晉亞楠 夏愛軍 梁 園 張 羽

(中國人民解放軍第303醫(yī)院1藥劑科，2腫瘤科，南寧市 570021，E-mail:jynjym@163．com)

抗腫瘤藥物大多為細胞毒性藥物，一般選擇性較差，在殺傷腫瘤細胞的同時也會對正常細胞造成傷害。因而合理應用抗腫瘤藥物，成為提高患者生存期和治療水平、改善醫(yī)療質(zhì)量的關鍵，也是臨床醫(yī)師和藥師共同關注的問題［1］。作為一名腫瘤科臨床藥師，及時進行醫(yī)囑審核并對不合理用藥進行分析，可提高抗腫瘤藥物用藥安全性，為臨床醫(yī)師提供用藥參考。本文對我院2011～2014年使用抗腫瘤藥物的相關科室進行醫(yī)囑點評分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料來源 收集我院2011～2014年住院患者的抗腫瘤藥物醫(yī)囑14 400份進行審核，并生成點評工作表。

1．2 點評方法 通過PASS臨床藥學管理系統(tǒng)，監(jiān)測相關醫(yī)囑，并根據(jù)《新編藥物學》［2］《實用抗腫瘤治療學》［3］抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)［4］我院抗腫瘤藥物處方點評指南、相關藥品說明書進行醫(yī)囑審核，計算不合理醫(yī)囑所占比例，采用回顧性分析方法，總結不合理醫(yī)囑的不合理原因，并按數(shù)量、類型進行統(tǒng)計分析。

2 結果

14 400份抗腫瘤藥物醫(yī)囑中，合理醫(yī)囑14 273份，不合理醫(yī)囑127份，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑比例逐年降低。見表1。不合理醫(yī)囑主要有5類，居于首位的為溶媒選擇不合理，其余依次為溶媒用量不合理、重復用藥、給藥劑量不合理及其他不合理原因。見表2。

表1 2011～2014年抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計結果

表2 抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計結果

3 討論

3．1 抗腫瘤藥物不合理用藥情況及原因分析

3．1．1 溶媒選擇不合理:對于需要靜脈給藥的化療藥物，溶媒的正確選擇至關重要。若溶媒選擇不合理，可能導致藥物發(fā)生物理化學變化(變色、沉淀等)、生理活性失去或改變等，從而影響藥效的發(fā)揮并增加藥物不良反應的發(fā)生概率。溶媒選擇不合理主要表現(xiàn)在奧沙利鉑+生理鹽水(或糖鹽)、吡柔比星 +生理鹽水(或糖鹽)等，究其原因可能是醫(yī)師誤認為同種類型的抗腫瘤藥物溶媒選擇相同所致。(1)鉑類藥物:誤將奧沙利鉑加入生理鹽水或葡萄糖氯化鈉注射液，或?qū)⒛芜_鉑加入5%葡萄糖注射液。目前上市的鉑類藥物主要有5種，第一代的順鉑，第二代的卡鉑、奈達鉑，第三代的奧沙利鉑、洛鉑。順鉑按說明書其溶媒可選擇0．9%氯化鈉或5%葡萄糖?？ㄣK與氯化鈉混合后出現(xiàn)理化、藥動學及藥效學等方面的配伍禁忌，而在葡萄糖水溶液中較穩(wěn)定，筆者建議溶于5%葡萄糖中［5］。奈達鉑必須用生理鹽水作為溶媒，不宜使用氨基酸輸液、pH＜5的酸性溶液(如5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液)。奧沙利鉑應溶于5%葡萄糖注射液中，不可與鹽溶液或含氯化合物同時使用，否則會產(chǎn)生沉淀或降低藥效［6］。洛鉑按說明書靜脈注射時溶于注射用水或5%葡萄糖注射液，因為氯化鈉可增加其降解。(2)蒽環(huán)類化合物:誤將吡柔比星溶媒選擇為生理鹽水，或表柔比星溶媒選擇為5%葡萄糖注射液。蒽環(huán)類化合物代表藥物有柔紅霉素、多柔吡星、表柔比星、吡柔比星等。其中柔紅霉素與酸性或堿性溶液配伍易失效，溶媒最好選用生理鹽水;多柔吡星用注射用水或生理鹽水溶液稀釋;表柔比星因在5%葡萄糖中降解速度快，靜脈給藥時不宜與氨基酸、糖鹽、葡萄糖等溶液配伍［7］。吡柔比星難溶于生理鹽水，則要用5%葡萄糖作為溶媒［8］。

3．1．2 溶媒用量不合理:抗腫瘤藥物對其溶媒用量的選擇需要兼顧多方面因素。首先，部分抗腫瘤藥物說明書中直接或間接的限制了溶媒量，如說明書中明確規(guī)定溶媒量、輸注速度或最終濃度。其次，部分藥物因配置后穩(wěn)定性較差，其溶媒量不宜過多，以免滴注時間過長而導致藥物變質(zhì)。此外，藥物溶媒量或多或少均會增加藥物毒性，導致不良反應增加。溶媒量過大，使藥物滴注時間延長而增加藥物毒性;溶媒量過小，則導致藥物濃度過高。本次審核中出現(xiàn)錯誤較多的藥物有依托泊苷和環(huán)磷酰胺。(1)依托泊苷:依托泊苷為鬼臼脂衍生物，要求稀釋后最終濃度不超過0．25 mg/ml，靜脈滴注時間不得少于30 min，即0．1 g依托泊苷溶媒量至少為400 ml［9］。本研究中有使用 0．15 g依托泊苷僅采用生理鹽水250 ml作為溶媒的情況，建議應使用600 ml溶媒為宜。(2)環(huán)磷酰胺:環(huán)磷酰胺分子中的酰胺鍵易水解，單劑量應溶于20～30 ml液體中，溶媒量不宜過多，由于該藥穩(wěn)定性較差，應現(xiàn)用現(xiàn)配。筆者發(fā)現(xiàn)，使用注射用環(huán)磷酰胺0．8 g，選用5%葡萄糖注射液500 ml作為溶媒時，溶媒量過大，易造成環(huán)磷酰胺水解而失效。

3．1．3 給藥劑量不合理:抗腫瘤藥物的劑量一般根據(jù)患者體表面積等情況計算，若給藥劑量偏小，會造成臨床療效不明顯，而給藥劑量過大則會導致藥物蓄積使不良反應增加，使用時應結合實際情況選擇合適的劑量。如多西他賽治療乳腺癌聯(lián)合用藥時的推薦劑量為60 ～75 mg/m2，患者身高 153 cm，體重 45 kg，計算其體表面積為1．38 m2，因此劑量最高不宜高于104 mg，而醫(yī)囑中的劑量為140 mg，如果采用此劑量對患者進行治療將有潛在危害。

3．1．4 重復給藥:重復給藥指一種化學單體藥物，同時或序貫應用，導致作用和劑量的重復。重復用藥有以下3種情況:同一藥物成分但不同通用名的藥物一起處方;含有相同主要成分的復方制劑聯(lián)用;藥理作用相同的藥物重復使用［10］。我院抗腫瘤藥物重復用藥原因多為第二種情況。(1)艾迪注射液與復方斑蝥或斑蝥酸鈉維生素合用:復方斑蝥和艾迪注射液中斑蝥均為主要成分，兩者合用斑蝥含量增加，導致毒性增加。此外，斑蝥酸鈉維生素中含有斑蝥酸，因此聯(lián)合給藥時屬于重復用藥，易造成胃腸道和泌尿道刺激增加。(2)康艾注射液與復方苦參素合用:復方苦參素與康艾注射液中主要成分都是苦參素，二者主要成分相同，同時使用屬于重復給藥，建議只使用其中一種。

3．1．5 其他不合理原因:給藥途徑錯誤，如華蟾素片，給藥方式注明靜滴;用藥時機不合理，如重組人粒細胞刺激因子，應在化療后24～48 h后等。該類錯誤在臨床藥師干預后多數(shù)已得到及時更正。

3．2 臨床干預 近年來隨著抗腫瘤藥物的不斷更新，越來越多的藥物應用于臨床，而目前對于抗腫瘤藥物醫(yī)囑的干預多處于被動狀態(tài)，即遇到實際問題時才采取應對措施及宣教，因此增加了醫(yī)療風險［11］。根據(jù)2011版三級甲等醫(yī)院評審標準實施細則規(guī)定，在藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進方面應配備臨床藥師，我院自2012年8月配備了腫瘤專科臨床藥師，以提供專科的臨床用藥咨詢服務，加大了對抗腫瘤藥物的監(jiān)管，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑比例逐年降低，在一定程度上反映了臨床藥師干預的效果，促進合理用藥。對于抗腫瘤藥物的監(jiān)管，腫瘤專科臨床藥師除了下臨床主動發(fā)現(xiàn)問題及時糾正外，還定期對門診處方進行點評，對住院醫(yī)囑進行審核，然后針對點評及審核結果開展臨床干預。

3．2．1 口頭干預:口頭干預主要是指臨床藥師下臨床發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后，進行直接、及時的干預，或接受臨床醫(yī)師的電話咨詢。這類干預為臨床藥師的主動干預，因提前發(fā)現(xiàn)問題而避免造成用藥錯誤。如上述不合理醫(yī)囑中的給藥途徑不合理醫(yī)囑，某醫(yī)師開具醫(yī)囑華蟾素片，給藥途徑錄入為“靜滴”，藥師及時提醒醫(yī)師糾正;某醫(yī)師電話咨詢在使用康艾注射液時，能否直接加入含鉀離子的制劑一起滴注，由于中藥注射劑因成分復雜為高危藥品，建議不能一起滴注，若需要補充電解質(zhì)應分別滴注。

3．2．2 文字干預:文字干預主要是針對點評及審核的不合理醫(yī)囑以“用藥提示”的形式填寫完成后，交由相關醫(yī)師填寫臨床反饋意見。如臨床藥師在進行醫(yī)囑審核后發(fā)現(xiàn)，關于溶媒選擇錯誤的醫(yī)囑多出現(xiàn)在外科病房，因此填寫“用藥提示”表格，寫明相關建議及參考文獻后，與相關醫(yī)師進行溝通并填寫反饋意見，醫(yī)師接受意見同意整改并簽字。這種方式雖為被動的干預方式，但能大大提高臨床干預效果，促進臨床合理用藥，也是臨床藥師最常用的干預方式。

3．2．3 為醫(yī)務人員提供藥學咨詢:除上述兩種干預方式外，作為臨床藥師，還應當深入臨床，主動為醫(yī)師或護師提供用藥咨詢，宣傳用藥須知及注意事項，增加醫(yī)務人員對藥物的了解和認識，最大限度地減少用藥不合理情況。如抗腫瘤方案多根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)臨床實踐指南推薦進行方案的選擇，聯(lián)合用藥較多，而醫(yī)師對藥物的藥代動力學方面了解較少，藥師可進行用藥提示。某些藥物需要序貫用藥，如采用奧沙利鉑與氟尿嘧啶方案治療時，應先使用破壞DNA結構與功能的藥物奧沙利鉑，再使用阻止DNA結構與復制的藥物氟尿嘧啶，序貫給藥更合理。

3．2．4 對患者進行用藥教育:讓患者知曉所用藥物的一般用法用量、服藥注意事項以及治療量下易出現(xiàn)的可逆或不可逆的不良反應，從而提高患者用藥依從性，以減少因患者耐受力強而造成不良后果，提高患者自我監(jiān)護意識［12］。某些抗腫瘤藥物有很強刺激性，如表柔比星［13］，在靜脈滴注該藥時，如患者感覺注射部位疼痛或有滲出應立即告知護士以免藥液滲漏。

我院2011～2014年抗腫瘤藥物醫(yī)囑的抽樣審核結果顯示，在臨床藥師的干預下，我院抗腫瘤藥物用藥狀況已得到很大改善，但仍存在不合理情況。其中溶媒選擇不合理、溶媒用量不合理及重復給藥是較常見的不合理用藥類型。究其主要原因如下:首先，臨床醫(yī)師用藥時更注重藥物的適應證，對藥物成分及理化性質(zhì)缺乏了解;其次，醫(yī)師提交醫(yī)囑前未仔細核對，造成部分醫(yī)囑因粗心導致用法錄入錯誤;最后，臨床藥師與醫(yī)師缺乏溝通，臨床藥師應進一步提高專業(yè)水平，加強藥學干預。此外，由于抗腫瘤藥物多為細胞毒性藥物，應建立符合衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等相關規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心，由藥學專業(yè)技術人員，經(jīng)過相關專業(yè)知識、操作技能、配置流程及安全防護等培訓，及時進行醫(yī)囑審核和臨床干預，可提高抗腫瘤藥物的合理使用水平。

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