張婷 夏良斌 曾瑩 王丹 付義霞

武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦二科，湖北武漢430060

急性髓細(xì)胞白血病合并黃體破裂1例

張婷 夏良斌▲曾瑩 王丹 付義霞

武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦二科，湖北武漢430060

卵巢黃體破裂是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，主要發(fā)生在年輕婦女，已婚或未婚婦女均可發(fā)生。急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）一類造血系統(tǒng)的克隆性惡性疾病。AML和卵巢黃體破裂由于發(fā)病機(jī)制不同，臨床大多單獨(dú)起病，罕見(jiàn)兩種疾病同時(shí)發(fā)生于同一患者。本文報(bào)道1例急性髓細(xì)胞白血病合并黃體破例患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室資料及診療過(guò)程，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，認(rèn)為對(duì)于AML合并有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，需慎重處理，為誘導(dǎo)緩解治療爭(zhēng)取時(shí)間，延長(zhǎng)患者的生命。

急性髓細(xì)胞白血病；卵巢黃體；破裂

黃體囊腫位于卵巢表面，張力大，內(nèi)含豐富的血管，而黃體的彈性較差，容易受到各種內(nèi)外因素的影響而發(fā)生破裂出血[1]。卵巢黃體破裂是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，臨床上多表現(xiàn)為下腹痛，可為突發(fā)持續(xù)疼痛。雖然破裂時(shí)間與月經(jīng)周期有一定關(guān)系，但仍易與多種急腹癥混淆，常被誤診為異位妊娠、急性盆腔炎、急性闌尾炎、輸卵管結(jié)石和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）是多能干細(xì)胞或已輕度分化的前體細(xì)胞核型發(fā)生突變所形成的一類造血系統(tǒng)的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常細(xì)胞大量增殖并抑制正常造血，患者可表現(xiàn)不同程度的出血、貧血，同時(shí)克隆性白血病細(xì)胞在造血組織中的堆積可導(dǎo)致肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨痛表現(xiàn)，另外患者還可表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、感染[2]，臨床上罕見(jiàn)兩種病同時(shí)發(fā)生于同一患者。本文報(bào)道武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治1例急性髓細(xì)胞白血病合并黃體破裂患者，旨在為臨床提供參考。

1 病例資料

患者，女，21歲，因“黃體破裂卵巢修補(bǔ)術(shù)后5天伴腹脹頭暈3天”于2014年7月12日就診于我院婦產(chǎn)科。病史采集：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～7 d/30 d，量適中，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間為2014年6月14日，否認(rèn)性生活史?；颊咦栽V7月4日因牙齦出血、牙結(jié)石在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，術(shù)后給予奧硝唑、阿莫西林片口服；7月5日訴頭暈，遂停用口服藥；7月6日下午開(kāi)始感下腹脹痛伴惡心不適；于7月7日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。B超提示腹腔大量積液，行腹腔穿刺抽出大量不凝血，查血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陰性，考慮為黃體破裂，遂急診行“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)積血2100 mL，雙側(cè)卵巢均有破口，遂行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中給予自體血回輸1380 mL，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患者因貧血、血小板減少，共給予“輸懸浮紅細(xì)胞11 U，血小板4人份，血漿1600 mL”輸血治療。7月12日復(fù)查B超提示腹腔積液約4 cm，血常規(guī)提示：紅細(xì)胞（RBC）1.53×1012個(gè)/L、血紅蛋白（Hb）52 g/L、紅細(xì)胞比容（HTC）0.145 L/L，血小板（PLT）29×109個(gè)/L。

7月12日急診轉(zhuǎn)入我院婦產(chǎn)科。入院查體：血壓（BP）95/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、呼吸（R）20次/min、心率（P）73次/min、體溫（T）37℃，檢查合作；皮膚眼瞼蒼白，雙上肢及下肢靜脈穿刺點(diǎn)見(jiàn)大片淤青，右側(cè)外陰見(jiàn)約3 cm×4 cm范圍大小瘀青；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清；心率73次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹稍膨隆，腹部傷口敷料有少許淡紅色滲液，腹腔引流管內(nèi)少許紅色引流液，肝腎肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛；尿道口可見(jiàn)大小約0.5 cm血腫，雙下肢無(wú)水腫?；颊呷朐汉笕栽V腹脹，未訴腹痛等不適。急查生化結(jié)果示：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）35.51×109個(gè)/L、RBC 2.32×1012個(gè)/L、Hb 73.00 g/L、PLT 29.00×109個(gè)/L；肝腎功能電解質(zhì)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）59.70 U/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）48.90 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）81.57 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）464.00 U/L、鉀（K）3.38 mmol/L、空腹血糖（Glu）6.36 mmol/L；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）全套：凝血酶原時(shí)間（PT）15.10 s、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）1.28、纖維蛋白原（FIB）0.73 g/L、D-二聚體（D-Dimer）7.15 mg/L、血漿魚(yú)精蛋白副凝（3P）試驗(yàn)（+）。急查床邊肝膽胰腺及盆腔B超，提示右側(cè)腹可見(jiàn)深約3.4 cm液性暗區(qū)；心電圖未提示明顯異常。給予治療：①告病危、心電監(jiān)護(hù)、記24 h出入量、持續(xù)低流量吸氧；②輸懸浮紅細(xì)胞、纖維蛋白原及血小板糾正凝血功能異常，同時(shí)給予止血、護(hù)胃、倍能針抗感染及補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)對(duì)癥治療；③嚴(yán)密觀察患者生命體征、腹腔引流及陰道出血情況。7月13日下午4時(shí)左右尿管引流尿液色紅，遂給予膀胱沖洗。7月14日急查血常規(guī)和DIC全套示：WBC 63.13×109個(gè)/L、中性粒細(xì)胞（Neu）計(jì)數(shù)45.69×109/L、單核細(xì)胞（Mono）計(jì)數(shù)4.59×109/L、RBC 3.11×109/L、Hb 99.00 g/L、HCT 0.2840 L/L、PLT 24.00×109個(gè)/L、PT活動(dòng)度（PT-act）56.90%、PT-INP 1.29、FIB 0.89 g/L、D-Dimer 7.66 mg/L，3P試驗(yàn)（+）；肝腎功能：ALT 96.50 U/L、AST 83.50 U/L。入院后每日復(fù)查血常規(guī)及DIC全套、肝腎功能提示白細(xì)胞進(jìn)行性升高、血小板進(jìn)行性下降，于7～16日行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，7～17日晨起患者口唇黏膜多個(gè)紫色出血點(diǎn)，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 100.55×109個(gè)/L、Neu%84.00%，淋巴細(xì)胞（LYM）%9.60%、RBC 2.91×1012個(gè)/L、Hb 87.00 g/L、PLT 22.00×109個(gè)/L?；颊咴谥委熎陂g訴有腹脹，偶感傷口疼痛，精神食欲可，夜間睡眠可,大便正常。入院后于本科室共給予冷沉淀19.5 U、懸浮紅細(xì)胞4 U、血小板8 U，人纖維蛋白原12 g。

患者于7月17日轉(zhuǎn)入血液科。腫瘤免疫分型結(jié)果示：髓系向原始延伸的分布區(qū)域可見(jiàn)異常細(xì)胞群，約占有核細(xì)胞的93%，淋系增殖明顯受抑，提示：急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（圖1，封三）結(jié)果顯示：骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍；粒細(xì)胞系占94%,以中性早幼粒為主占82%,可見(jiàn)Auer小體，POX（+），特異性酯酶79%；紅細(xì)胞系統(tǒng)增生受抑，成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不均；淋巴系統(tǒng)比例占4.50%，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，游離血小板減少。給予輸血小板、纖維蛋白原糾正凝血功能，羥基脲、艾立可等對(duì)癥治療，密切觀察患者病情變化，患者家屬同意暫不用DA方案化療?；颊哂?月22日凌晨3時(shí)出現(xiàn)牙痛、視力下降，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS評(píng)分）5分，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光發(fā)射消失，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，肌張力正常；頭顱CT示內(nèi)右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影及枕葉、顳葉多處高密度影，中線偏向左側(cè)。頭顱CT提示：內(nèi)右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影及枕葉、顳葉多處高密度影，中線偏向左側(cè)。初步準(zhǔn)斷為：①顱內(nèi)多發(fā)血腫，腦疝；②白血?。虎埸S體破裂卵巢修補(bǔ)術(shù)后。

患者于7月22日8∶30在全麻下行右顳頂腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管、簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，心電監(jiān)護(hù)示：BP 63/33 mm Hg、R 15次/min、P 83次/min、血氧飽和度（SpO2）100%，患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑9 mm，光反應(yīng)消失，四肢肌力為0級(jí)。7月25日患者心電監(jiān)護(hù)提示室顫，于10∶20出現(xiàn)心搏驟停，立即行床邊胸外按壓，靜推腎上腺素等搶救，患者心率無(wú)法恢復(fù)，于10∶50宣告死亡。

2 討論

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病[3]，亦被稱為“血癌”，主要跟骨髓內(nèi)造血功能的破壞有關(guān)，可浸潤(rùn)到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。目前其發(fā)病原因尚不完全清楚，包括病毒感染、免疫功能異常、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素等。臨床上將白血病分為急性和慢性兩大類，急性白血病的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右，短者甚至在確診數(shù)天后死亡。根據(jù)國(guó)際法美英FAB分類法將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）和AML。AML占全部急性白血病的70%左右，是成年人最常見(jiàn)的急性白血病，其發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，總完全緩解率僅為50%～70%[4]。AML可分為8型，其中急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）是AML的一種特殊類型，突出表現(xiàn)為出血，占所有AML的10%～15%，被法美英協(xié)作組定為AML-M3型，以異常的顆粒增多的早幼粒細(xì)胞增生為主，大多伴有特異染色體易位t（15；17）及形成PML/RARot融合基因[5]，?？梢?jiàn)Auer小體。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，已探索出許多新的方法治療AML，如分子靶向治療、誘導(dǎo)分化治療、聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植等應(yīng)用，使AML患者的緩解率和生存率均有明顯上升，已有不少患者獲得病情緩解，有的患者甚至長(zhǎng)期存活。但目前對(duì)于AML的治療仍然是個(gè)難題，異基因造血干細(xì)胞移植雖能使50%左右的患者治愈，但費(fèi)用昂貴且供者困難，移植后引起的嚴(yán)重感染和相關(guān)并發(fā)癥高。分子靶向治療作用于白血病細(xì)胞的概念雖然吸引人，但是仍存在一些問(wèn)題。張玨[6]認(rèn)為分子靶向治療的機(jī)制是針對(duì)腫瘤發(fā)病中的基因、蛋白質(zhì)或腫瘤細(xì)胞表面的特征性抗原分子等，設(shè)計(jì)相應(yīng)的藥物，包括誘導(dǎo)分化、促進(jìn)凋亡和單克隆抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用殺滅腫瘤細(xì)胞等，但AML細(xì)胞為多靶點(diǎn)致病，需要同時(shí)多靶點(diǎn)抑制才有作用。目前化療仍是AML治療的主要手段，可分為緩解誘導(dǎo)和維持治療兩個(gè)階段。誘導(dǎo)緩解治療標(biāo)準(zhǔn)方案仍是DA（3+7），即柔紅霉素（DNR）45 mg/（m2·d）靜注，3 d；阿糖胞苷（Ara-C）100 mg/（m2·d）持續(xù)靜滴，7 d。臨床上用去甲氧柔紅霉素（IDA）或米托蒽醌（MIT）替代DA方案的柔紅霉索（DNR）可分別組成IA和MA方案，也是目前常用的誘導(dǎo)緩解方案。針對(duì)患者的年齡、發(fā)病的嚴(yán)重程度、耐藥性、預(yù)后等治療方案可有不同的差別：①對(duì)于年輕、無(wú)合并癥、體壯、精神狀態(tài)樂(lè)觀者，可以在常規(guī)化療基礎(chǔ)上適當(dāng)加大劑量，使患者迅速獲得完全緩解，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。②在臨床研究中發(fā)現(xiàn)年齡因素是AML的重要預(yù)后影響因素，年齡處于60歲以上的患者預(yù)后通常很差，可能是老年人的AML具有一定的抵抗治療的能力，不僅緩解率低，而且耐藥性和復(fù)發(fā)率高，因此對(duì)于60歲以上老年患者，可適當(dāng)減量和減少用藥時(shí)間。而對(duì)少數(shù)體質(zhì)好、生命質(zhì)量要求高、無(wú)合并癥者可采用類似年輕患者的治療劑量[7]。③若患者合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，需慎重處理，有研究提出如果并發(fā)癥在短期內(nèi)可控制者，先控制再化療，不能在短期內(nèi)控制者，可在積極治療并發(fā)癥的同時(shí)，用小劑量化療進(jìn)行誘導(dǎo)緩解[8]。④對(duì)于復(fù)發(fā)性、難治性AML在臨床上治療比較棘手，需綜合考慮患者的各方面情況，選擇合適的治療方案，但一般療效不理想[9]。誘導(dǎo)緩解后的治療尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，以大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）為主的聯(lián)合方案，可明顯提高AML的療效，國(guó)內(nèi)常用的HD-AraC方案劑量為1～2 g/m2連用3 d，且一般是聯(lián)合常規(guī)化療方案序貫治療，經(jīng)3～4個(gè)周期HD-AraC治療后無(wú)需進(jìn)行維持治療。

人體卵巢內(nèi)卵泡隨月經(jīng)周期可發(fā)生周期性變化，在促黃體生成素（LH）等的作用下，成熟卵泡排卵后顆粒層細(xì)胞和卵泡膜內(nèi)層細(xì)胞大量分裂增生形成卵巢黃體。正常成熟黃體直徑2～3 cm，當(dāng)其直徑超過(guò)3 cm稱為黃體囊腫。卵巢黃體囊腫破裂常起病急驟，主要發(fā)生在年輕女性。近年來(lái)卵巢黃體破裂發(fā)病有上升趨勢(shì)，黃體破裂發(fā)病與患者的月經(jīng)周期有一定關(guān)系[10]，發(fā)病時(shí)間大多在月經(jīng)第18～30天之間，破裂時(shí)以右側(cè)為多，這與右側(cè)卵巢動(dòng)脈直接起源于腹主動(dòng)脈，壓力大以及雙側(cè)卵巢周圍解剖結(jié)構(gòu)差異，左側(cè)有乙狀結(jié)腸保護(hù)有一定關(guān)系。患者以腹痛為主要癥狀，腹痛劇烈者常伴有惡心、嘔吐等胃腸刺激征?；颊哌€可有不同程度的腹腔內(nèi)出血，出血量多時(shí)可導(dǎo)致休克。婦科檢查可有宮頸舉痛，患病側(cè)壓痛，有時(shí)可捫及軟性包塊；B超可探及卵巢增大，外形不規(guī)則及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)，后穹隆穿刺抽出不凝血等。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輔助診斷方式如超聲檢查、血HCG檢查、生命體征監(jiān)測(cè)等不斷增多，給醫(yī)師提供了很大的幫助，但不可否認(rèn)在臨床上仍容易發(fā)生誤診，尤其是妊娠狀態(tài)下的卵巢黃體破裂[11-12]。也有研究認(rèn)為黃體破裂可分為自發(fā)性及外因性破裂[13]，前者常見(jiàn)原因有盆腔慢性炎癥、卵巢充血、黃體囊腫腔內(nèi)液體較多導(dǎo)致壓力增加及凝血功能障礙等；外因性破裂主要見(jiàn)于卵巢黃體張力大伴壓力增高時(shí)，受到外界因素而發(fā)生破裂，如腹部受撞擊、性生活、婦科內(nèi)診、劇烈咳嗽、排便、惡心嘔吐、劇烈體育運(yùn)動(dòng)后等。卵巢黃體破裂治療原則和宮外孕基本相同，有保守和手術(shù)兩種方法。對(duì)于疼痛輕微、生命體征平穩(wěn)、腹腔內(nèi)出血不多、血紅蛋白、血壓無(wú)進(jìn)行性下降者均可采用保守治療，囑患者臥床休息，給予止血、預(yù)防感染等對(duì)癥治療?；颊咴诒Ｊ刂委熯^(guò)程中，破裂后的毛細(xì)血管自行愈合，盆腔內(nèi)流出的少量血液可自行吸收，腹痛大多數(shù)在24 h內(nèi)得到緩解，3 d左右基本消失。但若患者發(fā)病急、內(nèi)出血較多、血壓下降明顯、保守治療無(wú)效或加重、休克等應(yīng)當(dāng)及時(shí)行手術(shù)探查[14]，目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已較為成熟。

本例患者最早出現(xiàn)牙齦出血，然后出現(xiàn)雙側(cè)卵巢黃體破裂，腹腔大量積液，遂在外院行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)查B超提示腹腔積液約4 cm，給予輸懸浮紅細(xì)胞11 U，血小板4人份，血漿1600 mL后，復(fù)查血常規(guī)提示：RBC 1.53×1012個(gè)/L、Hb 52 g/L、HTC 0.145 L/L、PLT 29× 109個(gè)/L，遂急診轉(zhuǎn)入我院。入住院初步診斷為：①卵巢黃體破裂修補(bǔ)術(shù)后合并DIC？②失血性貧血（重度）。給予冷沉淀、懸浮紅細(xì)胞、血小板、人纖維蛋白原等對(duì)癥治療；每日復(fù)查血常規(guī)提示患者白細(xì)胞進(jìn)行性升高、血小板進(jìn)行性下降，考慮為急性白血病并發(fā)出血及DIC可能性大，遂行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查+免疫分型+融合基因（31型）檢測(cè)，提示：APL。AML中APL的主要表現(xiàn)為出血，易合并DIC或原發(fā)性纖維蛋白溶解導(dǎo)致嚴(yán)重出血，早期病死率高[15]。多數(shù)學(xué)者研究其出血原因主要有血小板質(zhì)和量的異常、DIC、凝血因子缺乏和白血病細(xì)胞對(duì)血管壁的損害等。本例黃體破裂是由于凝血功能障礙導(dǎo)致，給予輸血小板、纖維蛋白原糾正凝血功能，羥基脲、艾立可等對(duì)癥治療，患者最后并發(fā)顱內(nèi)多發(fā)血腫，腦疝形成，搶救無(wú)效而死亡。

患者從最早出現(xiàn)牙齦出血、黃體破裂到合并顱內(nèi)出血，短短22 d就結(jié)束了生命，因此對(duì)于AML，盡可能早期發(fā)現(xiàn)此病，及時(shí)對(duì)癥治療，針對(duì)合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，需慎重處理，為誘導(dǎo)緩解治療爭(zhēng)取時(shí)間，延長(zhǎng)患者的生命。有些患者的臨床表現(xiàn)不是很明顯，這就需要廣大醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)課本上的知識(shí)和各種疾病的最新進(jìn)展，仔細(xì)觀察患者的病情變化，盡可能做到早期診斷，早期治療，從而提高患者的生命質(zhì)量。隨著分子醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，這就要求將研究重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)入到細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)診斷與預(yù)后分析，以及靶向治療和個(gè)體化治療相結(jié)合的方向，而隨著AML的發(fā)病相關(guān)的新靶點(diǎn)不斷被發(fā)現(xiàn)，更多新的靶向治療藥物也將不斷被開(kāi)發(fā)[16]，從而提高AML患者治療的緩解率和治愈率。同時(shí)需要告誡人們注意飲食衛(wèi)生，避免接觸某些致癌物質(zhì)，不要濫用藥物等，對(duì)白血病高危人群應(yīng)做好定期普查工作，特別注意白血病警號(hào)及早期癥狀，早期預(yù)防，及時(shí)治療。

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One case of acute myeloid leukemia with rupture of corpus luteum

ZHANGTingXIALiangbin▲ZENGYingWangDanFUYixia
Department of Obsteries and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060, China

The ovarian corpus luteum rupture is a common gynecological acute abdomen disease,and it occurs mainly in young women.Married or unmarried women all can happen.The time of ovarian corpus luteum rupture has a certain relationship with menstrual cycles,occuring in the secretion of menstrual cycle period.Due to the different pathogenesis betweent acute myeloid leukemia and ovarian corpus luteum rupture,it is a rare occurrence of both diseases in the same patient at the same time.This article reports one case of acute myelogenous leukemia with corpus luteum breaking,including the patient's clinical and laboratory data and the diagnosis process,and combining with literature review, the writer considers that the AML patients with serious complications should be treated with caution,in order to win induction relief treatment and extend the life of the patients.

Acute myeloid leukemia;Corpus luteum;Rupture

R711.75

B

1673-7210（2015）04（c）-0143-04

2015-01-08本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者