● 蔣 倩 霍介格 王小寧▲

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惡性腫瘤失眠證治述要※

● 蔣 倩1，2霍介格3王小寧3▲

惡性腫瘤患者失眠常見，多由于肝郁氣滯、心脾兩虛、心肝陰虛、心腎不交、膽郁痰擾所致。對(duì)于肝郁氣滯者當(dāng)舒肝理氣，解郁安神，養(yǎng)血扶正；心脾兩虛者則補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，扶正解毒；心肝陰虛需甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神，化瘀解毒；而心腎不交則需滋陰降火，交通心腎，清熱解毒；膽郁痰擾則清化痰熱，和中安神，化瘀解毒。本病往往正虛邪盛、虛實(shí)夾雜，治療當(dāng)明晰證候，辨證施治，方能取得較好療效。

惡性腫瘤 失眠 辨證論治

失眠是惡性腫瘤患者中以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種常見病癥，中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”、“目不瞑”等。腫瘤患者失眠發(fā)生率約為45.4%[1]，失眠病因復(fù)雜，惡性腫瘤引發(fā)諸多癥狀、手術(shù)所致繼發(fā)性殘障、化放療的不良反應(yīng)、沉重的心理負(fù)擔(dān)、生活環(huán)境的改變均可導(dǎo)致患者失眠；同時(shí)，失眠亦可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，疲勞指數(shù)升高，不利于腫瘤的治療和恢復(fù)。中醫(yī)藥辨治腫瘤失眠有較好的療效。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

惡性腫瘤發(fā)病正虛為本，毒瘀為標(biāo)。手術(shù)致耗氣失血，陰津虧損，由陰及陽，陰陽失調(diào)，而致失眠。病位主要涉及心，與肺、脾、胃、肝、膽、腎密切相關(guān)?？倢俦咎摌?biāo)實(shí)，虛者多屬營(yíng)陰不足，心失所養(yǎng)；實(shí)者多因氣郁痰熱，心神不寧。病機(jī)歸結(jié)于臟腑功能紊亂，導(dǎo)致氣血不足，陰陽失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，陽不入陰而發(fā)病。與非惡性腫瘤患者失眠相較，惡性腫瘤失眠以氣陰兩虛為主，病程膠著纏綿，病情復(fù)雜善變，常常幾種證型交互出現(xiàn)，貫穿腫瘤診治始終，治療頗為棘手，臨床可從以下幾個(gè)方面予以辨證施治。

2 分證論治

2.1 舒肝理氣、解郁安神、養(yǎng)血扶正法 腫瘤患者失眠證屬肝郁氣滯者，臨床癥狀多見不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，善怒，情志抑郁不暢，或見胸脅脹痛、胸悶不舒，或咽部異物感，或伴見頭暈頭脹，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治以疏肝理氣，解郁安神?？蛇x用舒肝理氣類方劑加減化裁，如柴胡疏肝散加減，合以安神藥使用。此型患者以乳腺癌病人為多見。胸悶太息者，酌加香附、郁金、佛手以疏肝理氣；若頭暈?zāi)垦?，急躁易怒可予生地、丹皮滋陰清熱。《血證論》記載：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。”肝主疏泄，條暢氣機(jī)，如果肝的疏泄功能異常，則可出現(xiàn)氣機(jī)不暢，氣血紊亂，使陽不潛于陰，陰陽失交而不寐；或者產(chǎn)生氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，擾亂神明而致失眠。肝者，體陰用陽，在舒肝理氣同時(shí)注意養(yǎng)血柔肝，從而扶正解毒抗腫瘤。

案例 魏某，女，51歲。因“結(jié)腸癌術(shù)后化療后”就診?；颊呋熀箅y以入睡，善怒，兩脅肋部不舒，有時(shí)口苦，食欲可，二便正常，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦。證屬肝氣郁滯，有耗氣化火傷陰之勢(shì)，治當(dāng)舒肝理氣，解郁安神，扶正解毒。藥用：柴胡6g，赤芍10g，白芍10g，香附6g，白蒺藜12g，炒棗仁20g，遠(yuǎn)志6g，合歡皮15g，川楝子6g，炙甘草5g，夏枯草10g，丹參15g，知母6g，茯神15g，法半夏10g，龍齒(先煎)30g。上藥服用7劑后，患者訴睡眠、善怒較前好轉(zhuǎn)，口苦不顯，脅肋不舒較輕，上方微調(diào)后再服兩周，夜寐安。

2.2 補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神、扶正解毒法 惡性腫瘤患者失眠證屬心脾兩虛者，多見不易入睡，多夢(mèng)易醒，神疲食少，伴見四肢倦怠，腹脹便溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)軟無力，多見于胃癌、結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤患者。選用大補(bǔ)氣血類之劑，如四君子合歸脾湯加減，以健脾益氣，養(yǎng)血安神。同時(shí)注意醒脾運(yùn)脾藥物的應(yīng)用，使補(bǔ)而不滯，氣血運(yùn)暢，則正氣盛邪虛，發(fā)揮抗腫瘤作用；氣血得養(yǎng)，心神得安不寐得愈。

案例 王某，女，51歲。因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后8月，末次化療后1月”于2010年12月13日就診?；颊哂?010年4月29日行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”，術(shù)后病理示：結(jié)腸隆起型中分化腺癌，約3.5*2.0*1.0cm，癌組織穿透腸壁全層達(dá)周圍脂肪組織，脈管見癌栓，神經(jīng)見癌組織侵犯，腸周淋巴結(jié)1/6見轉(zhuǎn)移。術(shù)后予mFOLFOX方案化療，化療過程順利。近來出現(xiàn)夜寐入睡難，伴神疲乏力，四肢倦怠，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)無力。此為脾虛血虧，水谷精微不能化生氣血，心神失養(yǎng)，神不安舍。治當(dāng)補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神，扶正解毒。方選歸脾湯加減。藥用：太子參15g，白術(shù)15g，黃芪15g，當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志10g，茯神15g，合歡皮12g，南沙參12g，北沙參12g，仙鶴草15g，白花蛇舌草15g，生薏仁12g，紅景天12g，炙甘草6g。患者服藥一周后復(fù)診訴入睡較前明顯好轉(zhuǎn)，乏力神疲減輕，繼上方加減續(xù)服月余，夜寐安，余癥狀均好轉(zhuǎn)。

2.3 甘潤(rùn)緩急、養(yǎng)心安神、化瘀解毒法 患者證見心神不寧，難以入睡，善太息，悲憂善哭，多疑多慮，面部烘熱時(shí)作，舌質(zhì)淡紅偏干邊有紫氣，苔少，脈弦。多見于女性惡性腫瘤患者，時(shí)值更年期者尤甚，化放療耗氣傷陰，營(yíng)陰暗耗，心神失養(yǎng)。證屬心肝陰虛，治宜甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神，代表方劑甘麥大棗湯加減。表現(xiàn)燥擾失眠者可予酸棗仁、柏子仁、制首烏等養(yǎng)心安神；情緒激動(dòng)易喘促氣逆者予五磨飲子理氣解郁降逆。血為營(yíng)陰，辨證用藥同時(shí)不忘酌加阿膠、熟地等藥養(yǎng)血安神。營(yíng)陰暗耗者易形成瘀毒，辨證用藥是酌加化瘀解毒之品，化瘀解毒抗腫瘤。

案例 患者，李某，女，51歲。2012年4月初查CT提示：兩下肺炎癥伴不張，兩胸膜增厚，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移癌，右側(cè)卵巢囊實(shí)性腫瘤，卵巢癌？種植轉(zhuǎn)移，盆腔大量積液，肝內(nèi)占位；肝穿刺活檢提示：腺癌。后進(jìn)行肝內(nèi)占位γ刀治療。自從明確惡性腫瘤以來，心情一直低落，心神不寧，難以入睡，夜間醒后難以再睡，悲憂善哭，情緒波動(dòng)無常，食欲不佳，食后腹脹明顯，時(shí)有噯氣，舌質(zhì)淡或偏紅，苔少，脈弦細(xì)無力。證屬營(yíng)陰暗耗，心神失養(yǎng)。治予甘潤(rùn)緩急，益氣養(yǎng)血安神，化瘀解毒。少佐理氣之品，使氣機(jī)暢，益氣以養(yǎng)血，心神得安。方選甘麥大棗湯加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥15g，大棗10g，白蒺藜12g，香附10g，蘇梗10g。此型患者心理壓力較大，情緒疏解猶為重要，平時(shí)注意心理關(guān)懷，怡情養(yǎng)性。

2.4 滋陰降火、交通心腎、清熱解毒法 腫瘤病人失眠證屬心腎不交者，癥見心煩難以入睡，多夢(mèng)煩躁，腰膝酸軟，或五心煩熱，盜汗，頭暈耳鳴，口舌生瘡，口干不欲飲水，遺精滑精，舌紅干苔少，脈細(xì)數(shù)。由于心屬火，腎屬水，腎水上濟(jì)心火，則心火不亢，或心火下溫腎水，使腎水不寒，這樣，心腎二臟即可維持在正常的陰陽相交、水火既濟(jì)狀態(tài)。若因素體腎陰虧虛，或久病之人腎陰耗傷，使腎水不能上奉于心，以致水不濟(jì)火則心火亢盛，擾亂心神，或五志過激，心火熾盛，不能下降于腎而獨(dú)亢于上，火擾心神而發(fā)不寐。治法以交通心腎、養(yǎng)陰降火、清心安神為主，宜選六味地黃丸合交泰丸加減。輔以清熱解毒抗腫瘤之藥，如白花蛇舌草、藤梨根、龍葵等。

案例 朱某，女，41歲， 因“右腎透明細(xì)胞癌術(shù)后”就診。患者因體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位于2012年11月26日在全麻下行腹腔鏡下根治性右腎切除術(shù)，術(shù)后病理示：右腎透明細(xì)胞癌，核分級(jí)I級(jí)，未侵及腎盂包膜，輸尿管及腎周圍脂肪未見癌累及，腎靜脈未見癌栓。就診時(shí)心煩難以入睡，腰膝酸軟，盜汗，頭暈耳鳴，口干，易生口瘡，舌紅偏干，苔少，脈細(xì)數(shù)。證屬：心腎不交。治當(dāng)交通心腎，滋陰降火，清熱解毒。藥用：熟地黃12g，山萸肉12g，山藥12g，女貞子12g，茯苓12g，牡丹皮10g，澤瀉10g，黃連3g，肉桂5g(后下)，石菖蒲6g，炙龜板12g(先煎)，白花蛇舌草15g，炒棗仁15g，夜交藤15g，生甘草3g。方中黃連清心瀉火；六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰；酸棗仁、夜交藤寧心安神；肉桂可引火歸源。該方黃連、肉桂配用，心腎兼顧，寒熱并用，既可使心火清降、腎火歸源，又能使腎水上濟(jì)、心腎交通，如此水火相濟(jì)、陰陽相交即可入睡，不寐自愈。

2.5 清化痰熱、和中安神、化瘀解毒法 素體膽氣不足，又因情志不遂，中焦為痰熱所困，患者證見心煩不寐，時(shí)有泛惡，噯氣腹脹，納谷不香，伴見口苦，全身困重，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑偏數(shù)。此證患者以肝膽系腫瘤多見，多因痰郁生熱，內(nèi)擾心神。當(dāng)選黃連溫膽湯合半夏秫米湯加減，使心火清，痰熱化，健脾和中，心神得養(yǎng)。

案例 張某，女，78歲。因“右乳癌術(shù)后化療后” 就診。患者于2011年11月21日全麻下行“右乳切除+右腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”，術(shù)后病理示：右乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，中分化，約1.5*1.0*1.0cm，脈管及神經(jīng)未見癌栓，切緣陰性，ER(+)PR(+)，術(shù)后服用依西美坦內(nèi)分泌治療。就診時(shí)心煩寐差，口干口苦，晨起頭昏，腰酸，食欲不佳，大便稀，日行1～2次，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈滑左弦右細(xì)。證屬：心陰不足，痰熱內(nèi)擾。治當(dāng)以清熱化痰，養(yǎng)心安神，化瘀解毒。藥用：半夏10g，陳皮10g，茯神12g，炙甘草6g，枳實(shí)10g，竹茹6g，川連5g，赤芍10g，白芍10g，合歡皮10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲6g，炒棗仁20g，麥冬10g，白術(shù)10g，紅景天15g，仙鶴草15g，白花蛇舌草15g。上方服兩周后，復(fù)診訴心煩不顯，入睡較前好轉(zhuǎn)，口苦不著，食欲好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。遵上法加減，目前門診中藥維持治療中。本型有痰郁化熱之象，清化之藥易傷中，“有胃氣則生，無胃氣則死”，時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)胃氣。

3 結(jié)語

惡性腫瘤的發(fā)病正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，失眠是其常見癥狀，影響因素較為繁雜，常見兩證、三證、甚至多證合一，如心腎不交者，同時(shí)可見肝腎陰虛、心脾兩虛、夾雜痰熱等，與腫瘤發(fā)病機(jī)理復(fù)雜密切相關(guān)。臨床治療扶正不忘解毒，扶正當(dāng)調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽使失眠得愈；解毒當(dāng)解痰熱內(nèi)結(jié)之熱毒，或解瘀血內(nèi)阻之瘀毒，痰瘀交結(jié)日久，易耗氣失血，陰損及陽，則清化痰熱、化瘀解毒、時(shí)時(shí)兼顧扶正，臨證之時(shí)需明確辨證，應(yīng)用中醫(yī)藥辨證施治，同時(shí)提高機(jī)體免疫力，治療失眠同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥的抑癌、抗癌作用，延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，遵循整體觀念，方能收得良效。

[1]楊文明，李 靜.中醫(yī)藥治療失眠述評(píng)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(3)：58-61.

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)專項(xiàng)-重點(diǎn)病種的規(guī)范化研究(No.BL2014099-Y0103)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目(2012)；江蘇省名老中醫(yī)徐荷芬工作室建設(shè)項(xiàng)目(2009)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(210038)；2.江蘇省海安縣胡集醫(yī)院(216600)；3.江蘇省中醫(yī)藥研究院(210028)

▲通訊作者 王小寧，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合臨床與科研工作。Email:hjg16688@126.com