán)重的甚至是致命性的大出血的高危急腹癥，臨床表現(xiàn)主要以驟然發(fā)作的腹痛和低血容量性休克癥狀為主，不包括創(chuàng)傷性的內(nèi)臟血管破裂，自發(fā)性肝、脾、腎破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂出血及異位妊娠［1］。腹部卒中的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，多數(shù)認(rèn)為其可能與高血壓、動(dòng)脈硬化、腹腔內(nèi)動(dòng)脈管壁先天性發(fā)育缺陷有關(guān)。臨床上由于本病發(fā)病急驟，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，術(shù)前診斷困難，容易誤診，如不立即手術(shù)治療，其病死率可高達(dá)100％［2］。本研究采用多中心研究的方式，選取荊州地區(qū)不同地理位置的8家主要醫(yī)院對2010-01-2014-09確診為腹部卒中的患者進(jìn)行回顧性分析，為腹部卒中的診斷和治療提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2014-09荊州地區(qū)8家主要醫(yī)院確診為腹部卒中的患者26例，男10例，女16例，年齡43～69歲，平均（51.22±9.47歲）。19例（73.08％）有高血壓、動(dòng)脈硬化病史，血管發(fā)育異常1例（3.85％），炎癥2例（7.69％），妊娠、產(chǎn)褥期3例（11.54％），腎衰竭1例（3.85％）。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床上均突發(fā)腹痛發(fā)病，伴不同程度的失血或休克（血壓60～100/40～60mmHg）癥狀，出血量最少400mL，最多3 000mL。25例腹腔穿刺抽出不凝血，1例腹透及B超檢查均陰性。

1.3 術(shù)前診斷 腹部卒中1例（3.85％），血腹探查11例（42.31％），急性腹膜炎6例（23.08％），上消化道潰瘍急性穿孔5例（19.23％），急性闌尾炎3例（11.54％）?；颊咝g(shù)前診斷為腹部卒中者僅有1例，術(shù)前確診率只有3.85％，誤診率達(dá)到96.15％。

1.4 治療方法 所有患者均行急診剖腹探查術(shù)，出血部位：結(jié)腸系膜血管破裂10例，小腸系膜血管5例，大網(wǎng)膜血管4例，胰腺分支血管4例，腎上腺中動(dòng)脈分支出血2例，另1例未發(fā)現(xiàn)明顯活動(dòng)出血灶。手術(shù)方式：術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可采取縫扎止血、出血器官部分或全部切除、紗布填塞止血、清除血腫止血等方法術(shù)后常規(guī)腹腔引流。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

死亡3例，2例（開腹手術(shù)1例，保守治療1例）術(shù)中未明確止血，術(shù)后死于循環(huán)呼吸衰竭，1例術(shù)后并發(fā)腸瘺，后死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 病因 腹部卒中又稱為自發(fā)性大量腹腔內(nèi)出血，是指自發(fā)性的腹膜后或腹腔內(nèi)出血引起的急腹癥，國內(nèi)有報(bào)告其在急腹癥中僅占0.23％，其出血大部分來自于腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、結(jié)腸左動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈等［3］。目前認(rèn)為高血壓動(dòng)脈粥樣硬化是腹部卒中的一個(gè)重要病因，國外報(bào)告合并高血壓者占39.8％～50％，國內(nèi)文獻(xiàn)為43.9％，而本研究中，高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化者占73.08％。這主要是因?yàn)樵趧?dòng)脈硬化時(shí)，血管壁正常的結(jié)構(gòu)受到損傷，同時(shí)可以促使動(dòng)脈瘤發(fā)生。在高血壓等因素的作用下動(dòng)脈粥樣硬化薄弱區(qū)或者內(nèi)臟動(dòng)脈瘤易自發(fā)性破裂，導(dǎo)致大出血。有資料指出，腹內(nèi)血管的先天性或發(fā)育缺陷，原因不明的動(dòng)脈中層壞死，也可能會(huì)發(fā)生自發(fā)性破裂。本研究中1例患者經(jīng)尸檢證實(shí)為動(dòng)脈中層壞死。本病的發(fā)病一般以女性多見，男女之比為1∶2.5，各年齡段均有發(fā)病，但以50～59歲者最為多見，本研究資料與報(bào)告基本一致。女性中尤其是妊娠或產(chǎn)褥期婦女常見，本研究病例中有3例妊娠、產(chǎn)褥期婦女，這主要是與妊娠或產(chǎn)褥期婦女的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，患者盆腔靜脈壓力增高，在靜脈原有病變（曲張，炎癥）的基礎(chǔ)上，血管極容易破裂出血［4］。另外，腹內(nèi)壓增加和分娩時(shí)的血壓升高，均可能成為其誘因。另外，炎癥、全身細(xì)菌性感染、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、霉毒性動(dòng)脈瘤、出血性疾病及腎功能衰竭等也與本病的發(fā)病有關(guān)［5］。

3.2 診斷 腹部卒中可以發(fā)生于任何年齡，在40～65歲發(fā)病率較高，由于腹部卒中的診斷無特異性標(biāo)準(zhǔn)，又無特異性檢查方法，故術(shù)前診斷困難，病死率高。據(jù)相關(guān)報(bào)道［6］稱，目前本病的術(shù)前確診率僅為為2.3％，而本研究中只有1例術(shù)前確診，確診率為3.85％，與文獻(xiàn)相符。其他病例術(shù)前診斷大多為腹腔內(nèi)出血，未達(dá)到精確診斷，還有誤診為消化道穿孔、急性腹膜炎急性闌尾炎等急腹癥。一般認(rèn)為，本病的的診斷要點(diǎn)是突然發(fā)作的嚴(yán)重腹痛，繼之出現(xiàn)休克和內(nèi)出血的體征，但在臨床實(shí)踐中，由于本病的發(fā)病率不高，起病隱匿、突然，缺乏特異性表現(xiàn)，發(fā)病無規(guī)律性，腹痛部位、性質(zhì)及失血程度各不相同等原因，往往易被臨床醫(yī)師忽視。避免或者是減少誤診的關(guān)鍵是醫(yī)生本身要提高對本病的認(rèn)識(shí)和警惕，綜合分析病史、體征及輔助檢查，在血性急腹癥的鑒別診斷中應(yīng)注意除外本病。在臨床工作中，如遇到突然腹痛，伴有腹內(nèi)出血體征的患者，尤其是老年伴高血壓和動(dòng)脈硬化患者，若具有典型的腹膜炎表現(xiàn)，但又不能用其他的急腹癥解釋，行腹腔穿刺抽得不凝血，排除了肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂以及異位妊娠時(shí)，應(yīng)考慮本?。?］。目前本病尚無特異性的輔助檢查方法。血常規(guī)檢查可出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，白細(xì)胞明顯升高，B超可發(fā)現(xiàn)腹腔不規(guī)則液性暗區(qū)，腹腔穿刺對本病的診斷有很大價(jià)值，可與其他急腹癥鑒別，但腹腔穿刺陰性也不能輕易排除本病。MRI血管成像有望成為血管病變的首選檢查方法，緊急情況下B超和腹腔穿刺最有價(jià)值［8］。

3.3 治療與預(yù)后 本病的確診率非常低，病情十分嚴(yán)重，搶救生命是首位，不能一味的強(qiáng)求先確診而后治療，國內(nèi)外的專家一致認(rèn)為，一旦腹腔內(nèi)或腹膜后出血診斷確立，在除外出血性內(nèi)科疾病的前提下，應(yīng)當(dāng)盡早剖腹探查，在手術(shù)中確診，診治兼顧，因?yàn)槟壳皼]有任何檢查手段能夠提示出血能否自行停止。保守治療僅用于病情穩(wěn)定的血腫治療，對于這部分的病例可以采取清理腹內(nèi)積血，放置腹腔引流管，嚴(yán)密觀察病情變化，做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備［9］。介入治療因?yàn)楸仨毷敲糠昼姵鲅浚?.5mL才能診斷，而且休克的患者難以實(shí)施介入治療，而且就算休克糾正了，不手術(shù)治療又可能喪失最后的搶救機(jī)會(huì)，所以我們普遍認(rèn)為手術(shù)是首選的治療方法。手術(shù)關(guān)鍵是找到出血部位，結(jié)扎破裂血管。腹部卒中最常見的出血部位是腹主動(dòng)脈第2、3級分支以及盆系靜脈，如胃左、右動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜動(dòng)脈，脾動(dòng)脈，結(jié)腸中、左動(dòng)脈，回結(jié)腸動(dòng)脈，胰十二指腸動(dòng)脈。在手術(shù)中根據(jù)實(shí)際的情況可以采取縫扎止血、出血器官部分或全部切除、紗布填塞止血等方法，術(shù)后常規(guī)腹腔引流［10］。Kleinsasser報(bào)道［11］，腹部卒中患者手術(shù)找到出血部位者病死率為8.6％，未找到出血部位者病死率為54.8％。Adamthw aite［12］報(bào)道腹部卒中的非手術(shù)治療病死率為100％。本研究中，手術(shù)治療的病死率為8.70％，保守治療的病死率為100％，與報(bào)道一致。本病的主要致死原因是休克致臟器衰竭。本組死亡3例中有2例均為術(shù)中未找到出血點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)出血而致命。

綜上所述，腹部卒臨床少見，誤診率高，其預(yù)后在很大程度上取決于出血的部位、速度以及早期的診斷與治療，因此在臨床工作中，對老年患者，尤其是伴有高血壓病患者出現(xiàn)的腹痛，要考慮到腹部卒中的可能，對該疾病盡量做到早期診斷，早期手術(shù)治療。

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（收稿2014-12-10）

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1673-5110（2015）21-0098-02

△通訊作者：於建鵬，副主任醫(yī)師。臨床研究方向：外科麻醉。E-mail：776361791＠qq.com