代金豹，劉 華，郭鵬遠，范軍銘

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2012級研究生，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

·學(xué)術(shù)探討·

淺論“抑郁癥”與“氣”*

代金豹1，劉 華2，郭鵬遠1，范軍銘2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院2012級研究生，河南 鄭州 450008； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科，河南 鄭州 450004)

抑郁癥散見于古代醫(yī)籍中，主要包括：郁證、癲病、不寐、梅核氣等。古代醫(yī)家在長期實踐中逐漸認(rèn)識到氣與郁證的重要關(guān)系，為后世提出因氣致郁論奠定了基礎(chǔ)。范軍銘主任在臨床上治療抑郁癥及其他神志病的過程中繼承和發(fā)揚了這一理論。提出了以“氣綱”為總綱的“四綱辨證”理論。本文以抑郁癥與氣的關(guān)系為例結(jié)合歷代醫(yī)家論述，引出“四綱辯證”之“氣綱”的病機變化規(guī)律。

抑郁癥氣；臨床經(jīng)驗；四綱辨證

中醫(yī)理論認(rèn)為肝為剛臟，主疏泄，喜條達，惡抑郁，五行歸木，是一身氣機的樞紐。若七情變化過激(如過急、過久)，超越了肝本身的調(diào)節(jié)限度時,則會打破機體的平衡狀態(tài)，而致肝失疏泄、氣機逆亂，造成一系列心身反應(yīng)性疾病。氣郁為諸郁之始，氣機不暢、情志不遂影響氣血津液的運行。造成臟腑氣機功能紊亂。是神志病形成的主要原因。范軍銘主任在臨床上治療抑郁癥及其他神志病的的過程中繼承發(fā)揚了這一理論。提出了以“氣綱”為總綱的“四綱辨證”理論。該理論認(rèn)為郁證及神志病基本上都是按照從氣→痰→瘀→虛的趨勢發(fā)展變化。以下以抑郁癥與氣的關(guān)系為例結(jié)合歷代醫(yī)家論述，引出“四綱辯證”之“氣綱”的病機變化規(guī)律。

1 古代醫(yī)家在歷史的演變中逐漸形成了因氣致郁論

抑郁癥散見于古代醫(yī)籍中，包括郁證、癲病、不寐、梅核氣、百合病、奔豚氣、蓄血、臟躁、熱入血室、虛勞等。郁者，煩悶抑郁不暢之義，故與情志密切相關(guān)。肝主藏血、疏泄，保持全身氣機疏暢條達,決定著情志的調(diào)暢、氣血的運行、津液的輸布、脾胃的升清降濁。肝臟疏泄功能正常，則氣機升降出入自如、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利、精神意識正常。如果情志頻繁失調(diào)就會使肝氣郁結(jié)、氣機不暢、升降失常、抑脾犯胃，并由氣及血，由實轉(zhuǎn)虛，病損及腎，變生抑郁諸癥。故抑郁癥與肝臟、肝氣關(guān)系非常密切，氣機失調(diào)是該病基本病機。古代醫(yī)家在歷史演變中形成的這一思想,為后世從調(diào)肝即調(diào)氣、調(diào)情志的角度治療抑郁癥奠定了理論基礎(chǔ)。因此“四綱辨證”把氣作為總綱，突出氣在神志病辨證治療中的重要作用。

1.1 秦漢時期

秦漢時期的醫(yī)家認(rèn)為“氣合而有形”(《素問·六節(jié)藏象論》)。指出與氣相關(guān)的主要臟腑是肺臟和肝臟，尤其指出肝臟在調(diào)暢情志中的重要作用?！疤鞖馔ㄓ诜巍?《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，“諸氣者，皆屬于肺”(《素問·五藏生成》)，“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”(《素問·本病論》)，“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”(《素問·舉痛論》)。漢張仲景記述了與氣機的逆亂關(guān)系十分密切的奔豚病，百合病等，其辨證論治為后世醫(yī)家指明了方向，如“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”(《金匱要略》)。

1.2 隋唐時期

隋代巢元方明確指出憂思可致氣滯而郁結(jié)為病，“結(jié)氣病者,憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”(《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》)，并且在《諸病源候論·婦人雜病癥候》中記述了梅核氣的癥狀：“此是胸膈痰結(jié)，與氣相搏，逆上咽喉之間，結(jié)聚狀如炙肉之膏也?！碧拼鷮O思邈在《備急千金要方》中詳述七情所傷的諸癥：“喜氣為病，則不能疾行，不能久立；怒氣為病，則上行不可當(dāng)，熱痛上沖心，短氣欲死，不能喘息；憂氣為病，則不能苦作，臥不安席；恚氣為病則聚心下，不能飲食；愁氣為病，則平居而忘，置物還取，不記處所，四肢浮腫，不能舉上”。

1.3 金元時期

金元時期醫(yī)家開始比較明確地把郁證作為獨立的病證來加以論述。最著名的當(dāng)屬朱丹溪提出的“氣”“血”“痰”“火”“濕”“食”，六郁學(xué)說，其中“氣”與“郁”關(guān)系最為密切。并提出“六郁相因”理論，即“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化”，主要是指六種病理產(chǎn)物的郁滯，彼此影響、互為因果，對后世影響很大。“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”以及“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣。”(《丹溪心法·六郁》)奠定了抑郁癥從肝氣郁論治的理論基礎(chǔ)。

1.4 明清時期

明代以后，醫(yī)家明確提出了氣是導(dǎo)致郁證的主要原因，《醫(yī)方論·越鞠丸》言：“凡郁病必先氣病,氣得流通,郁于何有？”“郁癥雖多，皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先”《證治匯補·郁證》)。值得一提的是《醫(yī)學(xué)正傳》首提“郁證”病名。張景岳對郁證有較為深刻的認(rèn)識，明確論述了郁證的范圍，即把五氣之郁稱作為因病而郁，把情志原因所致之郁稱為因郁而病，相當(dāng)于現(xiàn)代所說的廣義和狹義兩種郁證。曰：“自古言郁者,但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤。蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”。葉天士對因氣致郁以及情志因素所致之郁論述頗為詳細，指出“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分”又曰：“究其原由，情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利”(《臨證指南醫(yī)案·郁》)。自此因氣致郁理論已經(jīng)成熟。

2 “四綱辨證”理論

在繼承古代醫(yī)家因“氣”致“郁”的理論的前提下，范師結(jié)合臨床經(jīng)驗提出了郁證治療的“四綱辨證”理論，揭示郁證發(fā)病原因以及病機演變規(guī)律，指導(dǎo)臨床的辨證治療。將氣作為四綱之首，不僅是因為氣是郁證中、早期的主要病機所在，更因其在郁證發(fā)生發(fā)展過程中不可替代的重要作用。氣綱具有總綱之意，主要體現(xiàn)在由于情志失調(diào)導(dǎo)致氣的升降出入受阻，精微之氣的逐漸耗損影響和決定著疾病的發(fā)生發(fā)展的趨勢。本病病初，多由于憂思郁怒，氣機郁結(jié)，而致情志失調(diào)、氣血失和，故而多見肝郁氣滯證，肝郁化火證，肝郁脾虛證及肝胃不和等證。

2.1 肝郁氣滯證

病變早期多為肝郁氣滯證，患者通常表現(xiàn)為心情不舒，時而煩躁，時而情緒低落，遇事往往從消極方面考慮，經(jīng)常自責(zé)，伴失眠、頭痛頭脹、胸悶、周身不適癥狀，舌淡苔薄白，脈弦。此期治療以疏肝理氣、寧心安神為主，常用柴胡疏肝散加減。此期對患者進行心理疏導(dǎo)同樣重要，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可令患者心情愉悅，氣機通調(diào)。

2.2 肝郁化火證

患者早期往往不自知或不以為病，待就醫(yī)時病已遷延，氣機郁滯日久化熱。故表現(xiàn)除心情抑郁外，多伴見急躁易怒，失眠頭痛，胸脅脹痛，口苦而干或目赤耳鳴，或嘈雜吞酸，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，宜用四逆散合梔子豉湯加減。

2.3 肝郁脾虛證

肝氣太盛乘侮脾土，導(dǎo)致脾失健運，氣血生化不足，營血漸耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，形成肝郁脾虛之證，多表現(xiàn)為持續(xù)心情低落，消極厭世，沉默遲鈍，頭暈乏力，面色萎黃、健忘、失眠、多夢、煩躁等，舌淡苔薄白，脈弦虛細。常用逍遙散合歸脾湯加減。

2.4 肝胃不和證

情志不遂，肝氣郁結(jié)或氣郁化火，橫逆犯胃，肝胃氣機不暢，導(dǎo)致胃失和降，形成肝胃不和之證。除心情抑郁外，臨床還會出現(xiàn)胃脘、脅肋部疼痛，曖氣吞酸、呃逆嘔吐、煩躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦等證。常用丹梔逍遙丸合左金丸加減。

四綱辯證形成了完整的統(tǒng)一的辨證論治體系，根據(jù)范師臨床經(jīng)驗以及筆者臨床觀察，四綱辨證不止適用于抑郁癥的辨證治療，還適用于其他神志病如焦慮癥、失眠等辨證治療，起到執(zhí)簡馭繁、綱舉目張的作用。其病因病機和抑郁癥類似，沿著從氣→痰→瘀→虛的趨勢發(fā)展變化?！皻狻辈粌H是首綱，更是總綱。除了以“氣”為首綱的諸證，其次還有以“痰”為綱的氣郁痰阻證、肝郁痰凝證；以“瘀”為綱的氣虛血瘀證和以“虛”為綱的心脾兩虛證、陰虛火旺證、心腎不交證、腎陽虧損證。四綱之間既相對獨立，又相互關(guān)聯(lián)，密不可分。此不再一一介紹。

3 討 論

雖然中醫(yī)素有“心主神明”之說，但是在調(diào)控情志方面，尤其是調(diào)治因情志變化而引起的精神及軀體的各種癥狀方面，辨治的重心主要在于調(diào)理肝的疏泄功能，通過調(diào)暢氣機，調(diào)節(jié)人的精神情志活動。因此在抑郁癥以及其他神志病的治療中著重疏肝理氣，以疏通氣機為基本治則，即“治郁先治氣調(diào)氣先疏肝”?！皻饩V”是神志病“四綱辯證”的總綱，地位相當(dāng)重要。初始階段多表現(xiàn)為氣的升降出入受阻，后期主要是精微之氣的逐漸耗損，并因此影響和決定著疾病的發(fā)生發(fā)展的趨勢。以上所論辨治思想在神志病的臨床的治療中起到了提綱挈領(lǐng)的作用。本文僅就抑郁癥與氣的關(guān)系，引出“四綱辯證”的理論，它作為完整的辨證治療體系，對神志病的臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)05-0006-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.03

范軍銘，主任醫(yī)師，fjmfjm222@sina.com

2014年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題：中醫(yī)綜合治療焦慮癥臨床方案優(yōu)化及療效評價研究(2014ZY01005)

2015-03-01