中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

·指南與共識(shí)·

規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物專家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

外用糖皮質(zhì)激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點(diǎn)，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物，最大限度地發(fā)揮其治療作用，減少不良反應(yīng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)部分專家制定本共識(shí)。

一、概念和分類

1.概念：糖皮質(zhì)激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質(zhì)類固醇。由于皮質(zhì)類固醇包括性激素及維生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）這一名稱［1］。

2.作用強(qiáng)度分級(jí)：依據(jù)皮膚血管收縮試驗(yàn)等方法，外用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度可以分為許多級(jí)別。臨床上常用的分級(jí)方法是4級(jí)分類法，將其分為超強(qiáng)效、強(qiáng)效、中效和弱效4類。激素的結(jié)構(gòu)是決定其作用強(qiáng)度的主要因素，但濃度、劑型對(duì)其影響也較大［2-4］。復(fù)方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質(zhì)松解劑水楊酸等也會(huì)提高激素的強(qiáng)度。此外，激素的作用強(qiáng)度分級(jí)不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級(jí)是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當(dāng)［5-6］。

超強(qiáng)效激素和強(qiáng)效激素適用于重度、肥厚性皮損。一般每周用藥不應(yīng)超過50 g；連續(xù)用藥不應(yīng)超過2～3周；盡量不用于 ＜12歲兒童；不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用；除非特別需要,一般不應(yīng)在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用［2-3］。國(guó)內(nèi)外常用超強(qiáng)效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑；0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。強(qiáng)效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或軟膏0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜”，作為劑型的屬性

中效激素適合輕中度皮損，可以連續(xù)應(yīng)用4～6周＜12歲兒童連續(xù)使用盡量不超過2周；不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用［2-3］。常用中效激素有，0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。

弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時(shí)較大面積使用，必要時(shí)可以長(zhǎng)期使用。常用弱效激素有，0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。

3.治療指數(shù)與軟性激素：治療指數(shù)是用來評(píng)價(jià)外用糖皮質(zhì)激素的療效及全身不良反應(yīng)的一個(gè)指標(biāo)。治療指數(shù)=治療21 d后癥狀改善75%～100%的患者數(shù)/下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）受抑制的患者數(shù)。治療指數(shù)越高，全身吸收所造成的不良反應(yīng)也越少。

軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內(nèi)被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產(chǎn)物，而局部卻保留高度的活性，故對(duì)HPA軸抑制及其他全身不良反應(yīng)大為減少，治療指數(shù)大為提高。軟性激素適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的軟性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標(biāo)準(zhǔn)，提高外用激素安全性的關(guān)鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。

二、藥理作用及不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素有明確抗炎、抗過敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發(fā)或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認(rèn)癬、難辨認(rèn)毛囊炎、接觸性皮炎、誘發(fā)潰瘍、誘發(fā)毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應(yīng)。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內(nèi)障、加重角膜、結(jié)膜病毒或細(xì)菌感染，嚴(yán)重者可以引起失明。全身長(zhǎng)期大面積應(yīng)用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類庫(kù)欣綜合征、嬰兒及兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統(tǒng)性不良反應(yīng)。

三、適應(yīng)證、禁忌證和外用前應(yīng)注意的問題

1.適應(yīng)證：皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、白癜風(fēng)、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤等。

2．禁忌證：對(duì)糖皮質(zhì)激素或其基質(zhì)等成分過敏是絕對(duì)禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細(xì)菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對(duì)禁忌，必須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和效益比，在充分控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上方可考慮使用。

3.外用激素前應(yīng)注意的問題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證及禁忌證；所選糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度、劑型是否合適；對(duì)擬用藥物的作用、不良反應(yīng)、使用方法、注意事項(xiàng)是否了解；能否在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應(yīng)向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及防范方法。最后，必須注意，使用激素時(shí)不能忽視針對(duì)病因和誘發(fā)因素的檢查和治療。

四、使用方法及注意事項(xiàng)

1.初始強(qiáng)度選擇：皮膚病的種類和皮損的性質(zhì)是選擇外用激素需要考慮的首要因素。原則上是首先選擇足夠強(qiáng)度激素中的最小強(qiáng)度的激素，避免使用過強(qiáng)或強(qiáng)度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、白癜風(fēng)、斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應(yīng)首選強(qiáng)效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側(cè)銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。

2.劑型選擇：根據(jù)皮損性質(zhì)及部位選擇。軟膏透氣性差，潤(rùn)膚性強(qiáng)，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發(fā)濃密部位。酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。過度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。

3.復(fù)方制劑及聯(lián)合治療：懷疑合并有細(xì)菌或真菌感染的皮損可以使用含相應(yīng)抗微生物藥物的復(fù)方制劑1～2周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復(fù)方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質(zhì)松解劑的復(fù)方制劑。

4.使用方法和療程：治療開始時(shí)選擇強(qiáng)度合適的激素連續(xù)應(yīng)用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類皮膚病多在1～2周內(nèi)控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強(qiáng)度是否足夠外，還應(yīng)考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對(duì)所用激素過敏及患者依從性等原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強(qiáng)度較初始激素強(qiáng)度低的激素維持一段時(shí)間或使用非激素制劑。對(duì)于某些病因已經(jīng)去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復(fù)發(fā)性疾病，如，慢性濕疹、特應(yīng)性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長(zhǎng)療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1～2 d，療程半年左右，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。

紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強(qiáng)效激素或激素與維生素D3衍生物或維生素A酸聯(lián)合用藥或直接使用復(fù)方制劑應(yīng)用2～4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2～3個(gè)月。白癜風(fēng)、斑禿等多需要應(yīng)用強(qiáng)效或中強(qiáng)效激素3個(gè)月以上才能夠見到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、增生性瘢痕、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤等常需要長(zhǎng)時(shí)間間歇性按需用藥。

5.用藥次數(shù)：一般每天1～2次，使用次數(shù)不宜過多。

6.藥量：指尖單位（fingertip unit,FTU）指從一個(gè)5 mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達(dá)到由食指的指端至遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)橫線間的距離長(zhǎng)度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側(cè)手掌均勻涂抹一遍，據(jù)此可以推算相應(yīng)皮損的用藥量。

五、特殊人群及特殊部位用藥

1.妊娠或哺乳婦女：外用激素對(duì)人類胎兒發(fā)育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應(yīng)用時(shí)，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素［7］。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應(yīng)用。

2.嬰幼兒、兒童及老年人：由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長(zhǎng)期應(yīng)用容易全身吸收產(chǎn)生系統(tǒng)不良反應(yīng)，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素。在嬰兒尿布區(qū)不使用軟膏（相當(dāng)于封包會(huì)增加吸收）。多數(shù)激素沒有明確的年齡限制，強(qiáng)效激素鹵米松的說明書指出2歲以下兒童可以應(yīng)用，但連續(xù)使用不應(yīng)超過7 d。

3.皮膚柔嫩部位：如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內(nèi)側(cè)、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產(chǎn)生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應(yīng)禁用強(qiáng)效、含氟的制劑。必須使用時(shí)，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1～2周，紅斑鱗屑性皮膚病2～3周，其他斑禿、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡等可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

4.毛發(fā)濃密部位：如頭皮，根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度激素，劑型可選溶液、洗劑、凝膠。

六、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)

應(yīng)該主動(dòng)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議強(qiáng)效、超強(qiáng)效激素每2周復(fù)診檢查1次，中效激素3～4周檢查1次，弱效激素每4～6周檢查1次，觀察有無系統(tǒng)及局部不良反應(yīng)。規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素相對(duì)是安全的。國(guó)外報(bào)告，每周2～3次（嬰幼兒每月不超過15 g，兒童不超過30 g，青年及成年人60～90 g）的長(zhǎng)期維持治療特應(yīng)性皮炎，即使使用強(qiáng)效激素也未見明顯局部及系統(tǒng)不良反應(yīng)［8］。連續(xù)應(yīng)用4周，隨后4～8周按需使用鈣泊三醇/二丙酸倍他米松軟膏治療體表面積15%～30%的銀屑病患者未發(fā)現(xiàn)HPA軸抑制［9］。兒童使用0.1%丁酸氫化可的松乳膏每日3次或0.05%地奈德凝膠每日2次或丙酸氟替卡松洗劑每日2次連續(xù)使用4周也未出現(xiàn)HPA軸抑制［8］。

七、結(jié)語

本共識(shí)是在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各位專家的經(jīng)驗(yàn)多次討論而成?，F(xiàn)有證據(jù)表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規(guī)范應(yīng)用可以明顯提高療效、減少不良反應(yīng)并有效減少疾病復(fù)發(fā)。不必要的“恐懼”會(huì)明顯降低療效［10］。各級(jí)醫(yī)師在激素應(yīng)用過程中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，逐步改進(jìn)我國(guó)激素的使用規(guī)范。

參與共識(shí)起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 刁慶春（重慶市第一人民醫(yī)院）；王文慧（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；方紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）；劉巧（海南省皮膚病醫(yī)院）；劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；劉巖（沈陽市第七人民醫(yī)院）；孫青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；孫仁山（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；李宏毅（廣東省中醫(yī)院）；李東寧（遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）；楊敏（北京醫(yī)院）；肖生祥（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；陳崑（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；陳愛軍（重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；湯建萍（湖南省兒童醫(yī)院）；范瑞強(qiáng)（廣東省中醫(yī)院）；鄭禮寶（福州市皮膚病醫(yī)院）；趙暕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；施惠娟（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；柳羲光（黑龍江省醫(yī)院）；徐金華（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；郭慶（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）；顧恒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；顧軍（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）；晉紅中（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；袁小英（解放軍空軍總醫(yī)院）；常建民（北京醫(yī)院）；溫海（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）；賴維（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）；路雪艷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）。

主要執(zhí)筆者 李鄰峰、顧恒、溫海

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.001

執(zhí)筆者單位：100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科、過敏與臨床免疫診治中心（李鄰峰）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（顧恒）；上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院（溫海）

李鄰峰，Emall：zoonli@sina.com；顧恒，Emall：guheng@aliyun.com

2014-08-14）

（本文編輯：吳曉初）