劉建國(guó)

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷25例臨床治療分析

劉建國(guó)

目的探討治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)方法及臨床效果。方法分析25例無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者的臨床資料, 根據(jù)脊髓損傷情況及MRI表現(xiàn), 采取頸前路或后路手術(shù), 并比較手術(shù)前后的Frankel分級(jí)變化。結(jié)果本組患者術(shù)中無(wú)副損傷, 術(shù)后恢復(fù)良好, 無(wú)并發(fā)癥。隨訪(fǎng)時(shí)間3～20個(gè)月, 按Frankel分級(jí)：術(shù)前A級(jí)2例, 1例未恢復(fù), 1例恢復(fù)到B級(jí)；術(shù)前 B級(jí)6例, 恢復(fù)到C級(jí)4例, 2例未恢復(fù)；術(shù)前C級(jí)13例, 恢復(fù)到D級(jí)4例, 其余及術(shù)前分級(jí)為D級(jí)的4例患者全部恢復(fù)到E級(jí)。結(jié)論根據(jù)脊髓損傷情況及MRI表現(xiàn), 采取頸前路或后路手術(shù)治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷, 可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。

頸椎; 無(wú)骨折脫位; 脊髓損傷; 手術(shù)

頸椎外傷導(dǎo)致頸脊髓損傷, 但X線(xiàn)片檢查并無(wú)頸椎骨折脫位的情況, 臨床上稱(chēng)之為無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocatio-n, CSCIWFD),占頸部外傷的3.19%［1］。本院2005年2月～2011年8月收治82例頸椎頸髓損傷患者, 其中無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者25例, 占30.5%。根據(jù)受傷機(jī)制及影像學(xué)表現(xiàn)的不同, 采取頸前路或后路手術(shù), 獲得滿(mǎn)意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者中, 男16例, 女9例。年齡23～64歲, 平均年齡51歲。受傷原因：車(chē)禍傷13例, 墜落傷8例, 走路跌傷4例, 傷后就診時(shí)間1.5～52 h。脊髓損傷按Frankel分級(jí)：A級(jí)2例, B級(jí)6例, C級(jí)13例, D級(jí)4例,本組患者傷后均經(jīng)過(guò)X線(xiàn)平片、CT、MRI等檢查, 未見(jiàn)骨折脫位。診斷為退變性頸椎管狹窄者11例, 單純頸椎間盤(pán)突出6例, 頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)4例, MRI檢查提示脊髓出現(xiàn)不同程度水腫變性, 椎管狹窄或脊髓受壓。手術(shù)時(shí)間在傷后2～6 d, 平均間隔3.5 d。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)頸部圍領(lǐng)制動(dòng), 對(duì)于急診入院且傷后8 h以?xún)?nèi)患者給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療(第1小時(shí)30 mg/kg, 15 min內(nèi)滴完；45 min后, 4.5 mg/(kg·h)靜脈滴注, 維持23 h), 同時(shí)保護(hù)胃黏膜, 預(yù)防感染, 并給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。所有患者根據(jù)脊髓受壓部位, 節(jié)段不同采用不同手術(shù)方法。本組19例采用經(jīng)頸前路間盤(pán)切除減壓, 椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)(其中5例涉及2個(gè)節(jié)段者采取椎體次全切除, 椎間大塊植骨融合內(nèi)固定術(shù)), 6例行頸后路C3～7單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù), 無(wú)前后路聯(lián)合手術(shù)病例。前路手術(shù)中, 發(fā)現(xiàn)有5例患者前縱韌帶完全破裂, 頸間盤(pán)髓核組織脫入椎管內(nèi), 壓迫脊髓。術(shù)后繼續(xù)給予脫水劑, 激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療, 后路手術(shù)者需臥床6周, 全部患者戴頸部圍領(lǐng)保護(hù)3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組患者采用門(mén)診或電話(huà)方式均獲得隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)時(shí)間3～20個(gè)月(平均隨訪(fǎng)16個(gè)月)。經(jīng)前路手術(shù)患者固定節(jié)段均骨性融合, 融合時(shí)間3～6.5個(gè)月, 平均融合時(shí)間4.5個(gè)月, 內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)。行后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者經(jīng)CT檢查證實(shí),椎管容積擴(kuò)大, 無(wú)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象發(fā)生。按Frankel分級(jí)：術(shù)前A級(jí)2例, 1例未恢復(fù), 1例恢復(fù)到B級(jí)；術(shù)前 B級(jí)6例, 恢復(fù)到C級(jí)4例, 2例未恢復(fù)；術(shù)前C級(jí)13例, 恢復(fù)到D級(jí)4例,其余及術(shù)前分級(jí)為D級(jí)的4例患者全部恢復(fù)到E級(jí)。

3 討論

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷臨床上并不少見(jiàn), 現(xiàn)有研究表明, 其發(fā)病的病理基礎(chǔ)多因?yàn)榛颊哳i椎椎管內(nèi)在傷前就存在某些病理因素, 比如：頸椎間盤(pán)突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、頸椎不穩(wěn)等。一種或幾種因素共同作用, 常常使頸椎椎管的儲(chǔ)備間隙減少, 一旦遭遇外力就會(huì)引起癥狀甚至嚴(yán)重的頸髓損傷。以往在頸椎X線(xiàn)檢查無(wú)骨折脫位情況下, 認(rèn)為是一種“揮鞭式損傷”［2］, 或認(rèn)為是脊髓休克, 從而延誤治療, 造成不良后果, 因此早期做出正確的診斷至關(guān)重要。在仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體的基礎(chǔ)上, 對(duì)于有頭面部軟組織損傷的患者要考慮頸脊髓損傷可能, 避免漏診。MRI檢查對(duì)于脊髓損傷具有重要診斷意義［3］, 可顯示受損傷部位發(fā)生的脊髓受壓、脊髓水腫或髓內(nèi)出血等異常信號(hào)改變。

對(duì)于傷后8 h內(nèi)入院的患者, 及時(shí)應(yīng)用大劑量的甲基強(qiáng)的松龍(MP)治療已形成共識(shí)。MP是目前唯一經(jīng)過(guò)大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證, 可以阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)展, 減輕損傷程度,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的有效藥物［4］。但大劑量MP的應(yīng)用明顯增加感染及消化道潰瘍的發(fā)生率, 應(yīng)在有心電監(jiān)護(hù)的條件下, 嚴(yán)格掌握治療劑量和治療時(shí)間。

孫宇等［5］研究表明無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者保守治療后脊髓功能恢復(fù)停滯在一個(gè)較低狀態(tài), 即達(dá)到平臺(tái)期,有些患者還出現(xiàn)脊髓功能障礙再次加重的現(xiàn)象。手術(shù)治療對(duì)脊髓功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極影響, 通過(guò)手術(shù)可以去除導(dǎo)致患者發(fā)病的病理因素, 如頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化等, 使頸椎管有效容積增大, 脊髓得到充分減壓, 從而減輕脊髓水腫,改善脊髓血供, 為脊髓功能的恢復(fù)提供了有利條件。一般來(lái)說(shuō), 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者一經(jīng)確診, 應(yīng)盡早手術(shù)治療。Rosenfeld等［6］指出早期手術(shù)比晚期手術(shù)可以獲得較快的神經(jīng)恢復(fù), 另外可以減少住院時(shí)間, 減少臥床并發(fā)癥, 可盡快開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練等。

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者手術(shù)治療的術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查靈活決定。根據(jù)術(shù)前MRI顯示脊髓受壓的部位和范圍, 2個(gè)節(jié)段以?xún)?nèi)的單純頸間盤(pán)突出可以行前路間盤(pán)切除, 同時(shí)植骨融合固定, 達(dá)到解除頸髓壓迫, 穩(wěn)定頸椎的作用。本組患者在行前路手術(shù)中, 發(fā)現(xiàn)有5例患者前縱韌帶完全破裂, 頸間盤(pán)髓核組織脫入椎管內(nèi), 壓迫脊髓。此時(shí)一定要細(xì)致、耐心操作, 取出壓迫脊髓的髓核組織, 才能使脊髓徹底減壓。而對(duì)于3個(gè)節(jié)段以上的頸椎間盤(pán)突出伴有頸椎管狹窄, 多節(jié)段或廣泛的OPLL則應(yīng)選擇后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)。對(duì)于頸髓前后方均有壓迫, 單純通過(guò)前路或后路不能解除壓迫的患者, 可以選擇前后路聯(lián)合手術(shù), 優(yōu)點(diǎn)是減壓徹底, 但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 創(chuàng)傷大, 風(fēng)險(xiǎn)高, 不應(yīng)作為常規(guī)術(shù)式選用。本組患者無(wú)前后路聯(lián)合手術(shù)病例。

通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn), 本組患者術(shù)前Frankel分級(jí)D級(jí)的有4例(16.0%), 術(shù)后D級(jí)及以上達(dá) 17例(68.0 %), 說(shuō)明一旦確診,經(jīng)過(guò)及時(shí)正確的藥物及手術(shù)治療, 無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。

［1］Beekhuizen KS, Filed-Fote EC.Massed practice versus massed practice with stimulation: effects on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal cord injury.Neurorehabilitation & Neural Repair, 2005, 19(1):33-45.

［2］夏群, 金鴻賓.脊髓損傷嚴(yán)重度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)展.中華骨科雜志, 1998, 18(3):176.

［3］毛方敏, 池永龍, 徐華梓, 等.急性無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的治療.中國(guó)脊柱脊髓雜志, 1998, 8(4):24-25.

［4］趙敦炎, 趙劍.對(duì)急性創(chuàng)傷性無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的病因探討.中華骨科雜志, 1997, 17(5):284-286.

［5］孫宇, 蔡欽林, 黨耕町, 等.無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀(guān)察.中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2002, 12(2):90-92.

［6］Rosenfeld JF, Vaccaro AR, Albert TJ, et al.The benefits of early decompression in cervical spinal cord injury.Am J Orthop, 1998, 27(1):23-28.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.033

2014-11-07］

122000 朝陽(yáng)市第二醫(yī)院骨一科