王 倩，金智生，劉志軍,余海艷，張梅菊(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020)

·名師高徒·

金智生教授治療糖尿病胰島素抵抗體會*

王 倩，金智生，劉志軍,余海艷，張梅菊
(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730020)

總結(jié)金智生教授治療糖尿病胰島素抵抗的經(jīng)驗和體會，強調(diào)其臨證辨治的特點：重視致病之本，臨證首辨陰陽，調(diào)整臟腑，重肝脾腎，痰瘀兼毒；治療以扶助正氣為基，重視氣血通暢，用藥攻補兼?zhèn)?，清化痰瘀以除毒，細辨證而定法度。

金智生；中醫(yī)師；糖尿病胰島素抵抗/中醫(yī)藥療法；臨床經(jīng)驗

胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病發(fā)病機理的重要因素和顯著性特征，并最終成為導(dǎo)致2型糖尿病慢性并發(fā)癥的主要因素之一。金智生教授是甘肅中醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師，從事臨床及教學(xué)工作近30年，善治內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在中醫(yī)藥防治糖尿病及慢性并發(fā)癥、改善胰島素抵抗等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨金教授學(xué)習(xí)，親聆教誨，現(xiàn)將金教授治療糖尿病胰島素抵抗經(jīng)驗和體會介紹如下。

1 治病求本，陰陽為綱

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”又有《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋、若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”可見陰陽為生之本，病之基，陰陽失調(diào)在疾病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，陰陽雙方既相互對立又彼此依存，兩者在形成一種平衡、穩(wěn)定狀態(tài)時，才能維持機體正常的生長、發(fā)展、變化。金教授認為糖尿病胰島素抵抗是一種復(fù)雜的慢性病理過程，病因病機錯綜復(fù)雜，病變范圍影響廣泛，后期病情嚴重不易控制，其本質(zhì)在于機體陰陽失調(diào)，上下不相順接，內(nèi)外不可會通，導(dǎo)致臟腑功能失常而發(fā)病。正如《靈樞·五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”臨床上糖尿病患者先天不足，亦或后天失養(yǎng)，素體虛弱，多見于陰虛、陽虛、氣虛之證。虛者，多責(zé)之于脾腎，常累及肺肝。脾主升，其陽布散精微，胃主降，其陰化濁降氣，燥濕相濟，司運化，暢氣機，是以陰陽平調(diào)；腎藏精，主水液，為五臟陰陽之根本，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也?！庇衷疲骸瓣柣瘹?，陰成形?！惫识I陽蒸騰氣化，溫煦腎陰，腎陰化生精氣，滋助腎陽，互資互用，得以陰陽會通。糖尿病胰島素抵抗患者多見于中老年，加之現(xiàn)代人諸多不良生活習(xí)慣，飲食失節(jié)，勞欲過度，皆耗損其脾腎之陽氣陰精，使得臟腑生化逆亂，機體陰陽失調(diào)，無力溫煦滋養(yǎng)組織器官，不能推動組織器官對胰島素的反應(yīng)功能，使得機體對胰島素敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗。

金教授并不拘泥于傳統(tǒng)的陰虛燥熱之論，而是先辨陰陽，補虛瀉實，責(zé)之臟腑，分而論之。糖尿病 “三多一少” 的典型癥狀在臨床上并不常見，多是癥狀不甚明顯或者兼夾它癥，直至病程日久，病情加重，才出現(xiàn)較為明顯的局部或全身癥狀，甚至有些患者確診時，病情已難以控制。所以金教授主張治病求本，調(diào)整陰陽為綱，未病先防，既病防變。故本著“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的綱領(lǐng)，早期調(diào)理體質(zhì)，固護脾胃，改善飲食結(jié)構(gòu)和增強鍛煉，調(diào)理機體內(nèi)環(huán)境，輔以平調(diào)陰陽之二冬湯、參苓白術(shù)散、六君子湯、生脈散、黃芪建中湯等加減，使失衡的陰陽趨于平穩(wěn)，減少糖尿病的發(fā)生、減緩糖尿病的發(fā)展，減輕胰島素抵抗。后期補虛瀉實，調(diào)補陰陽，健脾益腎，謹防他變，多用治消渴病的經(jīng)典方藥加味，如六味地黃丸、腎氣丸、左歸丸、右歸丸等，調(diào)整機體陰陽平衡，改善臟腑功能，多層次、多靶點調(diào)控血糖，減輕胰島素抵抗。

2 調(diào)整臟腑，重肝脾腎

胰島素抵抗是2型糖尿病的顯著性病理特征，常貫穿于2型糖尿病發(fā)病始終。在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的定義，可歸屬于“消渴”的范疇，中醫(yī)學(xué)認為糖尿病胰島素抵抗與脾、肝、腎密切相關(guān)，臟腑病而臟氣衰，氣血精微不得輸布而發(fā)病。脾屬土，歸太陰，三陰之長，后天之根本，氣血津液生化之源，水液氣機升降之樞，有運化水谷、布散精微、統(tǒng)攝血液運行的生理功能?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃……中焦亦并出胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脈，乃化而為血?！比羝鉄o以生，則運化無以司，清陽不升，濁陰不降，導(dǎo)致水谷精微運化障礙，氣血津液化生不足，轉(zhuǎn)為消渴，正如《素問·臟氣法時論》曰：“脾病者，身重，善饑。”《靈樞·本臟》曰：“脾脆……善病消癉。”又如李用粹所言：“脾胃氣衰，不能交通水火，變化津液而渴者。” 肝屬木，歸厥陰，經(jīng)血之源，化生相火，升發(fā)陽氣，有調(diào)氣機之升降出入、藏血的生理功能，肝疏泄之功，可促氣血輸布、脾胃運化，肝藏血之能，可調(diào)肝之陰陽，濡養(yǎng)筋肉；若肝氣不暢，或耗傷太過，營血不足，肝陽失用，疏泄失常，不得調(diào)達，氣機郁滯，則氣血津液和精微物質(zhì)輸布代謝失常。腎屬水，歸少陰，先天之根本，五臟陰陽之基，受五臟六腑之精而藏之，受五臟六腑之氣而納之，有藏精氣、代謝津液、納氣封藏的生理功能，若腎精不足，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，則水液停聚；若消渴日久，腎陽虧虛，無力溫煦，封藏失職，則津液精微失于固攝，正如《類證普濟本事方》云：“腰腎既虛冷，而不能蒸于谷氣，則盡下為小便，故味甘不變，其色清冷，則肌膚枯槁也。”且五行屬性，相生相克，陰陽消長，對立統(tǒng)一，脾土、肝木、腎水相互制約，造成氣血陰陽失衡，久之損及他臟，臟腑功能失調(diào)，病情進一步加重。

金教授認為，血糖控制不佳和血脂異常為糖尿病胰島素抵抗的重要特征，從中醫(yī)辨證，胰島素抵抗多責(zé)之于脾氣虧虛，失于健運，腎元不足，失于攝納，肝氣不調(diào)，失于疏泄，脾肝腎功能失調(diào)，或脾腎同病，或肝腎同病，或肝脾同病，均可導(dǎo)致氣血津液輸布失常，血虛則無以化氣，氣虛則溫運乏力，水谷精微無以運化，不能被機體吸收利用，大量糖分、脂質(zhì)留于肌肉、組織、血液中，而發(fā)病三臟常相互影響，相互作用，使病情更加復(fù)雜。故而金教授主張改善胰島素抵抗須得究其病變之臟，或疏肝理氣，或健脾運脾，或補腎固腎。疏肝理氣常用四逆散、越鞠丸、柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、旋覆代赭湯等方加減，善用柴胡、香附、郁金、白芍、綠萼梅、枳實、牡丹皮、丹參、葛根等藥。健脾運脾常用七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散、補中益氣湯、香砂枳術(shù)丸等方加減，善用黃芪、太子參、五味子、山藥、烏梅、山楂、雞內(nèi)金、藿香、草豆蔻、砂仁、蒼術(shù)、白術(shù)等藥。補腎固腎常用麥味地黃丸、金匱腎氣丸、金鎖固精丸等方加減，善用生地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、芡實、金櫻子、牡蠣、五味子、菟絲子、玉米須等藥。

3 痰瘀兼毒，以清為法

中醫(yī)對糖尿病胰島素抵抗的發(fā)病機理雖無明確論述，但研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗，多伴發(fā)脂代謝紊亂、代謝綜合征、肥胖等，而肥胖的糖尿病患者胰島素抵抗更為顯著。我們認為，糖尿病胰島素抵抗的諸多病理表現(xiàn)主要與氣血運行不暢、水谷精微不能運化密切相關(guān)，氣虛是病理基礎(chǔ)，痰濁、水濕、血瘀是其病理因素?！毒霸廊珪るs證謨》所云：“痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎?！比舴纹⒛I氣虛，津液氣化失常，則釀生水濕、痰濁；若嗜食肥甘厚味，積熱傷陰，虛火灼津成痰。再者，消渴患者，因肺脾腎氣虛，無力運血，失于攝血，血行不暢，或兼情志不舒，肝氣郁結(jié)，血行滯澀，甚至停積于內(nèi)，形成瘀血；而消渴日久，陰津虧耗，虛火灼津熬血，或陰損及陽，陽虛而寒凝，血脈痹阻而致瘀。這都是糖尿病胰島素抵抗形成痰濁、水濕、血瘀等病理因素的常見機理。正如唐容川在《血證論》中云：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣相離，內(nèi)有瘀血，故氣不通，不能載水上升，是以發(fā)渴?！碧?、瘀之邪既可單獨為病，亦可相互轉(zhuǎn)化，相兼為病。痰瘀互結(jié)，日久生變，凝聚成毒，形成頑疾。有《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”此“毒”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中與胰島素抵抗相關(guān)的“糖毒性”和“脂毒性”，是破壞胰島素相關(guān)靶組織的正常生理功能，引起胰島β細胞功能損傷，阻礙靶組織對胰島素的效應(yīng)，加重胰島素抵抗，成為導(dǎo)致心、腦、腎、周圍血管等糖尿病慢性并發(fā)癥的重要致病因素。

在治療上，金教授主張減輕胰島素抵抗，特別是后期糖尿病胰島素抵抗，應(yīng)重視痰瘀兼毒，治療上以“清”為法。即除濕化痰、活血祛瘀，結(jié)合排毒清毒。這里“以清為法”的“清”，即清除痰濁、水濕、瘀血，清除“糖毒”“脂毒”，并有清熱解毒之意。在辨證治療的基礎(chǔ)上，這些治療方法應(yīng)貫徹始終。除濕化痰常用二陳湯、三仁湯、旋覆代赭湯、豬苓湯、半夏厚樸湯等加減，善用蒼術(shù)、厚樸、茯苓、薏苡仁、陳皮、澤瀉、砂仁、枳實、法半夏、黃連等藥?；钛龀Ｒ蕴胰始t花煎、血府逐瘀湯、丹參飲、冠心2號方等加減，善用丹參、赤芍、益母草、桃仁、當(dāng)歸、茺蔚子、牡丹皮、桃仁、紅花、鬼箭羽、雞血藤等藥。同時，還喜用通經(jīng)絡(luò)、清化痰瘀之毒的蟲類藥物，如水蛭、僵蠶、蜈蚣、穿山甲、地龍、土鱉蟲等。在排毒清毒方面，常用葛根黃芩黃連湯、五味消毒飲、清瘟敗毒飲、萆薢分清飲、四妙散等加減，善用黃連、黃柏、大黃、銀花、紫花地丁、蒲公英、萆薢、土茯苓、虎杖、赤芍、茵陳等藥。但這些治療方法不是單獨使用的，往往是在補益氣血、益氣養(yǎng)陰、調(diào)補陰陽、溫陽散寒等調(diào)補肝脾腎的基礎(chǔ)上靈活辨證使用的。

臨床上金教授常常將上述三法靈活運用于治療本病。如根據(jù)糖尿病胰島素抵抗肝脾腎氣陰兩虛，痰瘀毒邪互阻的常見臨床特點，采用具有益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、化痰祛瘀的自擬經(jīng)驗方“糖脂平顆?！敝委熢摬∪〉蔑@著療效。該方是在傳統(tǒng)方六味地黃丸的基礎(chǔ)上，選取并重用紅芪，配以西洋參、瓜蔞皮、茺蔚子、水蛭、僵蠶等，制成的中藥復(fù)方制劑。方中六味地黃丸補肝益腎，滋陰固本，有增強機體免疫力，降血糖，調(diào)血脂，改善內(nèi)分泌的顯著功效[1]，將原方中的熟地黃換成生地黃，既養(yǎng)陰生津、滋補肝腎，又防止其過于滋膩而助痰濕，輔以山萸肉滋補肝腎，山藥健脾益氣，澤瀉、茯苓淡滲利水，引濁下行，丹皮清泄肝火、涼血祛瘀。金教授重用甘肅道地藥材紅芪，補氣固本，健脾氣，固腎元，利水退腫、托毒生肌，紅芪臨證多與黃芪通用，可用于氣虛乏力、內(nèi)熱消渴、慢性腎炎、蛋白尿等。通過大量動物實驗表明，紅芪的主要成分紅芪多糖可提高糖尿病模型大鼠外周組織對胰島素的利用，降低血糖，從而進一步保護胰島β細胞，抑制β細胞凋亡，還可以增加胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗[2-4]。西洋參補氣養(yǎng)陰、清熱生津，相關(guān)實驗證實[5]西洋參可以通過促進糖脂代謝，以調(diào)節(jié)模型大鼠胰島素分泌，對改善糖尿病胰島素抵抗有一定功效。水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，其主要成分水蛭素有抗凝、抗栓、抗血小板聚集等功效[6]；僵蠶息風(fēng)止痙、散瘀化痰，研究表明僵蠶的主要成分具有降脂降糖、消炎抗敏的功效[7]；二者合用，不僅增強活血化瘀之功，還可搜入絡(luò)入血之頑毒，對緩解消渴病氣滯血瘀的癥狀，改善胰島素抵抗頗有療效。瓜蔞皮潤肺化痰、利氣寬胸，《中藥志》謂：“滌痰結(jié)，疏肝郁?！避底踊钛叙觥⑶逍垢螣?、明目益睛，《本經(jīng)》謂：“主明目，益精，除水氣。”

“糖脂平顆?！苯M方嚴謹，標(biāo)本兼治，益氣養(yǎng)陰，祛痰化瘀。初步實驗研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，本方有保護胰島組織及β細胞，調(diào)血脂降血糖，增加肝臟及外周組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗的功用，可適用于糖尿病胰島素抵抗及慢性并發(fā)癥后期使用大劑量胰島素而血糖控制不佳的患者。“糖脂平顆?！睆亩鄠€病理靶點起作用，對改善胰島素抵抗，防治慢性并發(fā)癥有較好的療效。

4 病案舉例

患者，男，52歲，2014年10月初診。主訴：口干、多尿5 a，加重伴口苦、汗多1個月。現(xiàn)病史：患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多尿等癥，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”，予口服多種降糖藥(鹽酸二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片等)，皮下注射長效胰島素(地特胰島素)早8U，晚8U，難以控制血糖，遂來我院門診就診。精神可，面色暗，口渴不多飲，口中黏膩，時有口苦，易怒，出汗多，夜間加重，腰酸，體重下降，納可，小便量多，大便調(diào)。舌淡，苔白微膩，脈沉細。空腹血糖8.8 mmol/L，餐后2 h血糖16.4 mmol/L，總膽固醇5.72 mmol/L，三酰甘油1.71 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，胰島素抵抗。中醫(yī)診斷：消渴，證屬脾腎兩虛兼痰瘀癥。治以健脾益腎，活血化濕。處方：紅芪30 g，生地黃24 g，山藥12 g，山茱萸12 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，水蛭10 g(打粉沖服)，僵蠶10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)15 g，厚樸15 g，川芎10 g，柴胡15 g，法半夏10 g，粉葛根15 g，荷葉6 g，7劑。1 d 1劑，水煎服。建議嚴格控制飲食，定量運動，并給予二甲雙胍緩釋片0.5 g，每天3次口服；阿卡波糖片0.5 g，每天3次口服；甘精胰島素10 U，每晚皮下注射。二診：患者服藥后，口中黏膩感消失，出汗、腰酸等癥狀好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，血糖水平有所下降。守方7劑，1 d 1劑 。三診：守方加減治療2個月，諸癥基本消失。復(fù)查空腹血糖5.7 mmol/L，餐后2 h血糖7.8mmol/L，病情平穩(wěn)。

[1]謝奇.六味地黃丸在2型糖尿病治療中的作用與研究[J]. 中醫(yī)臨床研究,2013,1(5):116-118.

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作者介紹

王倩(1989-)女，河北保定人，在讀碩士研究生，從事糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥臨床研究。

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)12-0025-04

R587.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.12

金智生，教授，博士研究生導(dǎo)師，jzsgszy@126.com

教育部重點項目——糖脂平顆粒對糖尿病胰島素抵抗影響的研究(206150); 國家自然基金地區(qū)項目——紅芪多糖對小鼠糖尿病心肌病PPARγ/NFкB信號途徑及心肌ECM,MMPs,GLUT-4的影響(81350538)

2015-04-10