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門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)進(jìn)展

2015-01-23 20:02ZHANGHui綜述宗志勇ZONGZhiyong審校
中國(guó)感染控制雜志 2015年8期
關(guān)鍵詞:門(mén)診抗菌住院

張 慧(ZHANG Hui)綜述,宗志勇(ZONG Zhi-yong)審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川 成都 610041)

(West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China)

血液透析是目前終末期腎病患者最有效和最廣泛的治療方法之一,但因其具有長(zhǎng)期性和侵襲性的特點(diǎn),加之患者的基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能受損等情況,增加了其罹患感染的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。血液透析患者發(fā)生感染不僅加重本身的疾病,而且增加抗菌藥物的使用率、住院日數(shù),治療費(fèi)用及病死率[3-5]。因此,如何預(yù)防和控制血液透析患者并發(fā)感染,已成為近年來(lái)醫(yī)院感染管理關(guān)注的重點(diǎn)。監(jiān)測(cè)是防控的先決條件[6-10]。國(guó)外學(xué)者針對(duì)血液透析患者的血液透析事件進(jìn)行了多方面的研究,但我國(guó)的相關(guān)研究極少。為使我國(guó)同行更好地了解血液透析事件監(jiān)測(cè),開(kāi)展相關(guān)研究及工作,本文將從血液透析事件監(jiān)測(cè)的重要性、發(fā)展過(guò)程、監(jiān)測(cè)定義和內(nèi)容、監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀及優(yōu)劣勢(shì)5個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)的重要性

1.1 血液透析患者人數(shù)眾多 2008年,我國(guó)血液透析患者約79.1人/百萬(wàn)人口[11]。近年來(lái),高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等可能合并腎臟損害的慢性疾病發(fā)病率不斷升高,加之環(huán)境因素、人口老齡化等,導(dǎo)致終末期腎病患者日益增加[12];同時(shí),隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,全民經(jīng)濟(jì)水平、透析技術(shù)與透析從業(yè)人員水平、血液透析患者生存率和生活質(zhì)量的提高,血液透析患者人數(shù)以每年超過(guò)11%的速度增長(zhǎng)[13-14]。根據(jù)中國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù),截至2012年底,中國(guó)接受血液透析的患者已達(dá)到27萬(wàn)人,且其中90%為接受連續(xù)性腎臟替代治療的終末期腎病患者[15]。

1.2 血液透析患者是感染的高危人群 血液透析患者有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降,且需要長(zhǎng)期使用血管通路進(jìn)行穿刺或留置導(dǎo)管,是感染的高危險(xiǎn)人群[16-17]。血液透析患者發(fā)生血流感染的危險(xiǎn)因素主要包括留置中心靜脈導(dǎo)管、其他部位有感染、高齡、罹患糖尿病、手衛(wèi)生依從性差、鐵超負(fù)荷狀態(tài),以及鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌定植等[18-20]。其中,留置導(dǎo)管是血液透析患者發(fā)生血流感染最重要的危險(xiǎn)因素[21-22]。

1.3 血液透析患者并發(fā)感染致預(yù)后不良 研究[23-24]報(bào)道,感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2大原因,僅次于心血管疾病。透析患者血流感染導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性是普通人群的100倍[25]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)估計(jì)2008年全年37 000例使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者發(fā)生血流感染,其中1/4的患者因感染而死亡[26-27]。血液透析患者發(fā)生感染后不僅加重患者病情,延長(zhǎng)住院日數(shù),增加住院費(fèi)用,甚至危及患者生命[28-29]。

1.4 血液透析患者發(fā)生感染的防控 通過(guò)對(duì)血液透析患者的監(jiān)測(cè)、追蹤,不僅能了解感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群,以及需要改進(jìn)的設(shè)施措施,同時(shí)也可以預(yù)測(cè)流行趨勢(shì),采取有效的防控措施[30]。2010年,美國(guó)感染控制和流行病學(xué)協(xié)會(huì)(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)制定了血液透析患者感染預(yù)防控制指南,提出應(yīng)監(jiān)測(cè)血液透析患者的感染發(fā)病率,并采取干預(yù)措施以減少其發(fā)生[31]。美國(guó)CDC制定的血液透析患者血流感染預(yù)防控制指南中,第一核心措施就是監(jiān)測(cè)并反饋[32]。除此之外,美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南也特別提出應(yīng)針對(duì)血液透析人群進(jìn)行感染相關(guān)監(jiān)測(cè)[33]。

2 門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)體系的發(fā)展過(guò)程

2.1 美國(guó)國(guó)家血液透析相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)(National Surveillance of Dialysis-Associated Diseases,NSDAD) NSDAD從20世紀(jì)70年代就已開(kāi)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目[34],該項(xiàng)目是美國(guó)CDC和保健財(cái)政機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展的針對(duì)所有終末期腎病患者的調(diào)查,分別于1976年、1980年、1982—2002年每年或每2年進(jìn)行1次。前期主要收集的信息包括:患者總數(shù)、多重耐藥菌感染患者的治療情況、醫(yī)務(wù)人員和患者乙型病毒性肝炎的患病率和乙型肝炎疫苗的接種情況、血液透析相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施,以及透析相關(guān)不良事件的發(fā)生率及致死率等,后期調(diào)查增加了醫(yī)務(wù)人員和患者丙型病毒性肝炎患病率的信息[35-36]。該項(xiàng)目首次系統(tǒng)收集了部分終末期腎病患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染的預(yù)防和控制相關(guān)數(shù)據(jù),但報(bào)告數(shù)據(jù)中血液透析不良事件個(gè)案的信息極少。

2.2 透析監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò) (Dialysis Surveillance Network,DSN) 1999年,美國(guó)CDC發(fā)起了DSN,由約100所門(mén)診透析中心自愿報(bào)告透析相關(guān)感染數(shù)據(jù)[37-38]。上報(bào)數(shù)據(jù)包括不同類(lèi)型血管通路的患者總數(shù)(以計(jì)算感染發(fā)病率和不良事件發(fā)生率)以及留院觀察、門(mén)診使用靜脈抗菌藥物和血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率。同其他急重癥醫(yī)院建立的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相比,在門(mén)診透析機(jī)構(gòu)使用的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)面臨諸多問(wèn)題,如患者的診斷檢查少,病歷中臨床資料不夠詳細(xì),經(jīng)過(guò)感染控制培訓(xùn)后能夠勝任監(jiān)測(cè)工作并且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例的醫(yī)務(wù)人員匱乏等[37]。但是DSN采取一系列舉措解決和處理這些問(wèn)題,如簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)收集流程,明確監(jiān)測(cè)方法,定義不良事件,要求記錄僅與不良事件相關(guān)的情況;同時(shí),完善軟件系統(tǒng),通過(guò)系統(tǒng)直接判斷是否符合監(jiān)測(cè)的定義和標(biāo)準(zhǔn),從而減少人工解釋和判斷。

2.3 國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)(National Healthcare Safety Network,NHSN)血液透析事件監(jiān)測(cè)2005年,參與DSN監(jiān)測(cè)的門(mén)診血液透析機(jī)構(gòu)被邀請(qǐng)加入美國(guó)CDC發(fā)起的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)NHSN,旨在將血液透析患者的感染及與感染相關(guān)的事件整合為血液透析事件,作為感染模塊合并在患者安全部分進(jìn)行報(bào)告[39]。2006年,血液透析事件監(jiān)測(cè)正式開(kāi)始實(shí)施,并沿用至今。監(jiān)測(cè)人群包括所有維持血液透析的門(mén)診患者(包括短期患者)。主要收集3種特殊類(lèi)型事件的數(shù)據(jù):靜脈使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,以及血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加?。?0]。這3種類(lèi)型事件同DSN最初收集的留院觀察、門(mén)診靜脈使用抗菌藥物和血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性存在差異。同時(shí),數(shù)據(jù)的收集還包括患者總數(shù)、發(fā)生血液透析事件的時(shí)間、血管通路類(lèi)型和置管日期、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性病原菌的可疑來(lái)源、與血液透析事件相關(guān)的問(wèn)題(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、肺炎),以及血液透析事件的不良結(jié)局(住院或死亡)。參與監(jiān)測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要上報(bào)每月第1、2個(gè)工作日內(nèi)不同類(lèi)型血管通路的患者總數(shù),以計(jì)算血液透析事件的發(fā)生率。2006—2011年,參與NHSN監(jiān)測(cè)的機(jī)構(gòu)已達(dá)數(shù)百所。

2008年,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Center for Medicare and Medicaid Services,CMS)把監(jiān)管和監(jiān)測(cè)作為終末期腎病患者透析護(hù)理的一部分,旨在早期控制使用血管通路所增加的醫(yī)療費(fèi)用[41]。血液透析患者感染監(jiān)測(cè)包括系統(tǒng)收集、分析、解釋臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。CMS要求所有血液透析機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行感染發(fā)病率監(jiān)測(cè),并采取干預(yù)措施減少醫(yī)院感染的發(fā)生。血液透析患者感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括識(shí)別指標(biāo)(包括過(guò)程及結(jié)果的測(cè)量指標(biāo))和資料記錄。血液透析感染監(jiān)測(cè)常用的結(jié)果指標(biāo)包括:穿刺部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)后,要求運(yùn)用圖表報(bào)告結(jié)果,體現(xiàn)感染的變化趨勢(shì)。但在2011年,美國(guó)CMS改善了終末期腎病的綜合質(zhì)量提升項(xiàng)目(QIP),讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用血液透析事件監(jiān)測(cè)方案向NHSN報(bào)告數(shù)據(jù)[42]。QIP要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在2013年3月前上報(bào)2012年連續(xù)3個(gè)月的數(shù)據(jù)。這項(xiàng)規(guī)定使得在這1年中參與上報(bào)數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速增加。截至2012年11月,超過(guò)5 000所醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與NHSN,超過(guò)1 000所醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)上報(bào)至少1個(gè)月的數(shù)據(jù)。由于報(bào)告醫(yī)院的增加,亟需優(yōu)化上報(bào)機(jī)制,方便通過(guò)電子系統(tǒng)上報(bào)。因此,2012年9月,CDC依照Health Level Seven(HL7)Clinical Document Architecture(CDA);標(biāo)準(zhǔn)建立了新的血液透析事件數(shù)據(jù)電子上報(bào)系統(tǒng)[43]。

3 NHSN門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)的相關(guān)定義和內(nèi)容[44]

3.1 相關(guān)定義

3.1.1 門(mén)診血液透析患者指所有在血液透析室進(jìn)行維持性血液透析的門(mén)診患者,包括短期血液透析患者(如因假期、急診、短期轉(zhuǎn)床等原因維持血液透析<30 d或<13次的患者),但不包括在病房住院的患者。

3.1.2 工作日(working days)指當(dāng)日可以在血液透析室為患者提供血液透析治療。2013年10月至今中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)能力建設(shè)項(xiàng)目)中,工作日指排除國(guó)家法定節(jié)假日之外的時(shí)間。

3.1.3 21 d原則(21 day r ule)指兩次血液透析事件發(fā)生的間隔時(shí)間≥21 d后,才能確認(rèn)為2次不同事件,反之應(yīng)考慮為同一事件。

3.1.4 血液透析事件監(jiān)測(cè)(dialysis event surveillance)是指監(jiān)測(cè)每月第1、2個(gè)工作日內(nèi)維持血液透析的門(mén)診患者在本月內(nèi)發(fā)生的血液透析事件。

3.1.5 血液透析事件(dialysis event)主要包括使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性和血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇。在這3種血液透析事件基礎(chǔ)上,推斷血流感染和血管通路感染(血管穿刺部位感染和血管通路相關(guān)血流感染)。

3.1.6 使用抗菌藥物(antimicrobial start)指在門(mén)診血液透析期間所使用抗細(xì)菌/真菌藥物(不包括抗病毒藥物)的情況,包括治療時(shí)間和用藥目的(即使用是否與血液透析有關(guān))。NHSN僅監(jiān)測(cè)靜脈使用抗菌藥物,由于我國(guó)患者可能自行口服,所以本研究中,把口服、肌肉注射與靜脈使用抗菌藥物合并作為全身使用抗菌藥物。應(yīng)注意遵循21 d原則,前一抗菌藥物使用結(jié)束后≥21 d再使用抗菌藥物,認(rèn)為是2次事件;反之應(yīng)考慮為同一事件;如果患者現(xiàn)在所用抗菌藥物是在住院期間開(kāi)始使用,應(yīng)把住院期間開(kāi)始使用的日期作為此次門(mén)診血液透析事件中使用抗菌藥物的開(kāi)始日期。

3.1.7 血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性(positive blood cult ure)包括門(mén)診期間、由門(mén)診轉(zhuǎn)為住院當(dāng)天及后1天內(nèi)(即住院當(dāng)天和住院的第2天)任何血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性(包括疑似污染)的報(bào)告。應(yīng)注意即使2次血培養(yǎng)結(jié)果不同,若報(bào)告間隔時(shí)間<21 d,仍然判定為1次事件。血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性可疑來(lái)源的判定包括4種情況:(1)血管通路:證據(jù)充分的血管通路感染且考慮血培養(yǎng)中分離的病原菌來(lái)源于血管通路。(2)非血管通路(以下任一情況):其他部位(如腿部的感染傷口)標(biāo)本培養(yǎng)出與血培養(yǎng)結(jié)果相同的病原菌,考慮感染來(lái)源于其他部位;其他部位未做培養(yǎng),但有充分的感染證據(jù),考慮血培養(yǎng)中的病原菌來(lái)源于其他部位。(3)污染:血培養(yǎng)分離出的微生物可能為污染,需臨床醫(yī)生或醫(yī)院感染防控專(zhuān)職人員依據(jù)臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行判斷;目前尚無(wú)統(tǒng)一可靠標(biāo)準(zhǔn)判斷血培養(yǎng)結(jié)果是否為污染,若結(jié)果為常見(jiàn)共生菌,且僅由1套血培養(yǎng)中分離出來(lái),則污染的可能性更大;常見(jiàn)的皮膚共生菌包括:類(lèi)白喉棒狀桿菌屬(不含白喉?xiàng)U菌)、芽孢桿菌屬(不含炭疽桿菌)、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌(含表皮葡萄球菌)、草綠色鏈球菌、氣球菌屬及微球菌屬等。(4)不確定:僅適用于無(wú)充分證據(jù)滿(mǎn)足以上3種情況時(shí)選擇。

3.1.8 血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加?。╬us,redness,or increased swelling at vascular access site)需排除血管通路相關(guān)性血流感染,在能力建設(shè)項(xiàng)目中等同于血管穿刺部位感染。

3.1.9 血管穿刺部位感染(local access site infection,LASI)指血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、或超過(guò)預(yù)期的發(fā)紅、或腫脹,但未發(fā)生血流感染。

3.1.10 血流感染(bloodstream infection,BSI)NHSN指任意1次血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性。在能力建設(shè)項(xiàng)目中,血流感染指任意1次血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,但需排除污染。

3.1.11 血管通路相關(guān)血流感染(access-related bloodstream infection,ARB)指與血管通路部位有關(guān)或來(lái)源不明的血流感染。

3.1.12 血管通路感染(vascular access infection,VAI)包括血管穿刺部位感染和血管通路相關(guān)血流感染。

3.2 血液透析事件監(jiān)測(cè)內(nèi)容

3.2.1 主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容為每月第1、2個(gè)工作日內(nèi)所有維持血液透析的門(mén)診患者所發(fā)生的血液透析事件的相關(guān)情況,包括血液透析事件(全身使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性、血管通路感染),血液透析事件具體感染部位(如肺炎及其他下呼吸道感染、上呼吸道感染、尿路感染、其他部位感染等),血液透析事件的不良結(jié)局(住院或死亡),以及血液透析患者基本情況(姓名、性別、年齡、血管通路類(lèi)型等)、血液透析事件發(fā)生日期、抗菌藥物使用情況、血培養(yǎng)標(biāo)本送檢情況、每月使用不同類(lèi)型血管通路的患者例數(shù)等。

3.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)為血液透析事件發(fā)生率。由于國(guó)內(nèi)常采用百分比表示發(fā)生率或感染率,因此,能力建設(shè)項(xiàng)目中血液透析事件發(fā)生率按百分比計(jì)算,即血液透析事件發(fā)生率(rate)=(血液透析事件總數(shù)/患者總數(shù)·月)×100%,而NHSN則按照患者·月(patient·month)計(jì)算(即不乘以100%)。

4 現(xiàn)有門(mén)診血液透析患者血液透析事件現(xiàn)狀

1999—2001年,美國(guó)DSN收集了來(lái)自30個(gè)州109所透析中心上報(bào)的75 535例患者數(shù)據(jù),其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者占30.9%,人工血管占40.9%,隧道式導(dǎo)管占25.1%,非隧道式導(dǎo)管占3.1%。監(jiān)測(cè)期間共發(fā)生13 705例血液透析事件,10 102例(74%)為住院,2 885例(21%)為靜脈使用抗菌藥物,718例(5%)同時(shí)住院和靜脈使用抗菌藥物;2 429例發(fā)生血管通路感染,其中1 292例(53%)因感染而更換通路[37]。

2002年,英國(guó)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)DSN的血液透析事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng),收集了3 418患者·月,評(píng)估監(jiān)測(cè)對(duì)抗菌藥物使用、菌血癥和住院發(fā)生率的影響。臨床醫(yī)務(wù)人員獲得這些數(shù)據(jù)后,采取了一系列措施以減少感染的危險(xiǎn)因素,提高醫(yī)院感染防控的執(zhí)行力度。經(jīng)過(guò)31個(gè)月的持續(xù)監(jiān)測(cè),菌血癥的發(fā)病率從6.2/100例患者·月下降至2.0/100例患者·月,靜脈使用抗菌藥物率從7.7/100例患者·月下降至4.1/100例患者·月,住院率從4.0/100例患者·月下降至1.4/100例患者·月[10]。

2006年,共有32所中心向美國(guó)NHSN報(bào)告了28 047例門(mén)診血液透析患者的數(shù)據(jù),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者12 140例(占43%)、長(zhǎng)期中心靜脈置管8 806例(35%)、人工血管6 907例(25%)、臨時(shí)中心靜脈置管118例(0.4%)、輸液港76例(0.3%)。其中,臨時(shí)中心靜脈置管的血液透析患者住院率為34.7/100例患者·月,是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管患者的4倍;而臨時(shí)中心靜脈置管患者的血流感染發(fā)生率高達(dá)27.1/100例患者·月,高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人工血管的患者(<1/100例患者·月)[39]。

沙特阿拉伯利雅得的KA MC醫(yī)院同樣根據(jù)美國(guó)NHSN血液透析事件監(jiān)測(cè)方案,對(duì)門(mén)診血液透析患者進(jìn)行了為期20個(gè)月的血液透析事件監(jiān)測(cè)[45]。監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括:任何原因所致的需留院觀察、靜脈使用抗菌藥物及血管通路相關(guān)菌血癥。監(jiān)測(cè)的第4個(gè)月開(kāi)始,采取了感染防控措施,如加強(qiáng)無(wú)菌操作、導(dǎo)管護(hù)理、手衛(wèi)生監(jiān)管,合理使用抗菌藥物及患者健康教育。經(jīng)過(guò)20個(gè)月的持續(xù)監(jiān)測(cè),共觀察到339例住院、302例抗菌藥物使用和174例導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,血液透析事件的總體發(fā)生率下降了40%(P<0.01)。不良事件中,下降趨勢(shì)最明顯的是住院和抗菌藥物使用,其中住院率從10.4/100例患者·月下降至6.4/100例患者·月,下降了39%,抗菌藥物使用率從11.7/100例患者·月下降至6.4/100例患者·月,下降了46%,而導(dǎo)管相關(guān)菌血癥從4.4/100例患者·月下降至3.6/100例患者·月,下降了19%。研究結(jié)果還表明,中心靜脈導(dǎo)管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比,其不良事件下降幅度更大,達(dá)38%。

2012年,Badawy等[46]對(duì)科威特5個(gè)成人門(mén)診血液透析中心進(jìn)行了為期12個(gè)月的血液透析事件監(jiān)測(cè),旨在獲取血液透析事件發(fā)生率的基線(xiàn),并與美國(guó)NHSN數(shù)據(jù)報(bào)告比較。該回顧性研究主要監(jiān)測(cè)住院、靜脈使用抗菌藥物和血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性3種血液透析事件。該研究的血液透析事件發(fā)生率明顯低于NHSN報(bào)告數(shù)據(jù)。使用不同血管通路的患者,包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管、隧道式導(dǎo)管、臨時(shí)導(dǎo)管的住院率分別為2.8、5.7、5.1和10.6/100例患者·月,血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率分別為 0.2、1.0、1.9 和2.7/100例患者·月,靜脈使用抗菌藥物率分別為5.9、9.0、11.8和11.2/100例患者·月。研究還表明,隧道式導(dǎo)管和臨時(shí)導(dǎo)管較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人工血管,更容易發(fā)生血液透析事件。

5 門(mén)診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)與不足

醫(yī)院感染系統(tǒng)監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染防控的重要組成部分。通過(guò)監(jiān)測(cè),可以更好地了解感染的趨勢(shì),找出存在的問(wèn)題,幫助尋找解決的辦法,同時(shí)為預(yù)防措施的制定和實(shí)施提供框架和依據(jù)。類(lèi)似于美國(guó)NHSN的多中心數(shù)據(jù)反饋報(bào)告,通過(guò)來(lái)自不同血液透析機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)比較,可以調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)務(wù)人員的積極性,使預(yù)防控制措施更好地持續(xù)應(yīng)用于臨床,以降低相關(guān)感染的發(fā)生率。同時(shí),通過(guò)不同機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,促進(jìn)了對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育,一方面,普及導(dǎo)管護(hù)理方面的知識(shí),可優(yōu)化血管通路的選擇;另一方面,系統(tǒng)性細(xì)化血液透析置管的步驟,制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程,減少缺陷。

當(dāng)然,血液透析事件的監(jiān)測(cè)仍存在不足之處。由于經(jīng)濟(jì)、文化、體制等方面的差異,美國(guó)NHSN對(duì)血液透析事件的定義不完全符合我國(guó)國(guó)情,如國(guó)內(nèi)大部分血液透析患者因經(jīng)濟(jì)條件限制,以口服抗菌藥物替代靜脈使用抗菌藥物治療,并拒絕血培養(yǎng)檢查等,明顯降低了血液透析事件的識(shí)別率,因此必須根據(jù)實(shí)際情況建立切實(shí)可行的監(jiān)測(cè)方法。其次,血液透析事件監(jiān)測(cè)在我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)電子化,應(yīng)逐步建立和完善醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),加強(qiáng)血液透析患者醫(yī)院感染前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè),釆取積極有效的干預(yù)措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染。另外,我國(guó)醫(yī)院感染只包括住院患者和在院醫(yī)務(wù)人員,未覆蓋門(mén)診患者,今后在修訂定義時(shí)應(yīng)全面考慮。

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