劉美景 杜曉琴

河南濮陽市油田總醫(yī)院 濮陽 457001

我院神經(jīng)外科自2008－01—2013－12開展了37例顯微鏡下經(jīng)鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組37例患者中，男17例，女20例，年齡24～59歲，病程6個(gè)月～5a，手術(shù)時(shí)間50～90min，手術(shù)效果滿意。術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查，確診為蝶鞍內(nèi)占位病變，術(shù)后病理診斷為垂體腺瘤。

1.2手術(shù)方法經(jīng)口腔氣管插管全身麻醉后擺好體位，患者面部及鼻腔消毒后鋪巾，雙側(cè)鼻腔用0.05%腎上腺素鹽水棉片濕敷鼻黏膜，擺好顯微鏡、電刀、磨鉆，連接吸引器。用鼻腔擴(kuò)張器撐開術(shù)側(cè)鼻腔，切開鼻中隔軟骨與骨性鼻中隔交界處鼻黏膜，折斷鼻中隔軟骨，剝離骨性鼻中隔兩側(cè)黏膜至蝶竇前壁，咬除骨性鼻中隔，擴(kuò)張器向上撐開中鼻甲和鼻中隔，暴露蝶竇開口，將蝶竇開口黏膜剝離，充分顯露骨性蝶竇開口及前壁，打開骨性蝶竇前壁，去除蝶竇內(nèi)分隔，充分暴露鞍底，鑿開鞍底骨質(zhì)，形成鞍底骨窗，顯露鞍底硬腦膜，穿刺蝶鞍，切開鞍底硬腦膜，取出腫瘤，創(chuàng)面止血，修復(fù)鞍底，填塞鼻腔［1］。

2 結(jié)果

本組手術(shù)患者無死亡，37例經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)均順利，護(hù)理配合滿意，病人術(shù)后恢復(fù)快。

3 護(hù)理

3.1病人準(zhǔn)備術(shù)前1d訪視病人，向病人介紹手術(shù)室環(huán)境，讓病人術(shù)前去除飾物、手表、義齒，認(rèn)真清潔鼻腔。告知病人進(jìn)入手術(shù)室需靜脈輸液、心電監(jiān)護(hù)、所用手術(shù)體位。簡單介紹與疾病相關(guān)的知識(shí)及手術(shù)入路，讓病人明白經(jīng)蝶垂體瘤切除切口隱蔽、損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，但手術(shù)后鼻腔需要填塞紗條壓迫止血會(huì)引起鼻腔通氣不暢，需要用嘴呼吸，應(yīng)給予配合，讓病人做好心理準(zhǔn)備，解除患者和家屬對(duì)堵塞鼻腔的疑慮。

3.2物品準(zhǔn)備

3.2.1 器械：消毒縫合用基礎(chǔ)器械一套、經(jīng)鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除專用滅菌器械包一套，包內(nèi)的主要器械：鼻腔擴(kuò)張器、剝離子、吸引頭、腔狀鑷、雙極電凝、小椎板咬骨鉗、蝶竇咬骨鉗、剪刀、取瘤鉗、垂體刮匙、垂體鉤刀等應(yīng)功能良好，滿足鼻腔狹小范圍操作要求。

3.2.2 儀器：手術(shù)顯微鏡及相連的監(jiān)視器一套，術(shù)前要進(jìn)行調(diào)試，要求視野清洗，功能完好。加長專用磨鉆一套、雙極電凝器一套、吸引器一套。

3.2.3 一次性物品：棉片、石蠟油棉球、小紗布、縫針、絲線、3－0可吸收線、骨蠟、明膠海綿、碘仿紗條或膨脹海綿、止血紗布、5mL注射器、細(xì)長針頭、吸引器連接管。

3.2.4 藥品：平衡液、生理鹽水、腎上腺素、慶大霉素或雙氧水、止血用生物膠。

3.2.5 敷料：大腹包一套及手術(shù)衣4～6件。

3.3術(shù)中配合

3.3.1 核對(duì)病人：核對(duì)病人腕帶及病歷信息，查看術(shù)前準(zhǔn)備，了解術(shù)前1d病人體溫飲食及睡眠情況，為病人保暖，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師做好各種穿刺及麻醉。

3.3.2 擺好體位：病人取平臥位，頭后仰，肩下墊一軟枕，病人頭下墊頭圈，檢查身體各個(gè)部位，防止受壓，病人面部貼好護(hù)眼膜。

3.3.3 協(xié)助消毒：洗手護(hù)士提前20min涮手，熟悉各種器械的名稱、用途，并整理器械臺(tái)。協(xié)助醫(yī)生用0.25%的碘伏棉球消毒病人的面部及雙側(cè)鼻孔，消毒鼻孔時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷鼻腔黏膜?？谇粌?nèi)填塞無菌小紗布。按0.05%的比例配置腎上腺素鹽水溶液，浸濕棉片，用槍狀無齒鑷夾持棉片濕敷雙側(cè)鼻腔，目的是為了收縮黏膜血管，減少出血，保持視野清晰。

3.3.4 連接儀器：連接吸引器、雙極電凝、磨鉆、顯微鏡套上無菌保護(hù)套，把顯微鏡推至手術(shù)床邊調(diào)好焦距待用，正確連接監(jiān)視器，以供洗手護(hù)士和助手觀看。術(shù)者與器械護(hù)士并排站在病人的右手側(cè)，術(shù)者與病人面對(duì)面，病人的面部轉(zhuǎn)向術(shù)者約30°。

3.3.5 傳遞器械：用剝離型鼻腔擴(kuò)張器（前端包繞型）撐開鼻腔，把顯微鏡目鏡拉到術(shù)者面前，遞7號(hào)刀柄上11號(hào)刀片于手術(shù)者，弧形切開鼻中隔軟骨與骨性鼻中隔交界處鼻黏膜1cm，折斷鼻中隔軟骨，用鼻中隔剝離子鈍性擴(kuò)大切口，并進(jìn)一步剝離骨性鼻中隔兩側(cè)黏膜至蝶竇前壁，遞小椎板咬骨鉗咬除骨性鼻中隔，鼻腔擴(kuò)張器向上撐開中鼻甲和鼻中隔，若找不到蝶竇開口時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)遞上雙極電凝燒灼部分黏膜，顯露蝶竇開口，仍未見開口者，再遞剝離子鈍性分離探查，找到蝶竇開口。備好蝶竇咬骨鉗或磨鉆，穿破蝶竇，并盡量擴(kuò)大，此時(shí)應(yīng)更換撐開型鼻腔擴(kuò)張器（前端分開型）以便給術(shù)者提供更大的術(shù)野。去除分隔，盡量剝離蝶竇內(nèi)黏膜，常規(guī)留取黏膜送病理，以明確有無腫瘤侵襲。確定蝶鞍后，遞磨鉆磨薄鞍底骨質(zhì)，再用槍狀咬骨鉗盡量擴(kuò)大，器械護(hù)士應(yīng)收集好骨片，浸泡在雙氧水中，待腫瘤取出后骨片填回鞍底。準(zhǔn)備打開鞍底硬膜時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好垂體鉤刀、各種角度垂體刮匙、取瘤鉗，更換垂體吸引頭，及時(shí)擦拭雙極電凝。穿刺蝶鞍時(shí)，應(yīng)觀察抽吸情況，以排除動(dòng)脈瘤和空泡蝶鞍［1］。

3.3.6 標(biāo)本留?。寒?dāng)瘤體暴露后，在基底膜中央用顯微剪刀將基底膜連同腫瘤一并切取，單獨(dú)送病理檢查以明確腫瘤是否為侵襲性生長，根據(jù)腫瘤的大小選用不同的垂體刮匙、取瘤鉗等刮除腫瘤組織，對(duì)于質(zhì)韌硬腫瘤，須配合腫瘤鉗分離腫瘤分塊切除，此時(shí)應(yīng)提醒手術(shù)醫(yī)生及時(shí)留取標(biāo)本。洗手護(hù)士應(yīng)將取出的標(biāo)本及時(shí)交給巡回護(hù)士妥善保管，做好標(biāo)記及時(shí)送檢，以防遺失。瘤體取出后瘤床用慶大霉素鹽水沖洗，明膠海綿或止血紗布填塞止血，骨片修復(fù)鞍底，耳腦膠封閉。清點(diǎn)用物后取出鼻腔擴(kuò)張器。

3.3.7 縫合鼻黏膜：3－0可吸收線縫合鼻中隔黏膜，用膨脹海綿或碘仿紗條對(duì)鼻腔加壓填塞。用雙氧水清洗面部血跡，取出口腔內(nèi)小紗布。

4 體會(huì)

4.1儀器的布局很重要由于手術(shù)間儀器設(shè)備較多，合理的布局既方便醫(yī)生操作又使手術(shù)間整潔。同時(shí)限制參觀人數(shù)，減少人員走動(dòng)，確保儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

4.2保護(hù)好器械手術(shù)使用的器械通常比較特殊，精密纖細(xì)，并具有一定長度，器械護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)的操作步驟，掌握各種器械的名稱及使用方法，以便在手術(shù)過程中及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行傳遞，尤其是器械的前端不能磕、碰、戳。傳遞器械時(shí)，要將器械的柄端放在醫(yī)生的虎口，無需再次調(diào)整握拿器械的方式，使醫(yī)生雙眼不離開顯微鏡并幫助醫(yī)生將操作端放入操作孔。

4.3嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染由于手術(shù)是經(jīng)鼻腔到顱底，整個(gè)手術(shù)過程無菌操作尤為重要。術(shù)前要嚴(yán)格檢查鼻部清潔準(zhǔn)備工作及有無鼻部疾患等，患者進(jìn)入手術(shù)室建立靜脈通道后，應(yīng)遵醫(yī)囑輸入抗生素。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，顱內(nèi)與鼻腔器械盡量分開，如手術(shù)開始時(shí)擦拭鼻腔的槍狀鑷、吸引頭、鼻腔擴(kuò)張器應(yīng)視為污染，放在固定的彎盤內(nèi)與清潔器械分開，打開鞍底硬膜前及時(shí)撤下接觸過鼻腔的器械。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用抗生素鹽水沖洗瘤床，防止傷口及顱內(nèi)感染。

4.4嚴(yán)密觀察病情當(dāng)大型垂體瘤在鞍內(nèi)部切除后，仍未見鞍隔下陷，提示鞍上仍有腫瘤，這時(shí)巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師給患者增加胸內(nèi)壓或壓迫勁內(nèi)靜脈，使顱內(nèi)壓增加，促使腫瘤降入鞍內(nèi)，充分切除腫瘤后，可達(dá)到視神經(jīng)、視交叉充分的減壓［2］。手術(shù)過程中配合麻醉師嚴(yán)密觀察患者的生命體征，保證輸血輸液通暢。術(shù)前留置導(dǎo)尿，手術(shù)中嚴(yán)格觀察尿量、顏色變化，有無尿崩癥發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)尿量突然增加，顏色變淡及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。

4.5認(rèn)真清點(diǎn)用物術(shù)前提醒醫(yī)生，手術(shù)開始前病人口腔內(nèi)應(yīng)填塞小紗布，以免鼻腔內(nèi)血液或分泌污流入口腔在拔除氣管插管時(shí)引起誤吸。術(shù)中注意棉片的清點(diǎn)。術(shù)后認(rèn)真記錄鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗布條，抽出時(shí)認(rèn)真核對(duì)，避免遺留體腔。

［1］賀吉群，繆羽翔，謝伏娟，等 .圖解內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012：261－262.

［2］俞春丹，袁堅(jiān)列 .顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除的手術(shù)配合［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（1）：1A.