陳 劍 龍衛(wèi)平 何漢康 石 磊

(廣西柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科，柳州市 545001，E-mail:chenjian951@sina．com)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)病情危重，治療難度大且預(yù)后較差，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)重建心肌血運的效果已得到充分肯定，應(yīng)用日益廣泛，成為ACS常規(guī)治療方法。積極抑制血小板聚集對減少PCI術(shù)后心肌損傷和早期心血管事件非常重要。近年來負荷劑量的氯吡格雷在PCI圍術(shù)期的應(yīng)用日益受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，有文獻報告［1］常規(guī)負荷劑量(300 mg)氯吡格雷預(yù)治療并不能充分抑制血小板活性，高負荷劑量(600 mg)氯吡格雷預(yù)治療可能達到更加有效的血小板抑制作用，從而進一步降低PCI圍術(shù)期風(fēng)險。本研究通過比較不同負荷劑量氯吡格雷對PCI術(shù)后缺血事件的影響，探討高負荷劑量(600 mg)氯吡格雷對PCI術(shù)后患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012年1月至2013年1月在柳州市中醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI術(shù)的ACS患者120例。入選標準:(1)參照美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)1999年修訂的AMI治療指南［2］:必須至少具備下列3條標準中的兩條:① 缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動態(tài)演變;③心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。(2)近期內(nèi)無嚴重活動性出血。(3)成功完成急診PCI手術(shù)。排除標準:(1)30 d內(nèi)有活動性出血病史;(2)有明確肝功能異常或氯吡格雷過敏;(3)入院血常規(guī)檢查血小板＜100×109/L者;(4)入院后應(yīng)用過GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或溶栓治療者。將120例符合上述標準的ACS患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組60例。兩組年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1．2 治療方法

1．2．1 用藥方法:兩組患者于入院即刻均給予單次負荷劑量腸溶阿司匹林300 mg、阿托伐他汀鈣80 mg，同時對照組給予口服氯吡格雷(波立維，75 mg/片，杭州賽諾菲制藥公司，生產(chǎn)批號:J20080268)300 mg，試驗組給予氯吡格雷600 mg。兩組術(shù)后均常規(guī)給予低分子肝素5 000 U皮下注射，1次/12 h，連續(xù)5～7 d;腸溶阿司匹林100 mg，1次/d，長期服用;氯吡格雷75 mg，1次/d，至少服用12個月;阿托伐他汀20 mg，1次/d，長期服用，并視患者病情加用硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI類藥物。

1．2．1 PCI方法:冠脈造影和支架置入術(shù)方法均按2009年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》定義［3］。造影設(shè)備運用美國GE公司的C臂DSA X線影像系統(tǒng)。所用冠脈支架包括裸金屬支架(DRIVER，BX，AMG等)和藥物洗脫支架(進口Xience V，國產(chǎn)Fireberd等)。冠脈造影時應(yīng)用肝素3 000 U，行支架置入術(shù)者造影后追加肝素至8 000 U。

1．3 觀察指標 觀察兩組術(shù)后30 d的心血管事件［全因死亡、再發(fā)心肌梗死、緊急靶血管血運重建(TVR)、明確的支架內(nèi)血栓形成等］和出血事件(包括主要出血事件及次要出血事件等)的發(fā)生情況。全因死亡:指任何原因的死亡(心源性和非心源性)。再發(fā)心肌梗死定義為典型胸痛持續(xù)30 min以上，2個以上相鄰心電圖導(dǎo)聯(lián)新發(fā)生病理性Q波，或肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過正常上限2倍以上。明確的支架內(nèi)血栓形成指冠狀動脈造影提示明確原支架植入處形成血栓及血管閉塞及血流緩慢。緊急靶血管血運重建定義為支架置入的血管于術(shù)后再次進行PCI或冠脈搭橋術(shù)(CABG)。主要出血事件包括:消化道出血、顱內(nèi)出血。次要出血事件:皮膚淤點、局部血腫和牙齦出血等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 11．0軟件進行統(tǒng)計分析，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組死于急性心肌梗死并發(fā)心源性休克1例，無緊急靶血管血運重建、明確的支架內(nèi)血栓形成及再發(fā)心肌梗死等，心血管事件發(fā)生率為1．67%(1/60)。對照組死于心力衰竭、惡性心律失常1例，再發(fā)心肌梗死2例，明確的支架內(nèi)血栓形成2例，緊急靶血管血運重建2例，心血管事件發(fā)生率為11．67%(7/60)，試驗組心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4．821，P=0．028)。

2．2 兩組出血事件發(fā)生率比較 兩組術(shù)后30 d，主要出血、次要出血事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，見表2。

2．1 兩組心血管事件發(fā)生率比較 PCI術(shù)后30 d，試驗注:*P為確切概率法計算。

表2 兩組30 d出血事件發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類衍生物，不可逆抑制由血小板表面二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受體所介導(dǎo)的血小板聚集［4］。氯吡格雷能夠與血小板表面的ADP受體P2Y12形成不可逆性結(jié)合，從而阻斷血小板膜糖蛋白ⅡbⅢa的激活過程，對血小板的聚集反應(yīng)產(chǎn)生抵制作用。此外，氯吡格雷還具有抗炎、抗動脈硬化、保護血管內(nèi)皮和抗血管生成等多方面的治療作用［5］。臨床研究已證實氯吡格雷的抗血小板聚集作用的有效性，但也存在一些患者出現(xiàn)氯吡格雷低反應(yīng)現(xiàn)象［6］。氯吡格雷低反應(yīng)及由此導(dǎo)致的再發(fā)血栓事件、血管再狹窄事件等是臨床迫切需要解決的問題，也是當(dāng)前臨床研究的熱點［7］。有研究結(jié)果顯示，在PCI術(shù)前應(yīng)用600 mg或900 mg的高負荷劑量氯吡格雷預(yù)治療可顯著抑制血小板的聚集;術(shù)前給予600 mg負荷劑量氯吡格雷，PCI術(shù)后一級終點及聯(lián)合終點事件發(fā)生率降低，且明顯降低圍術(shù)期再發(fā)心肌梗死發(fā)生率［8－9］。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后30 d，試驗組患者全因死亡、再發(fā)心肌梗死、TVR等心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0．05)。兩組各種類型出血事件比例及總出血事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。提示術(shù)前600 mg負荷量預(yù)防PCI術(shù)后心血管事件更有效，且引起出血事件與常規(guī)劑量相當(dāng)。本研究病例數(shù)較少，結(jié)果有一定局限性，有待以后更多的臨床研究進一步證實。

［1］ Montalescot G，Sideris G，Meuleman C，et al．A randomized comparison of high clopidogrel loading does in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndormes:the ALBION(Assessment of the Best Loading Does of Clopidogrel to Blunt Activation，Inflammation and Ongoing Necrosis)trial［J］．J Am Coll Cardiol，2006，48(5):931 － 938．

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