郭 冰，劉國安，李淑玲

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

·名師高徒·

劉國安主任中醫(yī)師治療胸痹經(jīng)驗(yàn)

郭 冰1，劉國安2，李淑玲2

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

劉國安主任中醫(yī)師享受國務(wù)院政府特殊津貼，40余年堅(jiān)持以中醫(yī)診治為基礎(chǔ)，中西醫(yī)結(jié)合為重點(diǎn)，提出了“西醫(yī)診病，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔，病證結(jié)合，內(nèi)調(diào)外治，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效”的治療原則。胸痹是臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人體健康。劉師常采用“通”“補(bǔ)”兼施的方法治療胸痹，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)從“通”“補(bǔ)”兼施的方法介紹劉師治療胸痹的中醫(yī)證治經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

胸痹/中醫(yī)藥療法；劉國安；中醫(yī)師；通冠丸；通補(bǔ)兼施；臨床體會(huì)

劉國安主任中醫(yī)師享受國務(wù)院政府特殊津貼，40余年來堅(jiān)持以中醫(yī)診治為基礎(chǔ)，中西醫(yī)結(jié)合為重點(diǎn)，提出了“西醫(yī)診病，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔，病證結(jié)合，內(nèi)調(diào)外治，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效”的治療原則，在心血管疾病的診斷和治療方面獨(dú)樹一幟。劉師治療思想為寓補(bǔ)于通，寓通于補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合，正邪相兼，即通法多從標(biāo)實(shí)治療，以開痹化痰，行氣活血為主，急則治標(biāo)，開痹止痛；虛證補(bǔ)之，扶正培本，以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心通脈為主。胸痹屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”范疇，簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的胸部不適、胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將劉師采用通補(bǔ)兼施治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

胸痹的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食失調(diào)，情志失節(jié)，勞倦內(nèi)傷，年老體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有本虛標(biāo)實(shí)兩方面，本虛為氣虛，氣陰兩虛，陽氣虛衰，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為寒凝，氣滯，血瘀，痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈。本病多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，故在臨床上常采用通補(bǔ)兼施法治療[2]。

2 通法用藥體會(huì)

胸痹主要以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，背痛徹心，即不通則痛，臨床常用活血化瘀，溫散寒邪，化痰逐飲，清熱瀉火等方法治療。劉師認(rèn)為：痰瘀常常相兼，即有痰必有瘀，有瘀必有痰，而痰瘀又可兼火毒，故臨床上易導(dǎo)致胸痹的發(fā)生?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》對(duì)胸痹有詳細(xì)論述，曰：“胸痹，心中痞氣。氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。”《外臺(tái)秘要》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而起，關(guān)脈小緊數(shù)者，瓜蔞薤白白酒湯主之?！迸R床治療常用通陽散結(jié)、祛痰寬胸法，方用瓜蔞枳實(shí)薤白湯效果顯著[3]。瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬暢胸膈；薤白辛溫，通陽散結(jié)以止痹痛；枳實(shí)下氣破結(jié)，消痞除滿。3藥共用，可使三焦之氣通暢，使通則不痛。

3 補(bǔ)法用藥體會(huì)

胸痹發(fā)病多見中老年人，臨床常見神疲懶言，氣短乏力，汗出，夜寐欠佳等表現(xiàn)，即虛則補(bǔ)之。因此，在通陽散結(jié)、祛痰寬胸的基礎(chǔ)加用益氣斂肺、止汗、收斂心氣之品。治療以《內(nèi)外傷感感論》之“生脈散”為基礎(chǔ)方。方中人參補(bǔ)肺氣，生津液，為君；麥冬養(yǎng)陰清肺而生津，為臣；五味子斂肺止渴、止汗，為佐。3藥合用，共奏補(bǔ)肺益氣、養(yǎng)陰生津之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[4]證實(shí)：生脈散不僅能增加冠脈流量、改善心肌供血，還能調(diào)整心肌代謝、增強(qiáng)耐缺氧能力，從而抗心率失常。

4 通補(bǔ)兼施用藥體會(huì)

胸痹的證型是隨著病情的變化而變化的，故臨床要求醫(yī)者辨證論治，分階段診治，同時(shí)結(jié)合疾病的相對(duì)穩(wěn)定性，在臨床治療中以主要病機(jī)為要，兼加變化之方藥。通補(bǔ)結(jié)合理論貫穿治療疾病始終，分清疾病的主次，才能更好地辨證論治，消除兼證。劉師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)自制復(fù)方中藥“通冠丸”，主要由《醫(yī)學(xué)啟源》之“生脈散”和《金匱要略》之“瓜蔞薤白桂枝湯”加減而來。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫為君藥。丹參養(yǎng)血活血；半夏性味辛溫，有毒，歸肺、脾、胃經(jīng)，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)，為治痰、止嘔之要藥；三七活血止血，祛瘀生新，共為臣藥，與君藥相合，加強(qiáng)益氣活血之功效。瓜蔞苦寒滑利，豁痰下氣，寬胸散結(jié)；薤白辛溫，通陽散結(jié)以止痹痛；枳實(shí)下氣破結(jié)，消痞除滿，3藥共用，使三焦之氣通暢，以達(dá)補(bǔ)而不滯，助君臣開胸治痹痛；麥冬甘寒，養(yǎng)陰清熱，生津；五味子斂肺止汗，收斂心氣，一潤一斂，可減緩君藥溫燥之性，為佐藥。炙甘草益氣復(fù)脈、養(yǎng)心緩急，兼以調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)心、活血化瘀、止痛之效，正所謂以通為補(bǔ)，以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施。

現(xiàn)代藥理研究表明：人參皂苷對(duì)心血管系統(tǒng)的多種疾病，如缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭等治療均有臨床意義[5]。瓜蔞薤白類方劑能降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[6]。半夏具有降低全血黏度、明顯抑制紅細(xì)胞的聚集和提高紅細(xì)胞變形能力的作用[7]。三七具有改善心肌缺血、降血脂、降血壓、抗血栓、抗休克、抗纖維化活性、抗炎等作用[8]。丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、防止心肌缺血和心肌梗死、改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量等作用，被廣泛用于臨床各種心血管疾病的治療[9]。

5 病案舉例

患者，女，63歲，2014年6月18日初診。主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛3年余。患者發(fā)作性胸悶、胸痛3年余，2011年因勞累過度出現(xiàn)心慌、氣短、出汗，夜間出汗明顯。血壓：140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，飲食欠佳，睡眠可，大便干，小便頻，舌淡胖、有瘀斑，苔薄白而干、有裂紋，舌下脈絡(luò)曲張，脈結(jié)代。心電圖檢查示：室性早搏，ST-T段壓低。西醫(yī)診斷：冠心?。桓哐獕翰?。中醫(yī)診斷：胸痹，眩暈，證屬氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。給予通冠丸方加減治療，處方：太子參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪20 g，生地黃20 g，山茱萸15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，枳實(shí)20 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，三七粉4 g(沖服)，水蛭粉4 g(沖服)，酸棗仁30 g，山藥15 g。7劑，1 d 1劑，水煎。二診：服藥后胸悶氣短、出汗減輕，心前區(qū)憋悶感明顯緩解。效不更方，上方繼續(xù)服用20余劑，諸證好轉(zhuǎn)。將此藥共研細(xì)末，每次服用5 g，每日3次，以鞏固療效。

按 患者年過六旬，臟腑功能減退，心氣已虛，陽氣虛衰，故氣血運(yùn)行無力，導(dǎo)致血瘀，主要表現(xiàn)為胸痹心痛，自汗，小便頻，苔薄白而干、有裂紋，舌淡胖嫩、有瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈結(jié)代，均為氣陰兩虛兼瘀血阻絡(luò)之象。王清任強(qiáng)調(diào)：“治病之要訣，在明白氣血?！碧岢觥皻夤苄袣猓瑲庑蝿t動(dòng)；血管盛血，靜而不動(dòng)”“氣無形，不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”。其中“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”說明了氣與血之間的相關(guān)性。故在補(bǔ)氣時(shí)給予活血，即氣行則血行，無論虛實(shí)，均應(yīng)配合運(yùn)用活血化瘀之藥。方中瓜蔞、薤白、枳實(shí)以豁痰下氣，寬胸散結(jié)，下氣破結(jié)，消痞除滿；丹參、川芎、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血，行氣止痛；三七粉祛瘀生新，活血止血；水蛭破血逐瘀；麥冬、太子參、五味子、生地黃、酸棗仁以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神；山茱萸、山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎。通過益氣養(yǎng)陰，活血化瘀治療胸痛。

6 討 論

隨著全球老齡化進(jìn)程的加速，冠心病的發(fā)病率及死亡率逐年上升，已成為當(dāng)今嚴(yán)重危害人類健康、影響人們生活質(zhì)量的“第一殺手”。據(jù)《中國心血管病報(bào)告》[10]報(bào)道：與2002年相比，我國2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍；所以，早期預(yù)防和治療冠心病成為臨床研究重點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：胸痹多為心脈痹阻不通所致，病機(jī)多為氣虛血瘀。血能載氣，氣能生血，氣虛則血瘀，若心脈不通，心失所養(yǎng)則發(fā)為胸痹，因此，治療宜益氣活血化瘀。治療時(shí)在具體運(yùn)用處方的原則上，應(yīng)以治本為主，兼治其標(biāo)，切不可見瘀血而妄用破血攻逐之品，祛瘀之意本在補(bǔ)虛，使血活瘀祛，精血自復(fù)，體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)。除了在辨證論治的基礎(chǔ)上“通”“補(bǔ)”兼施以減輕癥狀、提高機(jī)體整體水平外，還應(yīng)在生活上調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)食清淡易消化食物，寒溫適宜，起居有常，不妄勞作。

[1]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：274.

[2]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中國醫(yī)藥出版社，2010：135.

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[10]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報(bào)告[M].北京：中國大百科全書出版社，2011.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)05-0044-03

R255.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.05.21

2014-11-18；

2015-03-19