李世佳

（崇左市大新縣人民醫(yī)院，廣西 崇左532200）

我院開展藥學服務模式的探討及實例分析

李世佳

（崇左市大新縣人民醫(yī)院，廣西 崇左532200）

通過實例，介紹我院臨床藥師開展藥學服務的經驗。臨床藥師通過加強與醫(yī)護人員的溝通，參與臨床醫(yī)囑審核，調整用藥方案，參加臨床會診，加強用藥監(jiān)護等方式，可提高合理用藥水平。

臨床藥師；藥學服務；用藥分析

藥師深入臨床對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥是開展臨床藥學工作、實施藥學服務的基本方式[1]。我院作為一家縣級醫(yī)院，在努力提高醫(yī)療質量的過程中，也在不斷地探索如何改進藥學服務，努力為患者的用藥安全、有效、經濟提供幫助，并逐步形成了一套較為貼合實際的工作模式，工作成績也得到了臨床和患者的普遍認可[2]。

本文通過我院臨床藥師參與日常臨床會診查房，指導臨床合理用藥取得的經驗,并結合部分典型案例的分析，探討臨床藥學服務的模式。為進一步提高臨床合理用藥，完善藥學服務提供參考?，F將相關內容作如下總結。

1 加強與醫(yī)護人員的溝通，積極深入臨床

藥師要開展藥學服務，首先要作好與醫(yī)護人員的溝通，逐步加深醫(yī)師、護士及其他醫(yī)務人員對臨床藥學的了解，從而支持該項工作的開展。臨床藥師只有融入臨床治療團隊，才能發(fā)揮合理用藥治療干預與監(jiān)督的職能[3]。藥師也在此過程中邁出了走出藥房的第一步，逐漸了解和學習到許多臨床的知識技能，使自己所掌握的理論知識真正轉變?yōu)閷嵱玫呐R床藥學技能。

2 參與臨床醫(yī)囑審核，調整用藥方案

醫(yī)囑的審核，是臨床藥師同醫(yī)師交流的一個切入點，通過了解患者的基本情況及用藥方案，藥師才能在合理用藥方面為醫(yī)師做好參謀，才有可能讓醫(yī)師專心于診斷治療，共同為患者提供及時合理的藥物治療。

2.1 藥品品種的選擇

醫(yī)師對一些疾病的治療往往習慣性用藥，而患者的個體因素易被忽視。藥師可通過對醫(yī)囑的審核提高臨床合理用藥水平。

如：患者，男，50歲。因高空墜落致顱底骨折，手術后發(fā)熱昏迷，頸項僵直，體溫39.9℃。腦脊液（CSF）糖濃度1.3 mmol/L（正常值2.5～ 4.5 mmol/L），蛋白濃度3 175 mg/L（正常值150～ 450 mg/L）,白細胞計數2 600個/mm3，涂片革蘭染色初步確定革蘭陰性菌感染。醫(yī)生開具處方：亞胺培南-西司他丁0.5 g，q8h，ivdrip。臨床藥師通過審核醫(yī)囑發(fā)現用藥不當之處，顱腦手術患者的并發(fā)癥包括癲癇等中樞神經功能損傷導致的疾病，選用抗菌藥時除考慮藥物的有效濃度外，還必須考慮藥物是否引起中樞興奮，而亞胺培南-西司他丁、喹諾酮類等使中樞神經系統興奮性增加，易誘發(fā)癲癇[4]。藥師建議避免使用亞胺培南-西司他丁，改用頭孢曲松2 g，qd，ivdrip[8]。醫(yī)師同意藥師建議。

患者，男，20歲，臨床診斷：肌陣攣性癲癇。醫(yī)囑給予卡馬西平片0.1 g，po，tid，藥師通過審核醫(yī)囑，分析：卡馬西平對失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作無效，使用會加重肌陣攣[5]，因此建議首選丙戊酸鈉0.2 g，tid，po進行治療。醫(yī)師同意藥師建議。

2.2 是否存在重復給藥

在審核醫(yī)囑過程中，藥師發(fā)現重復給藥的現象比較普遍。醫(yī)師使用相似療效的藥品主要的目的在于加強藥品的協同相加作用。然而，臨床上有些藥物的聯合不但達不到作用加強的效果，反而增加不良反應發(fā)生的風險，給患者造成經濟負擔。

例如：患者，男，39歲，脛骨骨折固定術后，醫(yī)師予注射用血栓通、注射用七葉皂苷鈉活血化瘀治療。藥師曾與醫(yī)師溝通，兩種藥都含有七葉皂苷，使用其中一種就能達到很好的效果。但醫(yī)生仍然堅持使用，用藥第3天，患者輸注血栓通及七葉皂苷后約1小時，出現全身散在紅色皮疹，伴瘙癢，期間未使用任何藥品。經查兩種藥品用藥劑量為說明書規(guī)定的用法用量，藥師懷疑為藥品引起的遲發(fā)型過敏反應，再次建議暫?；钛鏊幍氖褂?。醫(yī)師停用兩種藥品，同時積極抗過敏治療，觀察24小時，皮疹逐漸消退。

2.3 注射劑溶媒的選擇

靜脈輸液治療是臨床救治患者治療疾病的重要手段，但是臨床醫(yī)師往往只注重藥物的治療方面，而對藥物及各種溶媒的理化性質了解甚少，在選擇溶媒的時候常存在著習慣性和盲目性。如果溶媒選擇不當，則會使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，出現變色、渾濁等現象，影響療效，嚴重的可能導致藥害性不良事件的發(fā)生[6]。中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關鍵環(huán)節(jié)，因其成分較復雜，在與大輸液配伍后，可能出現pH值、澄明度的變化或不溶性微粒超標等問題。

患者，女，45歲，臨床診斷：肝炎。醫(yī)囑使用0.9%氯化鈉注射液＋多烯磷脂酰膽堿注射液5 m L，藥師發(fā)現后，告知醫(yī)師多烯磷脂酰膽堿含有大量的不飽和脂肪酸基，遇強電解質溶液如氯化鈉會產生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進入血液，導致血管栓塞[7]。嚴禁用電解質溶液（0.9%氯化鈉注射液、林格液等）稀釋。配制靜脈輸液時，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋 （如5%和10%葡萄糖注射液）。醫(yī)師接受藥師建議。

溶媒的用量選擇也頗有講究，每種注射劑不僅要有適宜的溶媒品種，還須適宜的用量配制適宜濃度的藥液。但是臨床上經常發(fā)現溶媒量使用過多或過少的現象。溶媒的量過少，藥物濃度過高，易發(fā)生不良反應；溶媒的量過多，滴注時間過長，則無法快速達到和維持有效的血藥濃度，如：0.9%氯化鈉注射液500 m L＋青霉素480萬 U，ivdrip。由于β-內酰胺環(huán)穩(wěn)定性差，大量溶液及過長的滴定時間（大于1小時）都易增加藥物降解的機會，從而不能發(fā)揮藥物的作用，增加不良反應發(fā)生的風險。而利巴韋林注射液0.5 g、注射用克林霉素0.6 g使用0.9%氯化鈉注射液100 m L的溶媒則是偏少的。因此臨床藥師在溶媒的選擇上要把好關。避免療效不佳或輸液不良反應的發(fā)生。

2.4 藥物相互作用

由于專業(yè)和工作性質的局限性，醫(yī)師雖然熟知藥物的適應證和使用方法，但對藥物的藥理作用、藥動學和藥效學等知識疏于了解，從而易忽略臨床潛在的藥物相互作用。在工作中，臨床藥師應理清思路，靈活運用相關知識，從品種繁多的合并用藥中及時發(fā)現并處理潛在的藥物相互作用。

患者，男，50歲，2型糖尿病并發(fā)高血壓、心房纖顫，每日使用胰島素控制血糖，使用地高辛控制心率。由于對餐后血糖難以控制，醫(yī)師加用阿卡波糖50 mg，tid，po控制餐后血糖。藥師審核醫(yī)囑，提醒醫(yī)師阿卡波糖可通過抑制小腸壁細胞，抑制地高辛的吸收，同時阿卡波糖還能吸附地高辛，造成藥量減少，引發(fā)房顫[8]。因此建議服用地高辛者不用阿卡波糖或餐時先服阿卡波糖將地高辛推遲到晚上9點后服用。

2.5 超說明書用藥

超說明書用藥存在缺乏科學性、規(guī)范性管理，患者缺乏知情權和法律風險等問題。我院實行超說明書用藥管理，將超說明書使用分為4級處方[9]：A級：臨床長期應用得到廣泛認可且臨床應用證實未發(fā)生嚴重不良事件，有臨床指南、專家共識或循證醫(yī)學證據作為用藥支持。B級：有一定的理論依據及文獻支持。C級：沒有理論依據及文獻支持但治療需要。D級：不符合藥學常識，不利于患者治療，可能給患者帶來傷害。臨床藥師當下的關鍵是如何更好地引導與規(guī)范。有循證醫(yī)學證據或者有一定的理論依據及文獻支持，并且取得患者知情同意的情況下才能在臨床使用。讓超說明書用藥既能保障患者用藥安全，又能規(guī)避醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)風險。

例如：用于消化道潰瘍的西咪替丁用于治療痤瘡、瘙癢性皮膚病[10]；氨溴索注射液霧化吸入治療咳喘[11]；蒙脫石散涂口腔患處治療口腔炎[12]，都是我院常見的超說明書用藥，但有其循證學依據。使用時藥師應與患者做好溝通，告知正確的使用方式及注意事項。

3 參與臨床會診，關注抗菌藥物的合理應用

臨床藥師在參與臨床查房及會診時發(fā)現，抗菌藥用藥適應證把握不嚴；用藥療程過長；聯合用藥不適宜現象都使抗菌藥物的合理使用大打折扣，抗菌藥使用強度超過規(guī)定值。

患兒，男，8歲，因肺部感染入院治療，體溫：38.9℃，白細胞計數14×109/L，痰培養(yǎng)示革蘭陽性球菌為主，醫(yī)師給予苯唑西林5 g，ivdrip，qd，用藥第4天后患者體溫持續(xù)升高，在39～ 40℃之間波動，白細胞計數21×109/L，采集雙側手3套血培養(yǎng)。醫(yī)生改用亞胺培南-西司他?。ㄌ┠埽?.0 g，ivdrip，qd。第9天藥敏試驗示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（MRSA），藥敏試驗示萬古霉素敏感，可醫(yī)師繼續(xù)使用亞胺培南-西司他丁，患者體溫未退。藥師會診后提出：MRSA對所有的β-內酰胺類抗菌藥包括亞胺培南-西司他丁耐藥，因此繼續(xù)使用亞胺培南-西司他丁不合理[13]。同時苯唑西林和亞胺培南-西司他丁為時間依賴性抗菌藥，1天給藥1次顯然不合理。藥師建議使用萬古霉素0.25 g，q6h，ivdrip，輸注時間大于1小時。醫(yī)師采納建議，調整用藥方案后，患兒情況好轉并趨于穩(wěn)定。

臨床藥師結合實際病例，查閱了大量的指南和文獻，為規(guī)范醫(yī)師抗菌藥的使用提供合理用藥的建議和方法 。臨床藥師通過參與會診，使患者用藥的針對性得以加強，抗菌藥的合理使用明顯提高，抗菌藥的使用強度得到良好的控制。

4 用藥監(jiān)護，預防藥品不良反應

4.1 日常用藥監(jiān)護

臨床藥師進行用藥監(jiān)護，是藥師參與患者具體的治療過程，保證患者用藥的安全性及有效性，避免用藥過程中不良反應的發(fā)生，預防因不合理用藥導致的藥源性疾病，降低醫(yī)藥費用的重要方式。

患者，男，45歲。因糖尿病足并感染住院，入院后血糖控制在6mmol/L以下。入院時查腎功能：尿素氮（BUN）2.46 mmol/L，血肌酐（Cr）56μmol/L。醫(yī)師給予阿米卡星 0.4 g，ivdrip，qd，連續(xù)用藥 8天后，患者尿量輕度減少。由于感染未能控制，繼續(xù)用藥4天。藥師在查房時發(fā)現此現象后，認為糖尿病患者多伴有微小血管病變，往往引起腎小球基底膜的透明變性，晚期能導致糖尿病腎病。而阿米卡星81%～ 98%以原形由腎排泄，會加重患者的并發(fā)癥，因此，建議醫(yī)師停用阿米卡星，并復查腎功能。醫(yī)師復查腎功能：BUN 6.5 mmol/L，Cr 119μmol/L。醫(yī)師采納藥師建議停用阿米卡星，改用哌拉西林-他唑巴坦 3.375 g，ivdrip，q8h抗感染治療，1周后復查腎功能恢復正常，足部感染得到控制。

4.2 特殊群體的用藥監(jiān)護

老年人、兒童、孕婦及哺乳期婦女是不合理用藥高發(fā)人群，如新生兒和小兒用藥劑量可通過體質量計算，避免應用氯霉素、氨基苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類等藥物；老年人雖然肝腎功能生化指標正常，但器官功能已經衰退，應避免使用有肝腎毒性的藥物，同時應調整給藥劑量；妊娠期或哺乳期婦女用藥，應充分考慮藥物對胎兒或嬰兒的影響[14]。

如：患者，女性，30歲，妊娠伴膽囊炎。醫(yī)師給予注射用頭孢他啶2 g，ivdrip，q12h抗感染3 d，患者血常規(guī)檢查白細胞計數升高，腹痛明顯，考慮感染控制不佳，醫(yī)師擬選用亞胺培南-西司他丁抗感染。臨床藥師分析及建議：該患者為孕婦，根據美國食品藥品監(jiān)督管理局妊娠安全性分級[15]，亞胺培南-西司他丁的妊娠等級為C級，而美羅培南妊娠等級為B級，考慮到用藥安全性，建議醫(yī)師選用美羅培南注射劑抗感染治療。醫(yī)師采納。用藥后患者感染得到明顯控制，最后病情好轉出院。

另一患者，男，67歲，因支氣管哮喘入院治療。醫(yī)師予0.9%氯化鈉注射液3 m L＋沙丁胺醇5mg＋布地奈德1mg，霧化吸入，bid；潑尼松5mg，po，tid。藥師在臨床查房時發(fā)現患者肝功能檢查：球蛋白（GLT）82 U/L，高于正常值，潑尼松為前體藥，需要在肝臟轉化為潑尼松龍才能發(fā)揮作用，因此藥師建議將潑尼松換成潑尼松龍，以減少肝臟負擔[16]。同時吸入激素還能引起咽喉痛、口咽部念珠菌感染、發(fā)音困難（聲音嘶啞）等，臨床藥師告知患者在吸入布地奈德后應注意漱口，防止口腔真菌感染及咽部刺激[17]。

5 主動提供用藥咨詢

臨床藥師主要以患者為中心，以滿足患者藥物治療的需要為基本目的，對患者提供用藥教育，咨詢指導等服務。詳細向患者說明所用藥物的目的、注意事項、方案調整的原因及藥品正確的用法用量，提高患者對疾病及用藥的認識，使其更積極地配合臨床治療[18]。告知患者用藥后可能出現的身體變化，如糞便及尿液顏色變化，減輕患者發(fā)現異常后的心理負擔。如果患者合并使用的藥品存在相互作用，應指導患者正確的用藥時機。如：緩控釋制劑由于其特殊結構，決定其用藥的特殊性。需告訴患者每日只需服用1次，服用控釋片劑時需用水吞服，嚴禁嚼碎或擊碎分次使用，以免導致藥物治療作用降低或無效[19]。

6 小結

我院臨床藥師通過不斷地探索、改進藥學服務模式，提高了我院合理用藥水平。然而臨床藥師所掌握知識還不夠全面，不能很好地與臨床醫(yī)師以及患者進行交流，未能使患者從被動接受臨床藥學服務轉變到主動尋求臨床藥學服務。目前，臨床藥師進入臨床首先要抱著學習的態(tài)度，注重溝通的方式技巧，真正做好醫(yī)生及患者的用藥參謀，提高合理用藥、安全用藥的水平[20]。

[1] 覃燕玲.臨床藥師在呼吸內科的藥學服務實踐[J].中國藥房，2011，22（26）：2493-2495.

[2] 熊世娟.我院臨床藥師工作模式的探索與實踐[J].中國藥房，2014，25（34）：3262-3264.

[3] 費平霞，黨宏文，文友民.藥師在臨床藥物治療中的作用與地位[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2010，30（15）：1322.

[4] 馬莉莉，張健.碳青霉烯類抗生素的神經毒性[J].藥物不良反應雜志，2010，2（03）：178-182.

[5] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦電圖與癲癇學組.抗癲癇藥物應用專家共識[J].中華神經科雜志，2011，44（1）：56-65.

[6] 潘京京，王娟，王惠川.臨床藥師干預前后中藥注射劑溶媒選擇的合理性分析[J].西北藥學雜志，2014，（4）：425-427.

[7] 章欣，夏哲林，蔣瓊涵.注射用多烯磷脂酰膽堿在4種輸液中的穩(wěn)定性考察[J].2013，25（5）：18-20.

[8] 安國華，耿曉芳，季閩春.降糖藥與其他藥物間的相互作用[J].中國臨床藥理學雜志，2003，19（1）：67-70.

[9] 張波，趙彬，張鈺宣.我院“藥品說明書之外的用法”現狀調查和探討[J].實用藥物與臨床，2014，17（5）：655-659.

[10] 吳一真.西咪替丁的臨床新作用[J].海峽藥學，2013，25（11）：137-138.

[11] 王飛.氨溴索霧化吸入和針劑給藥治療小兒肺炎的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2013，（20）：3139-3140.

[12] 零紹華，梁燕.蒙脫石散治療小兒口腔炎50例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（2B）：37-38.

[13] 曹敏.78株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐藥分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，（24）：3388-3389.

[14] 郭淑敏.規(guī)范特殊人群用藥安全性標準[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28（8）：657-659.

[15] 王淑芳，石志蓉.妊娠期抗菌藥物應用文獻分析[J].華西醫(yī)學，2013，（3）：380-382.

[16] 趙籥陶，黃慈波.糖皮質激素的合理使用[J].臨床藥物治療雜志，2010，8（1）：23-28.

[17] 高曉玲，王妙珍.使用糖皮質激素吸入劑病人應用碳酸氫鈉口腔護理的效果觀察[J].全科護理，2010，（14）：1234-1235.

[18] 孟曉暉，胡建新，王健.我院臨床藥師制模式的構建與實踐[J].中國藥房，2014，25（37）：3463-3466.

[19] 程建娥.淺談口服緩控釋制劑的臨床應用及注意事項 [J].臨床藥物治療雜志，2009，（1）：53-57.

[20] 王曉梅，金烈洲.臨床藥師在ICU開展藥學服務的典型實例回顧[J].中國臨床藥學雜志，2014，23（7）：55-57.

Discussion on Pharmaceutical Care M ode in Our Hospital and Case Analysis

Li Shijia（The People’s Hospital of Daxin County of Chongzuo City,Guangxi Chongzuo 532200,China）

Through case analysis,the experience of pharmaceutical care by clinical pharmacist in our hospital was introduced.Clinical pharmacist can improve the level of rational drug use and patient compliance by improving the communication w ith physician,involving medical order audit,optim izing medication regimen,participating in clinical medication consultation.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Medication Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.012

2015-02-21）

李世佳，男，主管藥師。主要從事臨床藥學工作。通訊作者E-mail：1123708350@qq.com