張占嶺

脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床治療探討

張占嶺

目的探討脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床治療方法。方法對36例脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者的病史資料進行回顧性分析, 對患者的臨床特征和治療方法及其結(jié)果進行分析討論。結(jié)果本次研究中, 13例患者行非手術(shù)治療, 23例患者行手術(shù)治療, 其中共計20例患者死亡, 死亡率為55.6%。結(jié)論對于脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 應結(jié)合患者的臨床體征和影像學檢查結(jié)果對膈肌損傷進行及早診斷, 并盡早實施膈肌修補。

脊柱骨折截癱；膈肌損傷；臨床治療

脊柱骨折截癱合并膈肌損傷是一種較為少見的臨床骨科重癥, 具有較高的病死率［1］。本次研究通過對本院近年來收治的36例脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者的病史資料進行回顧性分析, 旨在探討該類患者臨床特征及相關(guān)治療事項,為臨床研究提供可靠的建議?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2011年7月～2013年11月期間收治的36例脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 男24例,女12例, 年齡19～55歲, 平均年齡(39.7±4.2)歲。所有患者均經(jīng)臨床確診為脊柱骨折截癱合并膈肌損傷, 其中包括17例直接暴力致傷(游泳跳水不當7例, 高處墜落10例), 19例間接暴力致傷(車禍11例, 高速行駛車輛突然剎車致傷8例),Denis脊柱三柱理論分類結(jié)果顯示, 本次研究包括25例脊柱骨折截癱椎體屈曲型壓縮骨折, 11例爆裂骨折, 均是完全截癱。

1.2 方法 按照骨折部位對所有患者進行分組, 包括頸骨骨折合并膈肌損傷組(A組)、胸椎骨折截癱合并膈肌損傷組(B組)、胸腰椎骨折截癱合并膈肌損傷組(C組), 對三組患者的臨床病史資料和治療方法進行回顧性分析。

2 結(jié)果

本次研究中, 13例患者行非手術(shù)治療, 23例患者行手術(shù)治療, 其中共計20例患者死亡, 死亡率為55.6%。A組13例患者, 臨床表現(xiàn)為氣管向右偏移、左肺中下部無呼吸音, 其中11例患者左下肺部明顯壓縮, 左下胸部出現(xiàn)實性變, 左上腹部無脾臟, 6例胸腔閉式引流, 7例頸部手術(shù)同時膈肌修補,所有患者均搶救無效死亡；B組4例患者, 臨床表現(xiàn)為左側(cè)膈肌破裂, 胸5～7椎體壓縮性骨折, 影像學檢查顯示患者肺部壓縮, 脾臟及胃上升至胸腔, 患者行膈肌修補同時復位脾臟和胃, 2周后實施脊髓探查減壓和AF釘內(nèi)固定, 均搶救無效死亡；C組19例患者, 11例明顯膈肌損傷, 8例較小膈肌損傷, 患者均存在腹內(nèi)臟器上移進入胸腔, 部分出現(xiàn)胸腔內(nèi)胃穿孔, 11例行膈肌探查修補合并脊柱骨折AF釘內(nèi)固定, 8例行脊柱骨折內(nèi)固定術(shù), 術(shù)后3例死亡, 16例截癱部分恢復。

3 討論

3.1 脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床診斷臨床調(diào)查表明,對于脊柱骨折截癱患者, 在體檢時即可被發(fā)現(xiàn), 但是膈肌損傷由于在早期易被脊柱骨折癥狀所掩蓋, 因此不易診斷［2］。①對于胸段脊柱和頸椎骨折患者, 由于骨折會引起胸式呼吸消失, 易掩蓋由膈肌損傷引起的呼吸異常, 對于此類患者應注意其是否存在氣管移位。由于膈肌損傷多發(fā)生在左側(cè), 會造成患者左胸受到壓縮, 引起氣管右移, 胸部聽診存在可聞及氣過水聲或腸鳴音, 胸部穿刺時可見血液或胃內(nèi)容物。本次研究中, A組13例患者行左胸穿刺時均有新鮮血液存在,同時氣管移位, 同相關(guān)資料中的結(jié)論基本一致［3］。②對于胸腰段骨折患者而言, 由于截癱平面較低, 因此更易發(fā)現(xiàn)膈肌損傷, 但是對于單純性膈肌損傷無臟器疝入者, 由于患者臨床體征和癥狀不明顯, 在術(shù)后其機體狀況好轉(zhuǎn)后方出現(xiàn)膈疝。本次研究中, 5例C組患者于術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生膈肌損傷合并內(nèi)臟穿孔, 提示對于脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 術(shù)后應嚴密觀察患者的臨床體征變化, 及時發(fā)現(xiàn)并處理膈疝等惡性并發(fā)癥。

3.2 脊柱骨折截癱合并膈肌損傷的臨床治療

3.2.1 頸椎骨折處理對于頸椎骨折患者, 骨折部位明確后應密切關(guān)注患者呼吸和血壓狀況, 防止脊髓休克引發(fā)低血壓,可給予患者適量多巴胺進行治療。同時需實施頭部制動, 采用顱骨骨釘進行牽引, 防止發(fā)生頸椎再次移位。在診斷明確后, 應首先進行膈肌修補和腹部臟器、胸腔情況探查, 避免出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡、呼吸功能惡化或出血。本次研究中, A組患者在牽引顱骨同時實施膈肌探查修補術(shù), 待患者機體功能恢復一定程度后行頸椎前路損傷椎體切除減壓植骨術(shù)以對頸髓壓迫進行解除, 其中5例患者由于高位截癱引發(fā)呼吸衰竭死亡, 8例患者死于截癱并發(fā)癥。

3.2.2 胸腰骨折處理臨床研究顯示, 對于截癱患者, 其截癱能否順利恢復, 主要由脊髓損傷程度決定, 同手術(shù)時機無必然關(guān)系, 但是對于截癱合并膈肌損傷患者, 在診斷明確后及時實施手術(shù)雖然無法有效改善患者的截癱程度, 但是有利于降低膈肌損傷引發(fā)的呼吸衰竭或腹腔臟器上移胸腔對患者生命健康造成的威脅［4］。對于胸腰骨折患者, 首先應進行膈肌修補, 待患者病情穩(wěn)定后再行脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)。本次研究中, B組4例患者由于診斷明確后未能及時實施膈肌修補, 患者于1年后死于截癱及其并發(fā)癥；C組3例患者由于未能對膈疝進行及時診斷, 患者術(shù)后死于水電解質(zhì)失衡。因此, 本次研究認為, 對于膈肌破裂而膈疝尚未形成者, 在實施膈肌修補后應于ICU對患者進行嚴密監(jiān)護, 結(jié)合X線和B超檢查對膈疝進行及時診斷和處理, 以保證患者的生命安全。

綜上所述, 對于脊柱骨折截癱合并膈肌損傷患者, 應結(jié)合患者的臨床體征和影像學檢查結(jié)果對膈肌損傷進行及早診斷, 并盡早實施膈肌修補。

［1］羅文正, 唐廷波, 陳誠.老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床特點與治療方法選擇.中國骨質(zhì)疏松雜志, 2012, 18(7):647-649.

［2］肖映波.保留肋骨胸膜外入路治療脊柱骨折伴截癱.北方藥學, 2013, 10(9):99.

［3］陳余興, 李雄杰, 蔣家正, 等.92例脊柱骨折合并其他器官損傷患者的診治及療效觀察.重慶醫(yī)學, 2013, 42(16):1872-1874.

［4］王洪偉, 李長青, 周躍, 等.脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測試.中國脊柱脊髓雜志, 2010(9): 745-748.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.050

2014-11-17］

461000 河南省許昌縣人民醫(yī)院骨科