杜順利 張俊杰

經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效的關(guān)系分析

杜順利 張俊杰

目的探討經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)與療效的關(guān)系。方法回顧性總結(jié)分析24例經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷患者的臨床資料, 依據(jù)患者受傷至手術(shù)時(shí)間分為三組：A組：3 h～1 d,12例；B組：1～3 d,7例；C組：3～7 d,5例。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。比較分析三組的療效差異。結(jié)果A組12例中有效10例；B組7例中有效3例；C組5例中有效1例,三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論外傷性視神經(jīng)損傷手術(shù)時(shí)機(jī)最好在外傷后3 d內(nèi)進(jìn)行。

視神經(jīng)損傷；經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓；手術(shù)時(shí)機(jī)；療效

視神經(jīng)損傷在閉合性顱腦損傷中的發(fā)生率為0.5%～5.0%[1],大多為單側(cè)受損, 損傷部位因外力不同而各異, 其中眶頂或蝶骨小翼骨折累及視神經(jīng)管, 骨管破裂變形或骨折碎片壓迫或嵌刺視神經(jīng), 造成該段視神經(jīng)挫傷、斷裂、視神經(jīng)鞘膜下出血或神經(jīng)水腫, 導(dǎo)致不同程度的視力障礙。傷后短時(shí)間內(nèi)藥物治療無效或者有效后很快又出現(xiàn)視力下降者, 應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。但是手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)療效之間有無相關(guān)性, 何時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù)能取得較好的療效仍有爭議。為此, 作者總結(jié)了2006年5月～2014年11月收治的24例經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷患者的臨床資料, 進(jìn)一步探討合適的手術(shù)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集2006年5月～2014年11月經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓手術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷患者24例, 其中男18例, 女6例；年齡16～65歲, 平均年齡30.4歲。其中車禍傷16例, 墜落傷4例, 硬物打擊傷4例。術(shù)前CT：顱底骨折5例, 額骨骨折伴蝶骨骨折或眶上裂骨折5例, 視神經(jīng)管骨折9例, 篩竇、蝶竇、眶尖部外側(cè)壁骨折10例。受傷至手術(shù)時(shí)間最長7 d, 最短3 h, 根據(jù)患者受傷至手術(shù)時(shí)間分為三組：A組：3 h～1 d,12例；B組：1～3 d,7例；C組：3～7 d,5例。術(shù)前有15例行視覺誘發(fā)電位(VEP), P波潛伏期明顯延長, 波幅降低顯著者6例；潛伏期延長, 波幅降低者4例；波幅消失5例。術(shù)前視力：無光感(NLP)4例, 光感(LP)14例,50 cm/指數(shù)(CF)6例。三組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)：其中11例采用冠狀瓣切口入路,13例采用翼點(diǎn)入路。24例均經(jīng)硬模下入路用微鉆磨開骨性視神經(jīng)管, 全長約1.0 cm, 寬約0.5 cm, 縱行切開視神經(jīng)鞘。全部病例從入院起給予靜脈滴注地塞米松20 mg,3 d后逐漸減量；并給予神經(jīng)營養(yǎng)、改善循環(huán)藥物應(yīng)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組隨訪6～24個(gè)月, 術(shù)后效果與視神經(jīng)損傷程度及手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)系密切。①術(shù)前術(shù)后視力情況：術(shù)前無光感者4例,3例未恢復(fù),1例恢復(fù)至眼前指數(shù)；術(shù)前僅存光感者14例,3例未恢復(fù),11例分別恢復(fù)至0.2～0.6；術(shù)前50 cm/指數(shù)者6例,6例分別恢復(fù)至0.5～1.0； ②術(shù)后VEP檢查與術(shù)前比較：3例傷眼P波無明顯改善；潛伏期明顯縮短, 波幅近正常6例；潛伏期和波幅恢復(fù)正常者7例； ③手術(shù)時(shí)機(jī)：受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～1 d的12例中, 有10例視力提高(10/12)；1～3 d有7例,3例視力提高(3/7)；3～7 d有5例,1例視力提高(1/5)。越早施行手術(shù)者, 有效率越高, 療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

Hippocrates首先報(bào)道了外傷性視神經(jīng)損傷[2], Berlin和Battle描述其受傷機(jī)制可分為直接性和間接性[3,4]。直接性視神經(jīng)損傷為視神經(jīng)斷裂或挫傷引起；間接性損傷為視神經(jīng)水腫、循環(huán)障礙或局部血腫、骨折碎片壓迫引起。但無論對哪種受傷機(jī)制其治療方法均為大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和各種入路的視神經(jīng)管減壓術(shù), 而手術(shù)時(shí)機(jī)是影響其預(yù)后的重要因素之一。本研究的目的主要是通過對不同手術(shù)時(shí)機(jī)的療效分析, 為臨床提供有效手術(shù)時(shí)機(jī)的可行性。

視神經(jīng)從視神經(jīng)盤至視交叉總長約50 mm?？煞譃樗亩?即眼球內(nèi)段、眶內(nèi)段、視神經(jīng)管內(nèi)段和顱內(nèi)段。由于解剖特點(diǎn),視神經(jīng)管內(nèi)段的視神經(jīng)被硬模固定于管內(nèi), 硬腦膜與顱骨緊密粘著, 一旦遭受損傷, 無活動(dòng)余地, 外傷造成骨折往往會影響視神經(jīng)。即使沒有明顯視神經(jīng)管骨折, 由于視神經(jīng)管狹窄, 視神經(jīng)本身的挫傷導(dǎo)致視神經(jīng)內(nèi)出血、水腫, 因視神經(jīng)管局限常導(dǎo)致視神經(jīng)纖維受壓變形而變性, 也可導(dǎo)致視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷[5]。視神經(jīng)減壓術(shù)對視神經(jīng)損傷的效果已為大多數(shù)學(xué)者接受, 通過視神經(jīng)減壓, 可清除碎骨片的直接壓迫和積血局部刺激, 有利于緩解視神經(jīng)水腫, 改善局部血液循環(huán),防止繼發(fā)性視神經(jīng)損害。術(shù)后視力恢復(fù)程度很難估計(jì), 這取決于視神經(jīng)損傷的程度、受傷后的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)減壓是否充分[6]。手術(shù)治療的方式主要有經(jīng)顱視神經(jīng)管開放減壓術(shù)、經(jīng)鼻外眶篩蝶徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩蝶竇徑路視神經(jīng)減壓術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道各種手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn), 其中宋維賢等[7]報(bào)道經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)術(shù)野開闊, 解剖清晰, 可直接充分有效地開放視神經(jīng)管骨壁。另有研究報(bào)道[8]：自眉間到視神經(jīng)管顱口的距離為(64.18±4.83)mm；翼點(diǎn)至視神經(jīng)管顱口距離為(52.32±2.83)mm, 且自翼點(diǎn)入路具有：①到達(dá)視神經(jīng)管顱口的距離近；②操作空間大, 利于各種手術(shù)器械的操作, 并且不影響照明；③同時(shí)對合并前床突骨折、眶上裂骨折及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受壓的患者進(jìn)行減壓處理。在這兩種經(jīng)顱手術(shù)入路中作者體會到, 在治療的過程中具體采取哪種入路要依據(jù)不同術(shù)者的習(xí)慣和當(dāng)時(shí)患者的條件, 本組全部采用經(jīng)顱視神經(jīng)管開放減壓術(shù), 其中11例采取冠狀瓣切口入路,13例采用翼點(diǎn)入路, 均可順利完成, 且術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)越早手術(shù)的病例中打開視神經(jīng)管, 剪開視神經(jīng)鞘膜時(shí)視神經(jīng)明顯腫脹溢出, 色澤更加蒼白。而3 d后手術(shù)的病例視神經(jīng)腫脹似乎減弱, 色澤暗紅, 在鐮狀壁處視神經(jīng)壓痕尤為明顯。

雖然創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷的治療效果取決于受傷當(dāng)時(shí)視神經(jīng)的損傷程度, 而采用經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓方法治療是肯定有效的, 手術(shù)效果有賴于術(shù)中良好的操作技巧。手術(shù)時(shí)機(jī)是影響手術(shù)療效的又一主要因素, 不應(yīng)忽視。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇已有報(bào)道[9], 在基礎(chǔ)研究中顯示外傷性視神經(jīng)損傷導(dǎo)致視力障礙的病理學(xué)基礎(chǔ)是外傷后腫脹的視神經(jīng)受到視神經(jīng)管的擠壓可能導(dǎo)致神經(jīng)離斷、軸索斷裂、挫傷, 視神經(jīng)軸漿運(yùn)輸功能障礙, 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinalganglion cells, RGCs)逆行性潰變, 視神經(jīng)營養(yǎng)血管血供減少, 眼供血系統(tǒng)受損等。而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明48 h減壓較14 d減壓可以較好的保存RGC和視網(wǎng)膜的形態(tài), 外傷性視神經(jīng)損傷后應(yīng)該盡早解除周圍因素對視神經(jīng)的壓迫。史劍波等[10]報(bào)道外傷性視神經(jīng)損傷在經(jīng)過大劑量類固醇激素等治療48 h無效者, 應(yīng)立即進(jìn)行視神經(jīng)管減壓術(shù), 手術(shù)時(shí)機(jī)最好在外傷后7 d內(nèi)進(jìn)行。王劍等[11]報(bào)道視覺誘發(fā)電位檢查P100潛伏期延長但未消失者應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療；對完全失明患者亦不應(yīng)放棄治療,并盡可能爭取在48 h內(nèi)手術(shù), 以挽救其視力；對有殘存視力的患者可適當(dāng)延長受傷至手術(shù)的時(shí)間。臨床資料顯示,3 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者, 其視力恢復(fù)療效明顯高于3 d后手術(shù)者, 亦證明早期手術(shù)的必要性, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致, 而且從上述的實(shí)際術(shù)中情況來看, 超過3 d視神經(jīng)損傷加重, 也提示早期手術(shù)的必要性。本組24例中,4例術(shù)前無光感, 雖然手術(shù)指征有待商榷, 但因保守治療無效患者仍堅(jiān)持要求手術(shù), 僅1例術(shù)后有效, 隨訪2年, 恢復(fù)到眼前指數(shù)。故而術(shù)前無光感的患者,只要患者堅(jiān)決要求, 亦不應(yīng)輕易放棄治療。

綜上所述, 在實(shí)際的臨床工作中, 針對視神經(jīng)損傷患者行經(jīng)顱視神經(jīng)減壓術(shù)進(jìn)行治療, 要求醫(yī)師把握好手術(shù)時(shí)機(jī),提倡越早治療越好, 并根據(jù)患者視神經(jīng)損傷的具體程度和類型給予針對性的手術(shù)治療, 可幫助患者改善視功能, 將并發(fā)癥發(fā)生率降到最低, 有較好的臨床療效, 具有一定的優(yōu)越性,值得臨床推廣應(yīng)用。

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Analysis of relationship between operation opportunity and curative effect of transcranial optic canal decompression in the treatment of traumatic optic nerve injury

DU Shun-li, ZHANG Jun-jie. Ward One of Department of Neurosurgery, Henan Jiaozuo City People’s Hospital, Jiaozuo454002, China

ObjectiveTo investigate relationship between operation opportunity and curative effect of transcranial optic canal decompression in the treatment of traumatic optic nerve injury.MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of24 traumatic optic nerve injury patients treated by transcranial optic canal decompression. They were divided by operation opportunity into three groups, as group A with12 cases in3 h～1 d, group B with7 cases in1～3 d, and group C with5 cases in3～7 d. Postoperative follow-up lasted for6～24 months. Differences in curative effects were compared in the three groups.ResultsThere were10 effective cases among12 cases in group A,3 effective cases among7 cases in group B, and1 effective case among5 cases in group C. The differences across the three groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe best operation opportunity for traumatic optic nerve injury is within3 d.

Optic nerve injury; Transcranial optic canal decompression; Operation opportunity; Curative effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.013

2015-02-09]

454002 河南省焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)