董新剛，武繼濤(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

黎少尊主任中醫(yī)師從心論治血管性癡呆臨床經(jīng)驗(yàn)

董新剛，武繼濤
(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

黎少尊主任中醫(yī)師是國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部委確定的第五批國(guó)家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科工作50余年，近10年致力于研究血管性癡呆臨床療效，取得了豐碩的成績(jī)。血管性癡呆多發(fā)生在中老年，臨床以記憶力減退、智力下降、人格行為改變及神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)。黎少尊教授根據(jù)心主神明，心主血脈等傳統(tǒng)中醫(yī)理論提出從心論治血管性癡呆，并取得較佳療效。

黎少尊；中醫(yī)師；血管性癡呆；從心論治；臨床經(jīng)驗(yàn)

黎少尊主任醫(yī)師是國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部委確定的第五批國(guó)家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科工作50余年，近10年致力于研究血管性癡呆臨床療效，取得了豐碩的成績(jī)。血管性癡呆(vascular dementia, VD)是一類因腦血管病變引起的認(rèn)知功能障礙，屬于老年期癡呆的主要類型之一。其發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病，主要表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶、言語(yǔ)、情感、性格等方面的獲得性智能損害綜合征。我國(guó)VD患病率為1.1%～3.0%，早期干預(yù)及規(guī)范治療，可延緩病情發(fā)展[1]。隨著社會(huì)的老齡化，VD發(fā)病率和病死率逐年上升，VD約占所有癡呆的10%～20%[2]。在中醫(yī)學(xué)大多歸屬于“呆病”“文癡”“愚癡”“癡癥”“善忘”“神呆”“郁證”“健忘”等范疇。血管性癡呆多發(fā)生在中老年，后世醫(yī)家多認(rèn)為是久病臟腑虛衰，氣血虧虛、腎精不足而致腦髓不充，或瘀血內(nèi)阻蒙閉清竅，擾亂神明，導(dǎo)致靈機(jī)記性障礙，神明失用所致?，F(xiàn)將黎少尊主任中醫(yī)師從心論治血管性癡呆的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)整理，以供同道參考。

1 從心論治理論基礎(chǔ)

1.1 心主神明

心為人體生命活動(dòng)的主宰，五臟六腑在心的統(tǒng)一指揮下，進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)的正常的生命活動(dòng)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“心藏神?！薄鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”人到中老年，髓減氣衰，血滯瘀生，痰濁內(nèi)留，在上則血脈不通，在下則彌漫心竅，腦與心氣不相接，心火上擾以致心無(wú)所主，神無(wú)所依，而成癡呆。

1.2 心主血脈

心有主管血脈和推動(dòng)血液循行于脈中的作用，心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血脈循行于脈中，周流全身，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用，包括主血和主脈兩個(gè)方面?！端貑?wèn)·脈要精微論》記載：“脈者，血之腑也?！薄端亻g·平人氣象論》曰：“心藏血脈之氣?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》云：“諸血者，皆屬于心。”《靈樞·本神》曰：“心藏神，脈舍神?！比魏卧蛞鸬男臍獠蛔?，都會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)的生血乏源，最終出現(xiàn)氣血均虧虛的表現(xiàn)，氣血虧虛又可以進(jìn)一步加重絡(luò)脈空虛，氣血滲灌不足，則有神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和信息傳遞異常。久而久之，影響腦髓內(nèi)諸多元神的升降、運(yùn)轉(zhuǎn)、行令，進(jìn)而發(fā)為癡呆。由于心主血脈，心氣充足則神清志明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)心臟功能正常，泵血有力，則腦的循環(huán)可以得到有效保證才能夠不會(huì)出現(xiàn)癡呆表現(xiàn)。

2 VD從心論治原則

《諸病源候論》記載：“由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛……”“則驚不自安，驚不己”“虛則外氣不足，風(fēng)邪乘之”“故令恍惚?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留為瘀?！边M(jìn)而“靈機(jī)記性受困”出現(xiàn)癡呆癥狀。對(duì)于該癥候的治療則以補(bǔ)充元?dú)狻仂阈年?yáng)等為主，多選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯等辨證加減，臨床用藥多采用黃芪、人參、當(dāng)歸等益氣補(bǔ)元、鼓蕩血?dú)?、充盈腦髓之藥而達(dá)到治療癡呆的效果。

3 病案舉例

例1 患者，男，74歲，2005年3月5日初診。主訴：漸進(jìn)性健忘伴有定向障礙近4 a。現(xiàn)癥見(jiàn)：記憶力衰退日趨嚴(yán)重，白晝靜則嗜臥，無(wú)自覺(jué)癥狀，舌質(zhì)偏紅，脈寸部沉弱。體格檢查：面色潮紅，反應(yīng)遲鈍，不完全性識(shí)物困難，折紙?jiān)囼?yàn)(+)，畫(huà)鐘試驗(yàn)不能完成，血壓130/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。4 a前，家人發(fā)現(xiàn)患者遇事易忘，以后癥狀逐漸加重，0.5 a前開(kāi)始出現(xiàn)離家忘返情況。曾在某醫(yī)院診治，經(jīng)顱腦CT 檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性腦萎縮，未見(jiàn)梗死灶，給予雙益平等藥物治療，效果不顯。西醫(yī)診斷：彌漫性腦萎縮。中醫(yī)診斷：呆病，屬心腎不足證。治宜滋補(bǔ)心腎。給予中藥湯劑口服，處方：黨參15 g，熟地黃15 g，枸杞15 g，當(dāng)歸12 g，覆盆子 15 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志6 g，茯苓15 g，川續(xù)斷15 g，肉蓯蓉15 g，石斛12 g，肉桂6 g，葛根20 g，白芍25 g，白術(shù)15 g，川芎15 g。14劑，水煎服，1 d 1劑，1 d 2次，早晚分服?；颊叻幖稗D(zhuǎn)方治療1個(gè)月后，癥情未進(jìn)一步發(fā)展，未再發(fā)現(xiàn)離家后不能返回現(xiàn)象。

按 本例病案使用的處方是先生創(chuàng)立的治療老年性癡呆的專用方藥“疏心方”，其基本組成：黨參、茯茶、石菖蒲、遠(yuǎn)志、桂枝、甘草。方中黨參補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血除煩；茯苓健脾安神，石菖蒲怡心寧神、豁痰開(kāi)竅、醒脾和胃，遠(yuǎn)志寧心安神、祛痰開(kāi)竅益智。諸藥共奏益心氣、振心陽(yáng)、化痰濁、通心竅之效。經(jīng)20余年的實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，該方通過(guò)多個(gè)途徑作用于多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)靶點(diǎn)發(fā)揮療效，能顯著改善患者的學(xué)習(xí)記憶等認(rèn)知障礙。

例2 患者，男，65歲，2014年6月6日初診。主訴：反應(yīng)遲鈍、健忘6個(gè)月余。現(xiàn)癥見(jiàn)：患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)重復(fù)、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，常有丟三落四現(xiàn)象，神情呆滯，表情淡漠，語(yǔ)音清晰，語(yǔ)聲低微，善悲欲哭，倦怠懶言，神疲乏力，眠可，飲食差，舌質(zhì)暗紫，脈弦細(xì)滑，二便基本正常。患者既往高血壓病6 a，降壓藥物服用不規(guī)律?；颊咴?010年4月2日因腦梗死入院治療，經(jīng)治療后未遺留明顯后遺癥狀。遂予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，以“腦梗死”為診斷治療月余后，病情較前稍減輕，但此后病情逐漸加重，近1周來(lái)出現(xiàn)煩躁、強(qiáng)哭及不識(shí)親屬，為進(jìn)一步明確診療，遂來(lái)本院就診。體格檢查：形體偏胖，步態(tài)正常，慢性病容，伸舌左偏，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，四肢肌力、肌張力基本正常腱反射存在，多克征(+)，左側(cè)巴彬斯基征(+)。頸動(dòng)脈彩超提示：雙側(cè)頸部動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成。心電圖提示：前側(cè)壁T波改變。頭顱MRI提示：多發(fā)性腦梗死，顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)硬化及重度狹窄，腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘。西醫(yī)診斷：1.血管性癡呆；2.多發(fā)性腦梗死；3.冠心病缺血性心肌病型；4.高血壓病3級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷：呆病，證屬心脾兩虛、瘀血阻絡(luò)。治宜健脾養(yǎng)心，益氣化瘀。給予歸脾湯合血府逐瘀湯加減，藥物組成：生黃芪90 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，桃仁12 g，枳殼15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，川牛膝12 g，赤芍15 g，生龍骨30 g，生牡 30 g(先煎)，葛根30 g，生地黃30 g，桔梗3 g，水蛭10 g，遠(yuǎn)志11 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，1 d 1劑，1 d 2次，早晚分服。以上方為基礎(chǔ)方加減治療1個(gè)月余，患者無(wú)煩躁現(xiàn)象，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但仍記憶力差，時(shí)有強(qiáng)哭。仍以上方加減服用3個(gè)月余，患者反應(yīng)力較前好轉(zhuǎn)，記憶力改善，已無(wú)言語(yǔ)重復(fù)，情緒基本穩(wěn)定，近事記憶較前有所好轉(zhuǎn)，強(qiáng)哭癥狀未再出現(xiàn)，日常生活能夠基本自理。

按 患者為老年男性，平素異常喜歡肥甘厚味之品，長(zhǎng)期飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃損傷，健運(yùn)無(wú)權(quán)，水谷精微不可正常運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，痰郁相互膠結(jié)日久導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢。中風(fēng)后患者多可能出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，又加上痰瘀互結(jié)，阻于腦絡(luò)而發(fā)為此病?！鹅`樞·邪客》記載曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。心氣虛則悲，實(shí)則笑不休，心氣不足，則哭笑無(wú)常?！蹦X梗死患者常會(huì)出現(xiàn)哭笑失常之臨床癥狀，岐黃醫(yī)學(xué)認(rèn)為這與心主神志的功能失調(diào)有密切關(guān)系。此病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心脾虧虛為本，痰濁瘀血上蒙清竅為標(biāo)，精神萎靡、腦神失養(yǎng)則健忘、反應(yīng)遲鈍?！夺t(yī)林錯(cuò)改》中指出：“元?dú)饧忍?不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀?！敝委煹年P(guān)鍵環(huán)節(jié)在于健脾養(yǎng)心，益氣化瘀。歸脾湯是治療因思慮過(guò)度導(dǎo)致的氣血虧虛、心脾兩虛，而全方配伍具有健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血之臨床效果。血府逐瘀湯是治療瘀血內(nèi)阻的常用處方，具體功效是活血化瘀、行氣止痛。上述2方合用則使氣血生化有源，氣旺則血行，氣血同治，既可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結(jié)，達(dá)到活血而無(wú)耗血之慮，行氣又無(wú)傷陰之弊的較好臨床效果。方中黃芪、葛根、桔梗皆有升舉清陽(yáng)之效；川牛膝則引血下行，升降相因，既可升達(dá)清陽(yáng)，又可降瀉下行；赤芍、枳殼、桃仁、川芎以活血行氣；再加上生黃芪、白術(shù)、茯苓以健脾益氣，氣血調(diào)和；生龍骨、生牡蠣以重鎮(zhèn)安神，改善睡眠。諸藥合用，共奏益氣化瘀、鎮(zhèn)靜安神、健脾養(yǎng)心之效。

4 小 結(jié)

血管性癡呆是由出血性腦卒中、缺血性腦卒中和大腦缺血缺氧等原因?qū)е碌哪X血管壁彈性變差、管腔變窄，甚至出現(xiàn)完全阻塞，從而造成大腦局部的供血不足，局部腦區(qū)低灌注最終導(dǎo)致腦細(xì)胞的損傷、壞死以及功能障礙[3]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療取得了一定的效果，但至今為止，國(guó)際上治療VD的藥物種類有限，治療方法局限，療效仍難讓人滿意[4]。中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的理論體系和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)在治療血管性癡呆方面有較大的優(yōu)勢(shì)。正基于此，挖掘優(yōu)勢(shì)，凸顯療效，開(kāi)展中醫(yī)對(duì)血管性癡呆的研究具有重要的理論和實(shí)際意義。全國(guó)名老中醫(yī)黎少尊主任醫(yī)師中醫(yī)臨床50余載，精于內(nèi)科疑難危重病的治療，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)腦病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文雖然提及治心，但是臨床上仍以辨證論治為其基本原則，從心論治亦是在辨證論治，符合證候運(yùn)用指征的前提下方才使用。近10余年來(lái)，黎老師潛心血管性癡呆的臨床研究，為中醫(yī)藥治療血管性癡呆提供了很好的理論依據(jù)和實(shí)踐方法，對(duì)中醫(yī)的繼承發(fā)展具有較高的借鑒意義。

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(編輯 田晨輝)

《中醫(yī)研究》雜志2016年征訂啟事

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