● 李傳威 指導(dǎo):葛惠男▲

葛惠男運(yùn)用益氣活血通絡(luò)法治療脘腹痛經(jīng)驗(yàn)※

● 李傳威1指導(dǎo):葛惠男2▲

葛惠男教授臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣活血通絡(luò)法治療臨床上各種常見疾病及疑難雜癥，尤其是在消化性潰瘍、慢性頑固性腹痛的治療中運(yùn)用更廣，處方常以已故名醫(yī)黃一峰老先生經(jīng)驗(yàn)方——益氣活血方為主進(jìn)行化裁，臨床療效顯著。

益氣活血通絡(luò)法 益氣活血方 脘腹痛 葛惠男

吾師葛惠男教授系江蘇省名中醫(yī)，師承吳門醫(yī)派名中醫(yī)黃一峰，從事消化系統(tǒng)疾病臨床與研究30余年。益氣活血方是黃一峰先生的經(jīng)驗(yàn)方，此方具有健脾益氣，活血化瘀通絡(luò)功效，適用于消化系統(tǒng)各種疾病屬于氣虛血瘀證者。后經(jīng)葛師根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)逐步完善，并進(jìn)行化裁，益氣活血通絡(luò)法的運(yùn)用也成了吾師的一大特點(diǎn)。筆者有幸隨診，老師心傳口授，受益頗深，現(xiàn)將葛惠男教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 辨證要點(diǎn)

色無華或萎黃，其唇色較為暗淡，脘痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季仍喜熱飲等氣虛之象。因勞則氣耗，氣耗則血瘀更甚，一般勞累后或者情志不暢時(shí)疼痛會(huì)加重，而且因瘀血為陰邪，有些病人往往有夜間痛醒或夜間疼痛加重的特點(diǎn)。吾跟師抄方過程中，發(fā)現(xiàn)有些病人從舌脈上觀察并不典型，而且該型患者中以女性較多，往往體型偏瘦，也有些病人病程時(shí)間較久，幾年甚至幾十年不等。葛師常教導(dǎo)我們臨證時(shí)要抓住辨證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能辨證準(zhǔn)確。

益氣活血通絡(luò)法用于氣虛血瘀型患者，因此臨床辨證的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。氣虛血瘀型患者一般具有共性的征象，如疼痛部位比較固定，狀如針刺，按之不適，舌質(zhì)有紫色，脈象細(xì)、澀等血瘀之象;如面

2 治療原則

《臨證指南醫(yī)案》提到“病經(jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)，姑與辛通法”，“數(shù)年痛必入絡(luò)，治在血中之氣”，“絡(luò)中血瘀……用緩逐其瘀一法。”［1］瘀血不去，則新血難生，瘀血形成的病理過程較長，祛之不可急功，當(dāng)在緩圖，行而不峻、化而兼養(yǎng)，治療上葉氏提出通絡(luò)用藥大法，即以辛潤通絡(luò)為基礎(chǔ)，如見陰寒之證則佐以辛溫通絡(luò)之劑，如若絡(luò)病日深，需用蟲蟻之類辛咸之品，以搜剔絡(luò)邪，并常用丸藥緩圖徐攻。［2］葛師認(rèn)為脾胃先虛是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，宜健脾益氣以達(dá)“四季脾旺不受邪”。誠如《醫(yī)林改錯(cuò)》所謂“治病之要識，在于明白氣血”健脾益氣法與活血化瘀法合用，以達(dá)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，氣血雙調(diào)。

3 處方用藥特點(diǎn)

3.1 基本方 葛師用方以益氣活血方為主，該方由黃芪建中湯合失笑散加減而成。藥物組成:炙黃芪、鐵樹葉各 30g，炒白芍 20g，川桂枝、生蒲黃、五靈脂各10g，制乳香3g，炙甘草6g。方中黃芪為君，甘溫益氣升陽以治中虛。桂枝辛甘溫?zé)幔瑴刂兄?白芍養(yǎng)營陰，和里緩急，合桂枝和營衛(wèi)而調(diào)陰陽;五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡(luò)止痛，二藥相合活血兼以調(diào)氣，氣血兼顧。四味共為臣藥，合君藥奏健中焦，暢氣血之功。制乳香、鐵樹葉為佐，加強(qiáng)活血止痛作用，并消腫生肌。炙甘草為使，合桂枝辛甘化陽，合芍藥酸甘化陰，又可補(bǔ)益脾氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。

3.2 配伍及加減 中焦虛寒較重，脘腹冷痛，喜揉按者，加干姜5g、吳茱萸3g，以溫中散寒;脘腹痛甚者，加金鈴子散 10g、徐長卿10g，以活血化瘀止痛;泛酸吐酸者，加烏賊骨30g、煅瓦楞子10g，以制酸護(hù)胃;肝氣郁滯，痛引兩脅者，加青皮 10g、木蝴蝶 10g，以疏肝止痛;飲食積滯，噯腐吞酸者，加焦六曲10g、雞內(nèi)金10g，以消食除積;胃氣上逆，惡心嘔吐較重者，加竹茹10g、姜半夏 10g，以和胃降逆。吾師臨床上針對辨證屬于氣虛血瘀型患者，且病程較久者，往往加入地鱉蟲及地龍兩味。國醫(yī)大師朱良春先生認(rèn)為“地鱉蟲性味咸寒，入心、肝、脾三經(jīng)，是一味最平和的活血化瘀通絡(luò)藥，凡血瘀經(jīng)閉，癥瘕積聚，跌打損傷，瘀血凝痛，用之均有良效。其特點(diǎn)是破而不峻，能行能和?！保?］故虛人亦可用之。國醫(yī)大師徐景藩先生［4］認(rèn)為地龍乃土中竄動(dòng)之物，能入血絡(luò)，具有清熱平肝，通絡(luò)活血之功，在其臨證中用之甚廣。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 黃芪、白芍、甘草均可調(diào)整胃腸蠕動(dòng)，抑制乙酰膽堿所致的胃痙攣現(xiàn)象。另外還可以改善消化系統(tǒng)局部微循環(huán)的作用，還能不同程度地降低胃泌素水平，有利于炎癥的消除和潰瘍面的愈合。黃芪多糖可以提高白細(xì)胞介素一2活性，增強(qiáng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)細(xì)胞生長和再生，改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)黏膜修復(fù)等多方面功能。白芍含有的芍藥苷具有抗炎作用;甘草中含有的甘草次酸具有保護(hù)胃黏膜的作用。相關(guān)研究［5］表明益氣活血方可通過整體調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)對局部病理改變的修復(fù)，提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少潰瘍復(fù)發(fā)。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 消化性潰瘍案 患者陸某某，女，54歲，蘇州西山人，育有1子，已絕經(jīng)。2013年9月12日因反復(fù)上腹部隱痛不適伴腹脹一年余來診，腹痛以空腹時(shí)明顯，疼痛部位固定，進(jìn)食或飲溫開水后緩解，乏力，無惡心嘔吐，無腹瀉，無發(fā)熱，無腰背部不適，大便1～2次/日，質(zhì)稀，小便正常，舌體適中，舌質(zhì)淡色偏暗，邊有齒痕，苔薄白，根部稍膩，脈細(xì)。外院6月14日電子胃鏡示:“十二指腸球部潰瘍H1期，淺表性胃炎伴糜爛?！被颊邅碓\之前曾服用很長時(shí)間胃藥，癥狀均反復(fù)。吾師辨證屬脾胃氣虛，兼有瘀血。治當(dāng)益氣健脾，和絡(luò)止痛。處以益氣活血方加減。藥用:炙黃芪30g，桂枝1Og，炒白芍20g，生蒲黃、五靈脂各l0g(包煎)，制乳香 3g，鐵樹葉 30g，炙甘草 6g，烏賊骨30g(先下)，炒米仁 20g，砂仁3g，淡干姜5g。7劑，水煎服，日1劑。

9月20日復(fù)診:患者訴上腹部疼痛較之前明顯緩解，無腹脹，乏力好轉(zhuǎn)，夜間偶有刺痛，大便成形。原方加延胡索10g，繼服7劑后患者疼痛基本消失，繼續(xù)隨證加減調(diào)理，共服中藥4周，隨訪半年病情穩(wěn)定。

按 本案患者乏力、便溏、腹痛進(jìn)食后緩解、脈細(xì)，屬虛;舌暗則為病久入絡(luò)，脈絡(luò)留瘀之證。治當(dāng)益氣健脾，和絡(luò)止痛。以黃芪益氣補(bǔ)虛;桂枝配白芍和營衛(wèi)，酸甘化陰而調(diào)陰陽;五靈脂、生蒲黃活血散瘀，通絡(luò)止痛;制乳香、鐵樹葉加強(qiáng)活血止痛作用;炙甘草甘以補(bǔ)虛緩急;烏賊骨以制酸和胃止痛;砂仁合干姜化濕溫中理氣。

4.2 頑固性腹痛案 患者劉某某，女，38歲，安徽阜陽人，體型較瘦，膚色較黑。2014年5月9日因反復(fù)中上腹部疼痛十余年來診，夜間較明顯，與進(jìn)食無關(guān)，熱敷后不減輕，自訴疼痛較重時(shí)不可忍，經(jīng)常服用止痛藥物，性情急躁，無惡心嘔吐，無明顯的腹脹，無噯氣反酸，無發(fā)熱畏寒，無腹瀉，小便正常，食欲可，舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。時(shí)下正值經(jīng)期，乳房脹痛較為明顯。既往有乳房結(jié)節(jié)史，曾多次查電子胃鏡提示淺表性胃炎，腹部B超無異常發(fā)現(xiàn)。多方診治癥狀均未改善，嚴(yán)重影響日常生活，精神狀態(tài)較差。吾師結(jié)合患者情況認(rèn)為久病久痛入絡(luò)，病勢較深，但患者正值經(jīng)期不可過用通絡(luò)破血之品，以免形成崩漏之勢，治當(dāng)益氣活血通絡(luò)止痛合軟堅(jiān)散結(jié)之法，方以益氣活血方加減為主:炙黃芪 30g，桂枝 1Og，生白芍30g，生蒲黃、五靈脂各l0g(包煎)，制乳香3g，鐵樹葉30g，炙甘草6g，烏賊骨30g(先下)，川楝子10g，延胡索 10g，全當(dāng)歸 15g，橘核 10g，徐長卿10g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年5月16日二診:患者面帶笑意，目前疼痛減輕較明顯，夜間仍疼痛較重，乳房脹痛減輕，其余無明顯異常，舌象無明顯變化，脈仍細(xì)弦。處方仍以前方為主去橘核，全當(dāng)歸改10g，加細(xì)辛3g，制附片6g，花椒目6g。7劑，水煎服，日1劑。

2014年6月10日三診:患者覺上方有效，一直續(xù)方服用，行全腹部平掃+增強(qiáng)CT提示:“右側(cè)附件囊腫，盆腔少量積液余未見明顯異常?！蹦壳疤弁礈p輕，不影響正常生活。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，脈弦象較前緩和。處方仍以前方為主，去細(xì)辛、附片、徐長卿、花椒目，加地鱉蟲10g，廣地龍 10g。14劑，水煎服，日1劑。

8月2日最后一次復(fù)診告知疼痛癥狀已經(jīng)消失，唯經(jīng)期時(shí)乳房稍感脹痛。隨訪至今腹痛未發(fā)。

按 葉天士《臨證指南醫(yī)案》提到:“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)。”本案患者瘀血癥狀雖不明顯，但吾師結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，不拘泥于常規(guī)，從虛和瘀考慮，運(yùn)用益氣活血通絡(luò)法治之。用方以益氣活血方為主，初患者正值經(jīng)期，用藥穩(wěn)當(dāng)，之后因病程較久，病勢較深，加用竄動(dòng)通絡(luò)之土鱉蟲及地龍直達(dá)病所，推陳出新。

5 小結(jié)

吾師臨證中用益氣活血通絡(luò)法治療諸多疾病，療效顯著，臨床上雖然疾病變化萬端，但正如張仲景《傷寒雜病論》中所云“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

［1］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:318.

［2］嚴(yán)世蕓.中醫(yī)各家學(xué)說［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:260.

［3］何紹奇，朱建華，朱婉華，等.朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集［M］.湖南:科學(xué)技術(shù)出版社，2011:187－188.

［4］陸為民，徐丹華，羅斐和.徐景藩臨證經(jīng)驗(yàn)集粹［M］.北京:科學(xué)出版社，2012:52.

［5］張衛(wèi)平，葛惠男.益氣活血方對消化性潰瘍新生血管影響的初步研究［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(4):256 －258.

江蘇省蘇州市科學(xué)技術(shù)管理局資助項(xiàng)目(No.SYS201366)

▲通訊作者葛惠男，男，教授，主任醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究。E－mail:szzyy88@163.com

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生(215000);2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院(215000)