經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療顱底腫瘤的回顧性分析

邢云飛

河南省安陽市腫瘤醫(yī)院(河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院)神經(jīng)外科安陽455000

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡；經(jīng)鼻入路；顱底腫瘤；綜述

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路(endoscopic endonasal approach，EEA)顱底腫瘤切除一直是近幾年來神經(jīng)外科和耳鼻喉-頭頸外科共同研究的熱點(diǎn)。其利用自然的鼻腔解剖腔隙通過黏膜及下方鼻竇或骨質(zhì)到達(dá)顱底各區(qū)域，提供了一條隱蔽而直接的治療通道，最終達(dá)到體表皮膚無切口的外科途徑治療疾病的理想效果。總結(jié)近20 a國內(nèi)外內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療顱底腫瘤的相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合筆者的體會,從手術(shù)入路解剖、內(nèi)鏡操作技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防和處理行回顧分析。

1手術(shù)入路解剖

EEA在鼻腔能顯露的骨性標(biāo)記前界為額竇，后界鞍結(jié)節(jié)，下界為斜坡，外側(cè)界為眶內(nèi)側(cè)壁和視神經(jīng)管及下方上頜竇[1]。因此，可以認(rèn)為在去除鼻旁竇及其近端骨質(zhì)后整個骨性空腔范圍應(yīng)該是位于中線的前顱底面與斜坡面，和位于外側(cè)面的眶內(nèi)側(cè)壁和上頜竇外側(cè)壁共同組成的骨性空腔，而四個面的交匯區(qū)域既是鞍結(jié)節(jié)和鞍底[2]。因鞍結(jié)節(jié)后方垂體及周邊結(jié)構(gòu)多為斜坡向上的延續(xù)區(qū)域，將其歸屬于斜坡面，位于此骨性空腔內(nèi)的操作與治療相對安全，將分析如下。

1.1前顱底入路蝶篩隱窩前篩竇上從雞冠前緣到鞍結(jié)節(jié)，兩側(cè)到達(dá)眶內(nèi)側(cè)及視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)，是常規(guī)前顱底顯露的區(qū)域。對應(yīng)顱內(nèi)可見嗅球，嗅神經(jīng)，半球縱裂，額葉底面，大腦前動脈及視交叉。手術(shù)切除多以腦膜瘤為主[1]。

1.2外側(cè)入路眶內(nèi)側(cè)壁到上頜竇外側(cè)壁以及視神經(jīng)管外側(cè)壁其外側(cè)方的區(qū)域，對應(yīng)上方的視神經(jīng)和眶內(nèi)容物，下方后外側(cè)為翼腭窩，窩內(nèi)容物有頜內(nèi)動脈，上頜神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)。眶內(nèi)球后腫瘤常見為海綿狀血管瘤等，上頜竇內(nèi)及翼腭窩內(nèi)多以內(nèi)翻乳頭狀瘤及上頜竇癌等惡性腫瘤常見[3]。

1.3斜坡入路有經(jīng)蝶手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對通過中鼻甲到鞍底的解剖通路多較為了解。由鞍結(jié)節(jié)至下方枕骨大孔，正常解剖兩側(cè)可以到達(dá)海面竇及頸內(nèi)動脈，向下可及頸靜脈孔區(qū)。根據(jù)腫瘤部位可分為鞍內(nèi)入路(上斜坡入路)和斜坡入路，常見垂體腺瘤，顱咽管瘤，腦膜瘤等硬膜下腫瘤和脊索瘤等硬膜外腫瘤[4]。

1.4擴(kuò)大入路腫瘤因侵潤擠壓至骨性空腔邊緣，可以導(dǎo)致EEA中操作空間的擴(kuò)大和延伸，多以通過斜坡入路的擴(kuò)大而到達(dá)巖骨內(nèi)側(cè)，后顱窩，海面竇外側(cè)和三腦室等區(qū)域，常見巨大腫瘤生長壓迫導(dǎo)致[5]。

1.5眶內(nèi)入路在EEA中，前顱底面手術(shù)標(biāo)志為篩竇氣房，篩前動脈，篩后動脈和視神經(jīng)隆起[6]。第三基板是分隔前后篩竇的骨性結(jié)構(gòu)，同時也是經(jīng)鼻眶內(nèi)球后腫瘤切除的重要標(biāo)志[7]。Karaki對神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻篩竇入路切除眶內(nèi)腫瘤的研究時認(rèn)為第三基板位于球后4 mm，因此第三基板的后方是經(jīng)鼻篩竇入路進(jìn)入眶內(nèi)的安全區(qū)域，是確定球后間隙的關(guān)鍵性標(biāo)志[8]。

2內(nèi)鏡操作技術(shù)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底操作技術(shù)是在鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的治療方法。熟練的內(nèi)鏡技術(shù)和清晰的鏡下術(shù)野是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。雙鼻孔、三或四手操作技術(shù)常用來處理手術(shù)當(dāng)中的復(fù)雜情況。一般情況術(shù)者立于患者右側(cè)，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)鼻孔提供持續(xù)吸引、牽拉或者分離，助手立于左側(cè)，經(jīng)右側(cè)鼻孔持鏡，必要時輔助分離[9]。

2.1操作空間的建立選擇合適的黏膜入路是建立操作空間的前提。盡力對黏膜的損傷降到最低和對篩前、后動脈，蝶腭動脈的保護(hù)，是術(shù)中修補(bǔ)和避免術(shù)后并發(fā)癥的重要保障[1][7]。去除黏膜下骨質(zhì)顯露相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，從而建立足夠操作空間。內(nèi)鏡潛水技術(shù)的提出為術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)視野提供一種可以嘗試的方法[10]。

2.2術(shù)中止血的方法常以1：1 000腎上腺素棉片貼敷收縮鼻腔黏膜血管，配合適當(dāng)電灼鼻腔黏膜可以有效降低黏膜出血。黏膜下操作時采用封堵，電灼，壓迫等止血方式。腫瘤在切除過程中有時會出現(xiàn)止血困難，這種情況需根據(jù)情況制定適合的進(jìn)一步治療方案，避免出現(xiàn)嚴(yán)重出血或神經(jīng)損傷。當(dāng)處理海綿竇和海綿間竇出血時多采用壓迫止血，過多壓迫會影響繼續(xù)手術(shù)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和準(zhǔn)確操作將直接導(dǎo)致手術(shù)效果。對于鏡下頸內(nèi)動脈出血對外科醫(yī)生可能將是災(zāi)難性的，在其他止血方式無效的情況下壓迫止血是唯一的辦法，過多的壓迫可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)[11]。

2.3術(shù)后修補(bǔ)和重建顱底硬膜、骨質(zhì)、黏膜缺損后的重建和修補(bǔ)技術(shù)，一直都是制約EEA開展和推廣的原因之一。近年來，國內(nèi)外修補(bǔ)重建理論和病例報道也較為集中，為顱底內(nèi)鏡治療提供了更為廣闊的空間。其中經(jīng)典修補(bǔ)方式為最接近解剖修復(fù)的“三明治”式修補(bǔ)方法[12]。配合以生物膠封閉顱底缺損的方法還有待進(jìn)一步推廣[13]。用明膠海綿及硬腦膜替代物(脂肪，肌肉，筋膜)等進(jìn)行硬膜修補(bǔ)，然后以自體骨質(zhì)行顱底重建，但有造成過度填塞壓迫重要結(jié)構(gòu)(如視交叉等)并發(fā)癥的風(fēng)險[14]。骨水泥、鈦網(wǎng)和多孔聚乙烯等人工材料也被應(yīng)用于顱底重建，但價格昂貴，同人體相容性及長期療效值得考慮[15]。骨性鼻中隔和篩板是重建顱底骨質(zhì)的最方便和常用的自體來源。Leng 提出“浴缸塞”法封閉修補(bǔ)顱底缺損在臨床提供簡單可行的方法[16]。Hadad等所提出的帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)技術(shù)可用于前顱底、中顱窩、斜坡、鞍旁顱底重建時黏膜層[17]。

2.4術(shù)中輔助技術(shù)術(shù)中導(dǎo)航，彩超及電生理檢測為EEA術(shù)中判斷手術(shù)操作邊界，避免損傷相關(guān)重要血管神經(jīng)有積極的作用。

3并發(fā)癥的預(yù)防和處理

3.1術(shù)后感染EEA手術(shù)黏膜切口多數(shù)位于鼻咽，文獻(xiàn)報導(dǎo)出現(xiàn)術(shù)后感染的概率相對較低[18]。筆者認(rèn)為鼻咽黏膜相對口咽黏膜切口術(shù)后因吞咽動作或咳痰等出現(xiàn)污染的幾率明顯降低，所以對于斜坡部位的黏膜應(yīng)避免過低的切口。而在需要過低切口或經(jīng)口操作時，術(shù)后延遲拔除麻醉導(dǎo)管，避免經(jīng)口進(jìn)食，必要時行氣管切開，鼻飼流食可以對術(shù)后感染起到預(yù)防作用，同時可以避免因黏膜水腫導(dǎo)致的窒息。

3.2腦脊液外漏多方面預(yù)防腦脊液鼻漏是手術(shù)成敗的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后床頭抬高30°，臥床7 d；保持大便通暢，避免咳嗽、憋氣；7～10 d在內(nèi)鏡下撤出碘仿紗條，觀察有無腦脊液漏；口服乙酰唑胺1～3周，氯雷他啶1周；3個月后再次行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察漏口處組織愈合情況[19]。選擇性地行腰池置管引流，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)漏口愈合[15]。對于硬膜修補(bǔ)后的難治性腦脊液外漏或缺損，當(dāng)鼻中隔瓣及下鼻甲瓣不能提供足夠的覆蓋面積或有活力的組織時，可選擇以顳淺動脈前支為蒂的顳頂筋膜瓣經(jīng)翼腭窩隧道進(jìn)行鼻腔內(nèi)修補(bǔ)[20]。顱周骨膜瓣可經(jīng)前額內(nèi)眥間轉(zhuǎn)入顱底進(jìn)行修復(fù)，為內(nèi)鏡下顱底重建提供又一選擇。顱周骨膜瓣更適于對篩頂及蝶骨平臺區(qū)缺損的重建[5]。

3.3神經(jīng)功能的影響手術(shù)區(qū)域相關(guān)神經(jīng)功能，多以I~VI顱神經(jīng)影響為常見。前顱底術(shù)后嗅神經(jīng)功能缺損較為常見。神經(jīng)功能受影響多數(shù)和腫瘤侵犯相關(guān)。對于術(shù)前出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙者術(shù)后多數(shù)會有所好轉(zhuǎn)[18]。

以內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)步[18]，EEA從最初應(yīng)用于腦脊液鼻漏修補(bǔ)，視神經(jīng)管減壓，垂體腺瘤和侵犯顱內(nèi)的鼻竇黏液囊腫等疾病[17]。發(fā)展到近年來用于顱底病變的外科治療。EEA切除顱底腫瘤的成功病例越來越多的被文獻(xiàn)報導(dǎo)。Cavallo等對斜坡和顱頸交界區(qū)的內(nèi)鏡下入路解剖研究，認(rèn)為同傳統(tǒng)開顱及經(jīng)口腔入路相比，EEA創(chuàng)傷更小，但腦脊液漏為最嚴(yán)重并發(fā)癥[21]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和相關(guān)器材的開發(fā)與研制，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)正在逐步成為一種安全的，可供選擇的外科治療方法[18]。

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(收稿2014-10-20)

【中圖分類號】R739.41

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)18-0140-02