管恒星 楊 帆 文 智

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院影像科，烏魯木齊市 830011，E-mail:guanhengxing@163．com)

結(jié)核球與周圍型肺癌均為肺內(nèi)常見結(jié)節(jié)或腫塊性病變，兩者治療方法、預(yù)后明顯不同，周圍型肺癌通常采取手術(shù)治療及必要輔助放化療，結(jié)核球通常要抗結(jié)核藥物治療，或必要時手術(shù)切除。目前CT通過病灶的形態(tài)學特征及內(nèi)部結(jié)構(gòu)判斷其良惡性，但兩者鑒別通常仍有一定困難。筆者通過總結(jié)分析我院2010年1月至2013年12月經(jīng)CT檢查并有病理證實的81例周圍型肺癌及結(jié)核球患者CT征象，分析兩者差異，以提高對兩者診斷及鑒別。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2010年1月至2013年12月新疆腫瘤醫(yī)院收治肺部疾病患者81例，其中肺結(jié)核球34例(肺結(jié)核球組)，周圍型肺癌47例(周圍型肺癌組)。81例患者均經(jīng)病理檢查確診，其中結(jié)核球穿刺活檢2例、手術(shù)切除后病理檢查32例，周圍型肺癌手術(shù)切除后病理檢查47例。周圍型肺癌包括鱗癌12例，腺癌27例，小細胞肺癌4例，腺鱗癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌及類癌各1例。結(jié)核球組患者年齡24～77歲，平均51．8歲;男22例，女12例。周圍型肺癌組患者年齡31～79歲，平均60．6歲;男28例，女19例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 檢查方法 81例患者均在 GE Light speed或Siemens 64層螺旋CT上檢查。采用層厚、層距5 mm掃描，重建層厚1．2 mm，管電壓120 kV，管電流100～250 mA。吸氣后屏住氣，自胸廓入口至腎上腺水平連續(xù)掃描;所有患者均平掃及對比增強掃描，選擇碘海醇或碘帕醇非離子型對比劑80～100 ml(濃度300 mgI/ml)自肘靜脈注入，速率3 ～3．5 ml/s。

1．3 圖像分析 在AW4．4工作站上調(diào)取原始數(shù)據(jù)，肺窗、縱隔窗及進行多平面重組(multiplanar reformation，MPR)、最小強度投影(minimum intensity projection，minIP)分析病灶。圖像由兩位均具有5年以上工作經(jīng)驗影像科醫(yī)師盲法分析，結(jié)果不一致經(jīng)商討后達成一致。病灶大小在縱隔窗測量其最大徑，增強凈增CT值為測量ROI感興趣區(qū)增強后CT值減去平掃CT值，≥20 HU為明顯強化。分葉征為局部突起超過相鄰邊界3 mm。

1．4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病灶分布比較 周圍型肺癌及結(jié)核球均可發(fā)生在兩肺各葉，兩肺上葉均好發(fā)，右肺中葉發(fā)生均較少。兩組病灶分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4．460，P=0．347)。見表 1。

表1 兩組病灶分布比較(n，%)

2．2 兩組MSCT征象比較 結(jié)核球組鈣化比例明顯高于周圍型肺癌組(P＜0．05)，肺癌組發(fā)生鈣化2例，1例為點狀鈣化，1例為片狀鈣化;結(jié)核球均勻為片狀、邊緣弧形鈣化。結(jié)核球組空氣支氣管征、強化、分葉、空泡、毛刺、胸膜凹陷比例明顯低于周圍型肺癌組(P＜0．05);兩組暈征、衛(wèi)星灶、空洞比例及病灶直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。見表2。

表2 兩組MSCT征象比較(n，%)

3 討論

3．1 病灶分布及直徑 傳統(tǒng)認為結(jié)核球好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段，有研究認為肺癌也好發(fā)于兩肺上葉［1－3］。本研究47例肺癌有30例在肺上葉，34例結(jié)核球有21例在上葉，兩組病灶分布比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。結(jié)核球直徑 1．5～3．0 cm 比較多見，肺內(nèi)結(jié)節(jié)直徑＞3 cm多考慮惡性可能，而且病灶越大，惡性可能性就越大［4］，但結(jié)核球也有大的病灶。本研究中最大1例結(jié)核球直徑為5．1 cm，直徑≥3 cm 12例，周圍型肺癌組與結(jié)核球組直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)。這與方金洲等［5］研究結(jié)果一致。

3．2 瘤周肺界面

3．2．1 分葉征:分葉是惡性可靠征象，表現(xiàn)腫瘤邊緣凹凸不平，為腫瘤生長不均等及所遇到周圍阻力大小不同所致，腫瘤局部生長快周圍形成突起，局部外周阻力較大形成凹陷，為腫瘤形成分葉病理基礎(chǔ)，常為深分葉(圖1)。結(jié)核球分葉通常為數(shù)個病灶堆積而成，分葉較淺(圖2)。本文肺癌組分葉出現(xiàn)率為78．72%，明顯高于結(jié)核球26．47%(P ＜0．05)，與陳彪等［6］研究結(jié)果相符。

3．2．2 毛刺征:毛刺為腫瘤邊緣向周圍肺內(nèi)放射狀分布細條狀影，腺癌多見，是腫瘤伏壁生長、侵犯其周圍小葉間隔及肺纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生［7］，惡性病變毛刺多為細短毛刺(圖3)。結(jié)核球毛刺主要為病灶增生、滲出及纖維化所致，毛刺呈多粗長表現(xiàn)。本研究肺癌組毛刺征比例為72．34%，高于結(jié)核球組的 38．24%(P ＜0．05)，結(jié)核球組中有4例粗長毛刺，肺癌組無1例。

3．2．3 暈征:結(jié)節(jié)中心密度較高，周圍出現(xiàn)部分或全部的磨玻璃樣影稱為暈征。CT表現(xiàn)為圍繞結(jié)節(jié)周圍部分或全部稍低于實性結(jié)節(jié)密度而又高于肺實質(zhì)密度的陰影，是腫瘤細胞伏壁生長，沿細胞蔓延同時伴有殘留的含氣肺泡組織。結(jié)核球暈征病理基礎(chǔ)是壞死性血管炎或出血。謝汝明等［8］認為暈征邊緣是否清晰對鑒別肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)具有一定價值。本文肺癌組暈征出現(xiàn)率為29．79%，高于結(jié)核球組的14．71%，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。可見暈征在兩者中無鑒別價值。

3．3 瘤內(nèi)CT征象

3．3．1 鈣化:鈣化被認為良性病灶可靠征象，肺內(nèi)腫瘤鈣化較少見。結(jié)核球鈣化為環(huán)形、分層狀、包膜樣、片狀、同心層狀鈣化及密集中心鈣化(圖4)。肺內(nèi)惡性病灶鈣化常為點狀、偏心性鈣化，不出現(xiàn)大片狀鈣化，常占體積10%以下(圖5)。本文周圍型肺癌組2例出現(xiàn)鈣化(4．26%)，結(jié)核球組有 16 例鈣化(47．06%)，結(jié)核球鈣化率明顯高于肺癌(P＜0．05)。肺癌2例鈣化患者中有1例發(fā)生在下葉，為點狀鈣化;1例發(fā)生在上葉，為小片狀鈣化，可能是患者有結(jié)核病史，腫瘤包裹結(jié)核鈣化灶所致。

3．3．2 空洞:周圍型肺癌及結(jié)核球都可合并有空洞。肺癌組有空洞1例(2．13%)，結(jié)核球組有 4例(11．76%)(P＞0．05)。結(jié)核球空洞內(nèi)壁光滑，多偏心性，本研究中有2例結(jié)核球為偏心性空洞。空洞內(nèi)壁結(jié)節(jié)并伴壁結(jié)節(jié)強化多為肺癌。空洞壁3 mm以下為薄壁空洞，大于3 mm為厚壁空洞。研究認為洞壁厚度≥15 mm多為惡性。本文肺癌組及結(jié)核球組各有1例厚壁空洞，因此單獨從空洞壁厚度判斷良惡性有一定局限性。本文有4例結(jié)核球伴空洞，有3例無明顯強化，1例肺癌伴空洞增強后明顯強化。因此對于空洞型結(jié)核球及周圍型肺癌應(yīng)綜合分析其CT表現(xiàn)。

3．3．3 空泡征:CT表現(xiàn)為瘤體中央?yún)^(qū)或邊緣點狀低密度影，可單個或多個，一般小于5 mm。主要與癌細胞伏壁生長有關(guān)，當肺泡未被腫瘤充填時表現(xiàn)為含氣空泡(圖6)?？张菡鞅徽J為是惡性腫瘤特有征象［6］。本研究肺癌組空泡征出現(xiàn)率為25．53%，明顯高于結(jié)核球組的2．94%(P ＜0．05)。

3．4 瘤鄰近結(jié)構(gòu)CT表現(xiàn)

3．4．1 胸膜凹陷征:是由腫瘤內(nèi)成纖維反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕收縮牽拉胸膜所引起，外周成喇叭口樣，局部胸膜呈凹陷狀，凹入處可見液體樣密度影。胸膜凹陷征，多見于腺癌;結(jié)核球與相鄰胸膜可有條索狀影，臨近胸膜常增厚，肺癌相鄰胸膜增厚較少見。肺癌組患者胸膜凹陷征比例明顯高于結(jié)核球組(P＜0．05)。出現(xiàn)胸膜凹陷征對于診斷周圍型肺癌具有重要價值。

3．4．2 衛(wèi)星灶:一般認為衛(wèi)星灶是肺結(jié)核典型征象，結(jié)核球衛(wèi)星灶是結(jié)核菌經(jīng)支氣管向周圍播散或支氣管堵塞形成，經(jīng)支氣管播散多表現(xiàn)為纖維性、結(jié)節(jié)增殖性病灶，堵塞支氣管形成樹芽征。周圍型肺癌瘤周也可伴有病灶，為腫瘤向周圍轉(zhuǎn)移或堵塞小支氣管致阻塞性肺炎引起，多表現(xiàn)為片狀影，少數(shù)為結(jié)節(jié)樣。謝汝明等［8］研究瘤周病灶不同CT表現(xiàn)，認為結(jié)核球周圍結(jié)節(jié)病灶多見，瘤周出現(xiàn)結(jié)節(jié)對于兩者鑒別有一定意義。但本研究結(jié)核球組及周圍型肺癌組衛(wèi)星灶比例分別為41．48%、23．40%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，可見單獨從瘤周是否有衛(wèi)星灶分析對兩者鑒別價值有限。

3．4．3 空氣支氣管征:CT上見到支氣管進入結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)中包含支氣管時稱空氣支氣管征［9］(圖7)。對空氣支氣管征形態(tài)學分析，有助于鑒別良惡性病變［9－10］。空氣支氣管征顯示關(guān)鍵是薄層掃描觀察。筆者認為高分辨率CT連續(xù)層面觀察結(jié)合MPR及minIP對支氣管征觀察較好。本研究肺癌組空氣支氣管征比例為57．45%，明顯高于結(jié)核球組的29．41%(P ＜0．05)。

3．5 增強CT掃描 惡性結(jié)節(jié)強化幅度大于良性結(jié)節(jié)。本研究將增強值≥20 HU定為明顯強化，此多為惡性結(jié)節(jié);增強值小于20 HU為強化不明顯。結(jié)核球內(nèi)為干酪樣壞死物質(zhì)，所以多數(shù)不強化或僅輕度強化。儲成鳳等［11］研究認為增強后凈增＜20 HU為鑒別良惡性結(jié)節(jié)閾值。本研究肺癌組強化比例明顯高于結(jié)核球組(P＜0．05)。結(jié)核球可以出現(xiàn)邊緣包膜樣強化(圖8)，是由于結(jié)核球邊緣慢性炎癥的肉芽組織或纖維化疤痕修復(fù)導(dǎo)致，本組有4例結(jié)核球患者呈包膜樣強化。

圖1 肺癌明顯分葉并明顯強化

圖2 結(jié)核球淺分葉

圖3 肺癌周圍多發(fā)毛刺

圖4 結(jié)核球片狀鈣化，鈣化面積約占病灶1/3

圖5 肺癌點狀鈣化并可見胸膜凹陷征

圖6 肺癌內(nèi)空泡征

圖7 肺癌空氣支氣管征

圖8 結(jié)核球邊緣包膜樣強化

綜上所述，周圍型肺癌及結(jié)核球具有一些共有或相似征象，但也有一些CT表現(xiàn)在兩者中具有顯著差異，應(yīng)綜合分析兩者征象，以提高診斷正確率。診斷困難不能確診的應(yīng)及時做細胞穿刺病理學檢查。

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