周坦峰 吳 偉

1）湖北鄂州市鄂鋼醫(yī)院MRI室 鄂州 436000 2）湖北鄂州市中心醫(yī)院放射科 鄂州 436000

外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是因外傷造成的，臨床以頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈交通所造成的一組臨床綜合征［1］。在一些外傷導(dǎo)致的CCF 患者中，由于臨床較不典型，僅有眼部體征，往往被誤診為眼科疾病從而喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。筆者對(duì)7例確診為外傷性CCF患者進(jìn)行16排螺旋CT 檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇我院2005-01—2014-01經(jīng)臨床及DSA確診為外傷性CCF患者7例，男6例，女1例；年齡19～62歲，平均（43．0±9．5）歲?；颊呷朐呵熬忻鞔_外傷史，癥狀出現(xiàn)時(shí)間至入院1d～6個(gè)月，平均（25．4±43．3）d。突眼及球結(jié)膜充血7例，左眼球突出3例，右眼球突出4例；眼球活動(dòng)受限以及眼外肌增粗4例，上眼瞼下垂3例，視力減退2例，與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的吹風(fēng)樣血管雜音1例，頭暈頭痛3例，復(fù)視3例。

1．2 檢查方法 所有患者均首先采用16排螺旋CT 機(jī)（GE Optima CT520Pro 16排）進(jìn)行顱腦的常規(guī)平掃，然后右肘正中靜脈建立通道，經(jīng)高壓注射器團(tuán)注80～100mL 非離子型對(duì)比劑300mgI／100mL 碘海醇，注射速度為3．0mL／s。注射藥物20s及40s后分別掃描動(dòng)脈期及靜脈期圖像。相關(guān)設(shè)置參數(shù)如下：掃描層厚0．5mm，重建層厚1．0mm，重建間隔0．5mm，螺距1．4，掃描條件：120kV，250ms。

1．3 圖像重建 CT 血管成像（CTA）檢查后的圖像后處理技術(shù)包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）等。

2 結(jié)果

2．1 CT 平掃、增強(qiáng)以及CTA 表現(xiàn)分析 直接征象：7例外傷性CCF患者經(jīng)CT 掃描均發(fā)現(xiàn)患者的海綿竇出現(xiàn)目前的擴(kuò)張?jiān)鰧?，?qiáng)化明顯，CT 圖像能夠清晰顯示有結(jié)節(jié)狀或棉花團(tuán)狀，患側(cè)眼上靜脈出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，且與頸內(nèi)動(dòng)脈呈同步強(qiáng)化。此外，患側(cè)擴(kuò)張的眼上靜脈顯示與增寬的海綿竇相通；2例CT 圖像能夠較為清楚地顯示患側(cè)大腦中靜脈與海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈呈同步強(qiáng)化。間接征象：5例CT 圖像顯示存在不同程度的眼球突出；2例CT 圖像顯示眶內(nèi)球后軟組織存在密度影；3例CT 圖像顯示眼外肌發(fā)生增粗；4例CT 圖像顯示顱底骨折；3例CT 圖像顯示腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫；1例CT 圖像顯示腦組織腫脹；3例CT 圖像顯示腦萎縮。

2．2 DSA 表現(xiàn)分析 外傷性CCF的主要DSA 圖像表現(xiàn)為患側(cè)的海綿竇發(fā)生擴(kuò)張及早顯，眼上靜脈與海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)出現(xiàn)顯影。

3 討論

3．1 CCF的解剖、血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)及與臨床癥狀間的聯(lián)系

海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)的硬腦膜以及骨膜層之間，其由多個(gè)分隔的靜脈腔構(gòu)成［2］。海綿竇能夠接受眼上以及眼下靜脈的血液，腦表面的大腦下靜脈、大腦中淺靜脈、腦膜中靜脈能夠經(jīng)蝶頂竇引流進(jìn)入海綿竇，并在其后部通過(guò)巖上竇以及巖下竇直接或間接引流至頸內(nèi)靜脈內(nèi)［3］。研究顯示，海綿竇能夠向翼靜脈叢以及基底靜脈叢發(fā)出吻合支，因此雙側(cè)的海綿竇能夠彼此交通［4］。在海綿竇的內(nèi)部及側(cè)壁，機(jī)體的動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)以及三叉神經(jīng)眼支均在其中通過(guò)；此外，頸內(nèi)動(dòng)脈也穿行在其中，這也是機(jī)體內(nèi)唯一一條動(dòng)脈通過(guò)靜脈的結(jié)構(gòu)。海綿竇上述所說(shuō)的解剖結(jié)構(gòu)則是臨床上發(fā)生CCF的解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)外傷等原因?qū)е禄颊叩念i內(nèi)動(dòng)脈壁出現(xiàn)破裂后，機(jī)體的動(dòng)脈血就可以進(jìn)入海綿竇，導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈以及海綿竇之間出現(xiàn)交通，最終導(dǎo)致CCF 的發(fā)生。目前研究顯示，外傷導(dǎo)致的CCF 占絕大多數(shù)，約3／4［5］。研究發(fā)現(xiàn)，CCF的引流屬于多方面的，向前能夠進(jìn)入眼靜脈系統(tǒng)，向后能夠進(jìn)入巖上竇、巖下竇或基底靜脈叢，向外側(cè)能夠進(jìn)入蝶頂竇，向?qū)?cè)能夠進(jìn)入海綿竇，向下經(jīng)圓孔及卵圓孔靜脈能夠進(jìn)入翼叢［6］。CCF原發(fā)部位雖在顱內(nèi)，但由于其較為特殊的引流關(guān)系，導(dǎo)致患者的臨床癥狀及體征均表現(xiàn)在眼部。

3．2 外傷性CCF的CT 圖像表現(xiàn) 本研究對(duì)7 例外傷性CCF患者進(jìn)行CT 掃描，結(jié)果顯示外傷性CCF患者能夠出現(xiàn)患側(cè)的海綿竇擴(kuò)大，眼上靜脈出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張，并呈現(xiàn)軟組織的密度影。此外，患者的眼球突出，眼外肌增粗，CT 圖像還能夠判斷患者有無(wú)顱底骨折、眶壁骨折及顱內(nèi)有無(wú)腦挫裂傷、腦出血等，能夠全面掌握患者的病情及病變范圍。在CT增強(qiáng)及CTA 檢查下，我們能夠見(jiàn)到患者患側(cè)的海綿竇出現(xiàn)明顯的迂曲擴(kuò)張并呈現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)以及團(tuán)塊狀，眼上靜脈全程出現(xiàn)擴(kuò)張并能夠與海綿竇直接相通，邊緣清楚，而頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇及擴(kuò)張的眼上靜脈出現(xiàn)明顯的同步強(qiáng)化。我們通過(guò)多種圖像后處理技術(shù)，發(fā)現(xiàn)VR 技術(shù)能夠較為清晰顯示血管及骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系。因此，患側(cè)海綿竇擴(kuò)大以及引流靜脈擴(kuò)張能夠作為CT 診斷外傷性CCF的直接征象，而眼外肌肥厚、突眼、腦組織腫脹、出血以及腦萎縮則是引流靜脈壓力增高等造成的繼發(fā)性變化，能夠作為CT 診斷外傷性CCF的間接征象，并具有特征性。

3．3 CT 對(duì)外傷性CCF的臨床診斷價(jià)值及意義 DSA 一直是臨床上診斷外傷性CCF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA 檢查存在有創(chuàng)性，有一定危險(xiǎn)。此外，DSA 不能準(zhǔn)確反映出患者的血管外情況，如骨折、腦出血等。而16排螺旋CT 具有掃描快、圖像顯示清晰、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用。此外，圖像后處理技術(shù)能夠較好顯示患者的血管情況，能夠明確外傷性CCF患者的顱底骨折等情況。MIP 能夠顯示患側(cè)擴(kuò)大的海綿竇及引流血情況，VR 能夠顯示血管解剖與周?chē)M織的空間關(guān)系。但16排螺旋CT 確診外傷性CCF 亦存在不足，較突出的問(wèn)題是不能清晰顯示患者較小的供血?jiǎng)用}、竇口位置及血流特征，仍需要進(jìn)行DSA 檢查。

綜上所述，16排螺旋CT 以及CTA 檢查對(duì)外傷性CCF的診斷具有其他影像學(xué)技術(shù)無(wú)法替代的重要價(jià)值，能夠作為臨床診斷外傷性CCF的首選。

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