楊政 唐志紅 余力

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療尿毒癥SHPT15例療效分析

楊政 唐志紅 余力

尿毒癥期患者在血液透析、腹膜透析、腎移植等技術(shù)的支持下，生存期可明顯延長。長期的鈣磷代謝障礙可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。SHPT是尿毒癥的常見并發(fā)癥，在疾病早期使用骨化三醇治療?？煽刂芐HPT。若內(nèi)科治療控制SHPT的效果不理想，手術(shù)治療一般被視為最佳選擇。近年來，隨著超聲介入治療技術(shù)的發(fā)展，甲狀旁腺腺瘤等超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在臨床應(yīng)用逐漸增多。筆者對(duì)本院15例尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺射頻消融治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果及療效分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2013年1月至2014年8月在我院腎內(nèi)科住院的15例尿毒癥SHPT患者，其中男7例，女8例，年齡40～65歲，平均（45.8±5.2）歲；其中行血液透析9例，腹膜透析6例，透析齡2.5～10年?；A(chǔ)血清甲狀旁腺激素（PTH）值455.8～3 356pg/ml，基礎(chǔ)血鈣值2.03～3.08mmol/L，基礎(chǔ)血磷值0.38～3.01mmol/L。消融治療前所有患者均進(jìn)行頸部超聲檢查，確定病變甲狀旁腺總數(shù)為45枚，影像學(xué)診斷均為甲狀旁腺增生。所有患者均知情同意，簽署消融治療同意書，研究方案獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 消融與超聲設(shè)備 射頻消融采用美國生產(chǎn)的冷循環(huán)超能射頻消融儀（威力CTRF220）及意大利生產(chǎn)的Mylab彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 消融方案及技術(shù)方法

1.3.1 消融前準(zhǔn)備 病變腺體中最大徑為3.0 cm，均選用射頻消融。對(duì)于行血液透析的尿毒癥患者，需確保血液透析可按期進(jìn)行，并于消融術(shù)前1d血液透析時(shí)停止或減少肝素的應(yīng)用。腹膜透析患者需停用拜阿司匹林、氯比格雷、丹參等活血抗凝藥物1周以上。

1.3.2 消融過程、術(shù)中的安全保護(hù)措施及消融數(shù)量取仰臥位，常規(guī)消毒頸部皮膚，超聲引導(dǎo)下以1%利多卡因溶液行局部麻醉，并在甲狀旁腺結(jié)節(jié)與甲狀腺、氣管（食管）以及喉返神經(jīng)穿行區(qū)域之間注射，形成寬5 mm以上的液體隔離帶。根據(jù)病變腺體的數(shù)量采用分次消融，1～2枚增生者一次性全部消融，3枚以上者采取3枚一次完全消融，剩余者視甲狀旁腺激素水平及鈣磷水平而定是否繼續(xù)消融，按原則先消融大結(jié)節(jié)。

1.4 隨訪 隨訪的起點(diǎn)為消融前1周以內(nèi)，術(shù)后隨訪點(diǎn)為消融后10min，第2天及第1、3、6個(gè)月，隨訪終點(diǎn)為第12個(gè)月，最長隨訪20個(gè)月；并于消融前1d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1d檢測(cè)血鈣、血磷及PTH。

2 結(jié)果

45枚病變甲狀旁腺中的共消融37枚。利多卡因致聲音嘶啞6例，均自行緩解消失，其中1例患者聲嘶持續(xù)2周。15例射頻消融患者均未發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，也無明顯出血。15例中2例患者當(dāng)時(shí)拒絕抽血，未化驗(yàn)，其余13例中11例消融后10minPTH快速、明顯降低，另有2例未見明顯降低。1個(gè)月后B超復(fù)查可見消融區(qū)變?yōu)榈突芈暋?～6個(gè)月后11例患者中有3例的PTH開始反跳（較消融后首次檢測(cè)結(jié)果高20%）。僅有2例到達(dá)隨訪終點(diǎn)，未見PTH反跳。

3 討論

尿毒癥患者SHPT較多見，內(nèi)科治療多以活性維生素D治療，因部分患者無效，個(gè)別患者有應(yīng)用禁忌，因此臨床需要新方法來處理SHPT。甲狀旁腺全切除聯(lián)合前臂自體移植是外科治療的一種經(jīng)典策略，目前存在移植物再增生、PTH再升高等問題。近年隨著超聲介入的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺甲狀旁腺病灶射頻消融治療在臨床應(yīng)用逐漸增多[1-3]。本研究采集的15例尿毒癥SHPT患者共37枚病變甲狀旁腺經(jīng)皮射頻消融均取得成功。首先，超聲引導(dǎo)有助于精確定位，指導(dǎo)液體隔離帶的制作和及時(shí)補(bǔ)充，為治療的安全性奠定了基礎(chǔ)。其次，由于消融區(qū)內(nèi)受熱時(shí)表現(xiàn)為明顯的強(qiáng)回聲，而且強(qiáng)回聲范圍的動(dòng)態(tài)擴(kuò)大在聲像圖上得以實(shí)時(shí)顯示，有助于確定消融的外緣范圍。每例治療總耗時(shí)最長不超過45min，相比于外科手術(shù)耗時(shí)短。

血清PTH是甲狀旁腺病灶治療效果的敏感和特異監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究中，術(shù)后10min快速測(cè)定發(fā)現(xiàn)PTH迅速下降，支持射頻消融治療作為治療尿毒癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)的方法，這和趙軍鳳等的報(bào)道一致[1]。PTH的快速下降與其半衰期極短有關(guān)，同時(shí)也說明了甲狀旁腺病灶是PTH的主要來源。消融3～6個(gè)月后3例患者的PTH開始反跳，表現(xiàn)為高于消融后的首次檢測(cè)結(jié)果，但未高出射頻消融前的檢測(cè)值。本研究中有2例所有增生腺體全部消融，結(jié)果發(fā)生了頑固性低血鈣、低血磷外（最低時(shí)血鈣為1.45mmol/L）。許紅的報(bào)道中有類似發(fā)現(xiàn)[4]。有1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)PTH有下降，而血鈣稍有下降，由3.08下降值最低2.81，最后回升至2.93，血磷一直低0.38至0.42，應(yīng)考慮到異位甲狀旁腺瘤或增生可能。

射頻消融時(shí)應(yīng)注意減少或避免喉返神經(jīng)損傷。本研究采取超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確地在相應(yīng)部位制作隔離帶。該操作簡便，易于實(shí)施，損傷小，局麻藥阻滯可鎮(zhèn)痛，易被機(jī)體吸收。超聲無法顯示喉返神經(jīng)，但使用液體隔離帶法后，15例患者中出現(xiàn)一過性聲音嘶啞6例，考慮源于利多卡因?qū)矸瞪窠?jīng)的一過性阻滯，4例患者于12h內(nèi)恢復(fù)，另2例患者1周后恢復(fù)，不能完全排除神經(jīng)損傷性聲嘶，可能與操作有關(guān)。

本研究中15例患者均未出影響甲狀腺血供的情況，提示在實(shí)時(shí)彩色多普勒超聲指引下操作加上利用液體隔離帶保護(hù)手段，準(zhǔn)確針對(duì)病灶消融，未直接針對(duì)滋養(yǎng)動(dòng)脈，可有效保護(hù)甲狀腺下動(dòng)脈及滋養(yǎng)動(dòng)脈。射頻消融時(shí)間在30～45min，用時(shí)最長為55min。目前射消融區(qū)的微循環(huán)損毀是否處于不可逆狀態(tài)還有待進(jìn)一步研究。因此，應(yīng)注意防止過度消融，以避免出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下，從而導(dǎo)致低動(dòng)力或無動(dòng)力骨病。本研究發(fā)現(xiàn)，射頻消融后甲狀旁腺素水平雖然相對(duì)較高，但鈣磷水平控制較平穩(wěn)，這為適當(dāng)保守治療，維持適當(dāng)?shù)募谞钆韵偌に馗咚教峁┝艘罁?jù)。如出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，處理較棘手，所以應(yīng)適當(dāng)保守治療，甲狀旁腺部分有功能恢復(fù)，但不能保證功能恢復(fù)完全，故建議保留部分增生甲狀旁腺，以維持較高甲狀旁腺素水平。

本研究表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療尿毒癥SHPT具有較高的微創(chuàng)性、安全性和有效性。液體隔離帶法等措施可增加射頻消融過程的安全性。射頻消融對(duì)于難治性的尿毒癥SHPT是臨床上不可忽視的新療法。本研究顯示但該方法并不能全部有效，并可出現(xiàn)并發(fā)癥，故術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。射頻消融的遠(yuǎn)期療效（尤其是1年以上的）有待更多臨床研究來證實(shí)。

[1]趙軍鳳,錢林學(xué),祖圓．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效[J]．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2013,10(11):29-32．[2]張素馨,張東亮．超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)伴腺瘤形成患者1例[J]．生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2013,17(4):377-378．

[3]章建全,仇明,盛建國,等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺熱消融治療甲狀旁腺結(jié)節(jié)[J]．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(4):362-370．

[4]許紅．甲狀旁腺次全切除并射頻消融術(shù)后持續(xù)性低血鈣1例[J]．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2012,19(9):50．

2014-09-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

317000 恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）臺(tái)州醫(yī)院腎內(nèi)科

楊政，E-mail:doctoryangzheng@163.com