閆成

（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050082）

龍膽瀉肝丸致多形紅斑型藥疹1例

閆成

（中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050082）

患者，女，36歲，于2013年6月26日因“眼睛發(fā)紅”就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予“眼藥水”（具體不詳）點(diǎn)眼及龍膽瀉肝丸（北京同仁堂制藥有限公司，批號不詳，規(guī)格為每袋6 g×12袋）6 g、每日2次口服治療5 d。7月1日，眼部癥狀明顯緩解，停用上述藥物。7月3日，患者雙側(cè)乳房下出現(xiàn)片狀紅斑、丘疹，伴瘙癢，未重視，未診治，后皮疹逐漸增多，累及腹部。7月9日，再次就診于該診所，給予馬來酸氯苯那敏片、維生素C片等藥物口服治療5 d，效果不佳，皮疹繼續(xù)增多，泛發(fā)全身。7月15日，就診于某三甲醫(yī)院，考慮多形紅斑型藥疹，給予依巴斯汀片10 mg、每日1次，甲潑尼龍片8 mg、隔日1次，鹽酸雷尼替丁膠囊150 mg、每日2次，口服治療，仍有少量新發(fā)皮疹。7月17日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃ 。后多次轉(zhuǎn)院治療，先后給予注射用氫化可的松琥珀酸鈉、維生素C注射液、葡萄糖酸鈣注射液、地氯雷他定片、咪唑斯汀緩釋片等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)跡象。7月21日收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，飲食欠佳，小便正常，3～4 d未解大便。既往體健，無高血壓、糖尿病及冠心病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院體格檢查示體溫37.2℃，脈搏95次／分，呼吸17次／分，血壓105／64mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清楚，精神欠佳；顏面、軀干、四肢廣泛分布片狀紅斑、丘疹，部分紅斑中央色深或見水皰、丘皰疹，呈靶型分布；雙上肢可見片狀表皮剝脫，顯露潮紅糜爛面，上覆少量滲液、黃色分泌物及黃痂，口唇可見片狀糜爛，口腔黏膜未受累。自訴皮疹瘙癢明顯，伴觸痛。入院血常規(guī)檢查示白細(xì)胞11.2×109／L，中性粒細(xì)胞百分比78%；血生化檢查示鉀3.39 mmol／L，鈣1.94 mmol／L，超敏C反應(yīng)蛋白38 mg／L，總蛋白57.1 g／L，白蛋白31.5 g／L。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷為藥疹（多形紅斑型）、低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈣血癥。入院后給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg靜脈滴注、每日1次抗炎，鹽酸西替利嗪分散片10 mg口服、每日1次抗過敏，注射用泮托拉唑鈉40 mg靜脈滴注、每日1次保護(hù)胃黏膜，葡萄糖酸鈣注射液1 g靜脈滴注、每日1次及氯化鉀緩釋片1 g口服、每日2次糾正電解質(zhì)紊亂，莫匹羅星軟膏外用防治皮膚破潰處感染，同時給予高蛋白飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。7月24日，患者精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，顏面、軀干、四肢原廣泛分布的片狀紅斑、丘疹顏色較前變淡，訴皮疹疼痛感減輕，仍伴癢感，夜間明顯，加用馬來酸氯苯那敏片8 mg口服、夜間服對癥治療。7月26日，皮疹顏色進(jìn)一步變暗、變淡，軀干褐色斑疹表面干燥、上覆細(xì)小鱗屑，雙上肢片狀糜爛面較前干燥，分泌物及結(jié)痂較前減少，未見新發(fā)皮疹，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量為40 mg靜脈滴注、每日1次。7月29日，皮疹進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，皮膚糜爛破損處已無明顯分泌物及滲液，癢感減輕。7月31日，患者皮疹明顯消退，出院。

討論：患者既往體健，無食物、藥物過敏史，回顧病程，與本次過敏反應(yīng)具有時間相關(guān)性的藥物有龍膽瀉肝丸和局部用“眼藥水”。因滴眼液的作用有較強(qiáng)的區(qū)域局限性，不良反應(yīng)亦多發(fā)生于眼區(qū)局部，故可排除其致全身過敏反應(yīng)的可能性［1］。龍膽瀉肝丸藥品說明書不良反應(yīng)項標(biāo)注“尚不明確”。筆者查閱文獻(xiàn)得知，國內(nèi)已有龍膽瀉肝成方致藥品不良反應(yīng)的報道，腎損害居多，有1例致過敏性休克，另有1例應(yīng)用龍膽瀉肝湯后發(fā)生了多形紅斑［2－3］。同時，文獻(xiàn)［1，4］指出，多形紅斑通常在患者應(yīng)用可疑藥物1～4周出現(xiàn)，也可于停藥后幾天內(nèi)出現(xiàn)，且逐漸加重，最早的皮膚受累部位是胸骨前區(qū)、面部、手掌和足跖。結(jié)合本例患者的情況，筆者認(rèn)為，中藥成分復(fù)雜，各組分的體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù)也難以知曉，故考慮龍膽瀉肝丸致遲發(fā)型過敏反應(yīng)的可能性大。

龍膽瀉肝丸由龍膽、柴胡、黃芩、梔子（炒）、澤瀉、木通、鹽車前子、酒當(dāng)歸、地黃、炙甘草等組方，可清肝膽、利濕熱，用于緩解肝膽濕熱、頭暈?zāi)砍?、耳鳴耳聾、肋痛口苦、尿赤、濕熱帶下等癥，應(yīng)用廣泛且療效確切，至今已有數(shù)百年的歷史。其最常見的不良反應(yīng)是腎毒性，皮膚損害十分罕見，國內(nèi)僅有1例報道，患者服用龍膽瀉肝湯，每日1劑，用藥次日出現(xiàn)皮膚損害，后逐漸加重，最終診斷表皮壞死松解癥［3］。表皮壞死松解癥是多形紅斑的一種，此例患者與張西民［3］報道的患者發(fā)病時藥物暴露時間不一致，這可能與藥物的劑型不同有關(guān)（從理論上講，湯劑比丸劑作用更迅速），也與患者的體質(zhì)有關(guān)。已證實(shí)多形紅斑型藥疹與多種藥物有關(guān)，包括磺胺類抗菌藥物、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥等，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)和免疫學(xué)研究結(jié)果均提示，這是一種特異性藥物超敏反應(yīng)，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞在其中起著至關(guān)重要的作用［4］。

中藥致不良反應(yīng)越來越受到重視，相關(guān)因素很多，包括藥物劑量、療程、中藥自身因素、配伍因素、患者個體差異等，使得中藥致不良反應(yīng)難以預(yù)見，臨床類型和嚴(yán)重程度也千差萬別［5－6］。此例藥品不良反應(yīng)提示，在患者應(yīng)用龍膽瀉肝丸等中藥時，應(yīng)充分交待患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測，一旦出現(xiàn)可疑癥狀，立即停用可疑藥物，持續(xù)評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，并迅速給予支持治療和藥物治療，以減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］閆 成，薛洪源，蔡長春.醋甲唑胺片致Stevens－Johnson綜合征［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（3）：179－181.

［2］張松江.龍膽瀉肝丸致過敏反應(yīng)1例報告［J］.國醫(yī)論壇，1997，12（5）：16.

［3］張西民.龍膽瀉肝湯引起表皮壞死松解癥［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2002，4（2）：126.

［4］李 蕾，鄒先彪.重癥多形紅斑型藥疹的診治進(jìn)展［J］.世界臨床藥物，2013，34（6）：321－324.

［5］孫菊林.中藥不良反應(yīng)引發(fā)因素與臨床藥學(xué)服務(wù)預(yù)防對策［J］.北方藥學(xué)，2011，8（3）：75－76.

［6］曾敏珍，王藝紅.生脈注射液致急性變態(tài)反應(yīng)1例［J］.中國藥業(yè)，2013，22（13）：84.

R285.6；R288

D

1006－4931（2015）02－0096－01

閆成（1985－），男，漢族，河北石家莊人，大學(xué)本科，主管藥師，主要從事神經(jīng)科臨床藥學(xué)工作，（電子信箱）chengyan85＠gmail.com。

2014－06－28）