STEMI患者治療的安全可行性：RAPID試驗(yàn)

首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院郭金成教授介紹，為了解ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈單根指引導(dǎo)管，完成左冠、右冠造影和介入治療的安全性和可行性，他們通過(guò)RAPID試驗(yàn)對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了安全性和可行性探索。

經(jīng)橈動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用造影導(dǎo)管完成造影后選擇指引導(dǎo)管進(jìn)行介入治療（PCI），專為橈動(dòng)脈路徑設(shè)計(jì)的單根多功能指引導(dǎo)管能同時(shí)完成左右冠狀動(dòng)脈造影和介入治療；與傳統(tǒng)方法相比，具有減少操作時(shí)間、造影劑用量、導(dǎo)管更換以及橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。

目前臨床已有部分措施縮短患者就診至球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間，但很少有指南建議對(duì)導(dǎo)管室開(kāi)始球囊擴(kuò)張的時(shí)間（C2B）進(jìn)行推薦。經(jīng)橈動(dòng)脈介入和經(jīng)股動(dòng)脈介入，哪一個(gè)途徑更能改善臨床預(yù)后？經(jīng)橈動(dòng)脈介入途徑手術(shù)C2B時(shí)間和透視時(shí)間更長(zhǎng)。縮短C2B時(shí)間的方法是使用單支經(jīng)橈動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)，而非多支經(jīng)橈動(dòng)脈手術(shù)。

單支導(dǎo)管技術(shù)如何優(yōu)化引導(dǎo)？郭金成教授介紹，本研究旨在評(píng)估單支經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管（MAC3.5）對(duì)ST段抬高心肌梗死患者左右冠狀動(dòng)脈造影和介入的安全性和可行性。入選標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)?。?2 h，首次PCI的適宜患者群，不具備抗血小板和抗凝治療的禁忌證，冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)為橈動(dòng)脈脈搏明顯和溶栓治療患者。

MAC組納入180例，對(duì)照組180例患者，調(diào)查手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、D2B時(shí)間以及6個(gè)月后心臟主要不良事件。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)左冠脈采用MCA者失敗6例，右冠脈采用MCA失敗者1例。普通指引導(dǎo)管的左冠脈失敗4例，右冠脈失敗3例。冠狀動(dòng)脈造影顯示，需術(shù)中更換指引導(dǎo)管，MCA僅1例，而對(duì)照組有8例，顯著高于MCA組。另外，以MCA作為指引導(dǎo)管的患者，總體手術(shù)時(shí)間更短，C2B時(shí)間顯著更短，透視時(shí)間也更短。

由此可見(jiàn)，單支經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管（MAC3.5）對(duì)ST短抬高心肌梗死患者縮短手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間是可行的。未來(lái)需進(jìn)一步研究確定這種策略是否能改善患者臨床預(yù)后，同時(shí)臨床醫(yī)生也應(yīng)建立有效的MAC3.5學(xué)習(xí)曲線。

血管重建策略：ERACI Ⅳ研究一年隨訪結(jié)果

多支病變和無(wú)保護(hù)左主干病變患者的血管重建策略：鈷鉻合金雷帕霉素洗脫支架前瞻性、多中心、對(duì)照注冊(cè)登記研究（ERACI Ⅳ）一年隨訪結(jié)果在今年的CIT大會(huì)上發(fā)布。研究納入應(yīng)用Firebird-2支架患者，對(duì)照組為ERACI Ⅲ研究人群，主要終點(diǎn)是評(píng)價(jià)主要心血管不良事件，包括死因、急性心肌梗死、支架內(nèi)血栓以及非ST段抬高、卒中和無(wú)預(yù)期的血運(yùn)重建。上述指標(biāo)隨訪術(shù)后30天、6個(gè)月、12個(gè)月以及24個(gè)月。次要終點(diǎn)為靶病變失敗率，包括心血管死亡、急性心肌梗死，靶病變血運(yùn)重建率、靶血管血運(yùn)重建率，以及總體支架內(nèi)血栓發(fā)生率。

研究共納入1917例患者，233例患者為多支血管病變，225例患者接受鈷鉻合金雷帕霉素洗脫支架治療。與既往研究相比，ERACI Ⅳ研究納入更多糖尿病患者，左主干病變患者更多，人均置入支架數(shù)量更多。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，ERACI Ⅳ研究入組患者死亡率更低，急性心肌梗死發(fā)生率更低，總心血管事件發(fā)生率和主要心腦血管事件發(fā)生率均顯著低于既往研究。ERACIⅣ研究中無(wú)論接受CABG還是藥物洗脫支架治療患者，均呈現(xiàn)上述趨勢(shì)。

ERACI Ⅰ～Ⅳ研究的25年，揭示了伴或不伴糖尿病患者的主要心血管事件發(fā)生率。當(dāng)然研究也有局限性，與第一代支架都并非直接比較，盡管臨床風(fēng)險(xiǎn)和造影風(fēng)險(xiǎn)較高，但該研究人群1年隨訪的主要心血管事件發(fā)生率有顯著降低。此外，與第一代支架的間接比較展示了患者用第2代支架治療具有更低的不良事件發(fā)生率、計(jì)劃外的血運(yùn)重建率以及死亡率。

血管造影工具：目測(cè)版RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院竇克非教授展示了最新研究成果——冠脈分叉病變介入治療中分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)（基于目測(cè)估計(jì)的）血管造影工具：目測(cè)版RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)。

冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型多種多樣，包括針對(duì)多支病變的SYNTAX SCORE、臨床評(píng)估冠心病ACS患者預(yù)后的GRACE評(píng)分等。目測(cè)版RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)是國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院和哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心合作研究的最新成果，是基于阜外醫(yī)院?jiǎn)沃行臄?shù)據(jù)庫(kù)建立的評(píng)分系統(tǒng)，用于冠脈分叉病變介入治療中分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。該系統(tǒng)已在阜外醫(yī)院驗(yàn)證數(shù)據(jù)集中證明其有效性，還需通過(guò)不同數(shù)據(jù)集進(jìn)一步驗(yàn)證。RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)能否在臨床應(yīng)用中減少分支閉塞的發(fā)生，繼續(xù)開(kāi)展相關(guān)的前瞻性研究及能否通過(guò)術(shù)者目測(cè)病變特點(diǎn)，替代評(píng)分系統(tǒng)中的QCA計(jì)算結(jié)果，仍是有待解決的問(wèn)題。

生物可吸收支架臨床評(píng)價(jià)：NeoVas首次人體研究

中國(guó)工程院院士、沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院副院長(zhǎng)兼全軍心血管病研究所所長(zhǎng)韓雅玲教授在本次CIT會(huì)上報(bào)告了NeoVas支架的首次人體研究結(jié)果。

生物可吸收支架作為我國(guó)介入發(fā)展歷程的又一個(gè)里程碑，已經(jīng)日益被廣大臨床醫(yī)生所矚目。她指出，藥物洗脫可吸收支架是未來(lái)發(fā)展方向。此項(xiàng)研究以及其他相關(guān)試驗(yàn)是我國(guó)心血管研究的前沿代表，但目前值得關(guān)注和需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題包括：可吸收支架的輻射張力持續(xù)時(shí)間、藥物釋放動(dòng)力學(xué)、藥物洗脫多聚物降解動(dòng)力學(xué)，以及支架釋放后內(nèi)皮化速度和炎癥對(duì)損傷的反應(yīng)等。目前多種生物可吸收支架都已進(jìn)入研發(fā)和臨床研究階段。

心房顫動(dòng)的卒中、出血及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任馬長(zhǎng)生教授指出，血栓性栓塞是心房顫動(dòng)致殘、致死的主要原因。雖然非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)年發(fā)生率不超過(guò)5%，但由于其發(fā)生部位的特殊性，使其對(duì)健康的影響比較嚴(yán)重，因此，必須重視對(duì)卒中高?；颊叩募霸缱R(shí)別和干預(yù)。

遺憾的是，臨床上多數(shù)心血管病醫(yī)生以及神經(jīng)科醫(yī)生并未常規(guī)對(duì)此類患者進(jìn)行缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，更遑論根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)臨床抗凝治療。

拋開(kāi)分級(jí)診療實(shí)施不到位和患者依從性差的現(xiàn)實(shí)，心臟?？漆t(yī)生缺乏相關(guān)知識(shí)和對(duì)缺血性卒中不夠重視是導(dǎo)致此種現(xiàn)象的主要原因。這不僅給患者帶來(lái)潛在的損害，也埋下了臨床診療糾紛的隱患，希望引起相關(guān)臨床醫(yī)生的重視。

目前臨床在用的房顫患者卒中危險(xiǎn)分層手段包括CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分。兩種評(píng)分方法得分為0者都被認(rèn)為發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)低而無(wú)需服用抗凝劑，只需服用阿司匹林即可。然而，較早應(yīng)用的CHADS2評(píng)分包括充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、既往卒中或TIA等危險(xiǎn)因素。其最大的不足是，女性、心血管疾病及年齡在65～74歲的人群等危險(xiǎn)因素未被考慮在內(nèi)，因此，CHADS2評(píng)分0分并非真正的低危。

事實(shí)上，有研究表明CHADS2評(píng)分0分者，年卒中發(fā)生率仍然可達(dá)到3%。自2010年ESC房顫診療指南中提出采用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以來(lái)，迅速得到廣泛應(yīng)用。相較于CHADS2評(píng)分，CHA2DS2-VASc評(píng)分最主要的改進(jìn)就是加強(qiáng)了高齡、血管疾病以及性別等高危因素的權(quán)重，將房顫患者年齡≥75歲由1分改為了2分，細(xì)化和增加了血管疾病、年齡65～74歲、女性三個(gè)危險(xiǎn)因素。

2012年ESC指南指出：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分的患者，即應(yīng)選擇華法林或新型口服抗凝藥抗凝（NOAC）。與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2VASC評(píng)分有利于更加準(zhǔn)確地甄別真正的卒中低?；颊?，從而避免潛在的中高危卒中患者被CHADS2評(píng)分誤判為不需要抗凝的人群。

另一方面，抗凝治療必然會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2010年ESC房顫治療指南首次提出了出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)HAS-BLED評(píng)分，包括高血壓（收縮壓＞160mm Hg）、異常的腎/肝功、卒中、出血病史或出血傾向（如貧血）、易變的凝血功能檢驗(yàn)指標(biāo)INR、年齡（＞65歲）、藥物/酗酒（抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物）。其中每個(gè)因素1分，每項(xiàng)最大不超過(guò)2分。除HAS-BLED評(píng)分外，目前還有HEMORR2HAGES評(píng)分和ATRIA評(píng)分，但一般認(rèn)為后兩者預(yù)測(cè)價(jià)值均不及HAS-BLED評(píng)分。

栓塞和出血具有很多相同的危險(xiǎn)因素，比如年齡、高血壓、卒中史等。臨床醫(yī)生面臨的實(shí)際問(wèn)題是，針對(duì)每一個(gè)具體的患者，如何在栓塞和出血兩種評(píng)分之間進(jìn)行權(quán)衡取舍？必須明確的是，房顫患者，預(yù)防因此引起的缺血性卒中是第一位的，在決定進(jìn)行抗凝之后才需要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。即使HAS-BLED評(píng)分≥3分的房顫患者，雖然具有高危出血風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，但絕非抗凝治療的禁忌證。Friberg 等通過(guò)對(duì)182 678例房顫患者進(jìn)行分析后認(rèn)為：對(duì)于CHA2DS2-VASc≥2的患者，無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)如何，使用口服抗凝藥物（OAC）抗凝均可獲益。

在抗凝藥物的選擇方面，與經(jīng)典的維生素K拮抗劑華法林相比，達(dá)比加群酯等新型口服抗凝劑（NOAC）可固定劑量使用，且無(wú)須監(jiān)測(cè)抗凝活性，與藥物、食物相互作用也明顯較少，為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了新的選擇。此外，大規(guī)模臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示NOAC出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低，具有良好的安全性。

總之，房顫的抗凝治療目前在我國(guó)尚未得到應(yīng)有的重視。建議醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該養(yǎng)成對(duì)每個(gè)房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的習(xí)慣，并且根據(jù)評(píng)分來(lái)指導(dǎo)治療。只有在判定需要抗凝的前提下，才需要進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并權(quán)衡卒中及抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)個(gè)體化抗凝決策。值得指出的是，CHA2DS2-VASc評(píng)分在我國(guó)房顫抗凝的應(yīng)用效果是否更優(yōu)于CHADS2評(píng)分，HAS-BLED評(píng)分在我國(guó)房顫患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值，也有必要經(jīng)受驗(yàn)證。

最新臨床試驗(yàn)—DRAGON研究

在本次CIT會(huì)議上，最新臨床試驗(yàn)—DRAGON研究的主要研究者之一、北京大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心主任霍勇教授介紹，研究設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)在于推測(cè)經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈兩種途徑的最主要差別可能就在于安全性終點(diǎn)，經(jīng)橈動(dòng)脈可能會(huì)減少出血以及急性期和圍術(shù)期出血相關(guān)不良反應(yīng)，進(jìn)而帶來(lái)中遠(yuǎn)期獲益。DRAGON研究旨在評(píng)估經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的安全性和療效，本次CIT2015上報(bào)告的是該項(xiàng)研究的7天隨訪結(jié)果。

該項(xiàng)研究的主要終點(diǎn)為隨訪12個(gè)月時(shí)無(wú)主要心腦血管事件的患者比例（MACCE free rate），主要的次要終點(diǎn)為7天時(shí)無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥的比例。研究共納入30個(gè)中心經(jīng)橈動(dòng)脈介入途徑患者1212例，經(jīng)股動(dòng)脈介入途徑527例，兩組患者的極限特征、病變特征均無(wú)顯著差異。經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈介入途徑的手術(shù)成功率分別為99.6%和98.9%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.5%和2.1%，操作時(shí)間分別為57.56 min和60.18 min。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈介入途徑和經(jīng)股動(dòng)脈介入途徑患者7天無(wú)嚴(yán)重出血的比例無(wú)顯著差異，分別為99.8%和99.2%（P=0.0726）。經(jīng)橈動(dòng)脈介入途徑，患者7天無(wú)微出血的比例（99.5% vs 97.9% ）和無(wú)總出血的比例（99.5% vs 97.9%，P=0.0016）均高于經(jīng)股動(dòng)脈介入途徑患者，臨床成功率也更高（96.5% vs 94.1%，P=0.0248）。

霍勇教授指出，從術(shù)后7天的結(jié)果來(lái)看，與經(jīng)股動(dòng)脈介入途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈介入途徑的患者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率較少（但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；微出血和總出血發(fā)生率較低，臨床成功率更高；主要不良心腦血管事件發(fā)生率較低。他認(rèn)為，該研究仍有待進(jìn)一步的隨訪觀察，但該研究的價(jià)值在于為目前出血并發(fā)癥較多的急性心肌梗死患者手術(shù)入路的選擇提供證據(jù)。