張 東 陸昌榮 盧挺斌

(廣西橫縣人民醫(yī)院胃腸外科，橫縣 530300，E-mail:gan335566@163．com)

胃癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，出現(xiàn)明顯癥狀時患者病情往往已處于晚期，此時須行胃切除術(shù)進行治療。胃切除術(shù)后禁食時間較長，機體處于高代謝、免疫抑制狀態(tài)，患者多存在不同程度營養(yǎng)不良，因此術(shù)后常需加強營養(yǎng)支持，而適當(dāng)、充分的營養(yǎng)支持對促進機體康復(fù)及減少并發(fā)癥具有十分重要的意義［1］。本文比較了術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對胃切除術(shù)后患者恢復(fù)的效果，為此類患者術(shù)后選擇更合理、有效的營養(yǎng)支持提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2009年1月至2012年11月診治的胃惡性腫瘤患者58例，56例術(shù)前經(jīng)胃鏡及病理活檢確診，2例開腹探查確診，其中賁門胃底部癌25例、胃竇部癌19例、胃角癌10例、胃體部癌4例，均發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者均無其他重要器官疾病。利用隨機數(shù)字表法將58例患者分為腸內(nèi)營養(yǎng)組30例與腸外營養(yǎng)組28例。腸內(nèi)營養(yǎng)組中，男18例，女12例;年齡36～67(49．2±8．3)歲;行近端胃切除術(shù)3例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)11例，胃全切除術(shù)16例。腸外營養(yǎng)組中，男19例，女9例;年齡38～68(50．1±10．5)歲;行近端胃切除術(shù)3例，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)10例，胃全切除術(shù)15例。兩組患者性別、年齡、病變部位、手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后6～8 h開始經(jīng)營養(yǎng)管緩慢滴注溫?zé)岬葷B生理鹽水200～500 ml，滴速為25～30 ml/h，如患者無惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不適癥狀，則開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)后第1天給予500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液，以50 ml/h的滴速緩慢滴入，第2天給予1 000 ml，滴速增加至60～80 ml/h，第3天給予1 500 ml，滴速可增至100 ml/h。腸外營養(yǎng)組術(shù)后以全營養(yǎng)混合液進行持續(xù)常規(guī)靜脈輸注。

1．3 觀察指標(biāo) 分別于胃切除術(shù)前1 d及術(shù)后10 d檢測患者體重、血漿清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)及轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平，同時檢測患者肝功能變化包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)等。記錄患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排便時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組各營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后10 d體重?fù)p失比腸外營養(yǎng)組明顯減少(P＜0．05)，且ALB、PA下降幅度均比腸外營養(yǎng)組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0．05)，兩組TRF降幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。2．2 兩組ALT、AST、TBIL變化比較 術(shù)前兩組 ALT、AST、TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05);術(shù)后10 d腸內(nèi)營養(yǎng)組ALT、AST、TBIL增高幅度均明顯小于腸外營養(yǎng)組(P＜0．05)，見表2。2．3 兩組腸道功能恢復(fù)及住院時間比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排便時間、住院時間均明顯少于腸外營養(yǎng)組(P均＜0．05)，見表3。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化比較(x±s)

續(xù)表1

表2 兩組ALT、AST、TBIL變化比較(x±s)

表3 兩組腸道功能恢復(fù)及住院時間比較(x±s)

2．4 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者均無切口裂開、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)組發(fā)生惡心1例，腹脹3例，腹瀉4例，并發(fā)癥發(fā)生率為26．7%;腸外營養(yǎng)組發(fā)生惡心1例，腹脹和腹瀉各2例，發(fā)生率為17．9%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2．398，P=0．121)，兩組并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)或自行消失。

3 討論

胃惡性腫瘤患者常伴有胃腸道功能障礙，患者食欲下降，加上長期機體消耗，因此胃惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良問題較其他惡性腫瘤更為突出，研究顯示15% ～55%的胃癌住院患者存在不同程度營養(yǎng)不良［2］。部分患者術(shù)前按常規(guī)檢測未見明顯營養(yǎng)不良，但經(jīng)圍術(shù)期禁食、放化療及胃切除手術(shù)創(chuàng)傷后即發(fā)生營養(yǎng)不良，而術(shù)前已有營養(yǎng)不良者期程度無疑會進一步加重［3］，并導(dǎo)致一系列營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥如腹水、吻合口漏、切口愈合不良、腔內(nèi)感染等的發(fā)生［4］。營養(yǎng)不良的腫瘤患者生存率明顯低于營養(yǎng)狀況良好者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯上升，而營養(yǎng)不良的胃腸癌患者在實施營養(yǎng)支持后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未施行營養(yǎng)支持組［5］。因此正確的營養(yǎng)支持對于胃惡性腫瘤患者術(shù)后機體和組織功能的恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生及患者預(yù)后的改善具有非常積極的意義。

目前營養(yǎng)支持的途徑主要有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種。腸外營養(yǎng)主要通過靜脈途徑為機體提供營養(yǎng)物質(zhì)(包括蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、微量元素等)，采用大袋或隔膜袋經(jīng)中心靜脈或外周靜脈滴注，可在病人術(shù)后無法正常進食的情況下為機體提供足夠的營養(yǎng)需求，其缺點是容易引起腸黏膜萎縮、腸道黏膜屏障功能受損、免疫功能障礙、腸道菌群移位、肝臟損害等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腸源性敗血癥，且費用較高［6］。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供機體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，早期的觀點認(rèn)為術(shù)后胃腸道吸收功能障礙而不宜行早期腸內(nèi)營養(yǎng)［7］，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)胃腸動力在術(shù)后胃腸30 min至4 h即開始恢復(fù)，而且術(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸，術(shù)后6～12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入［8］，因此胃腸術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的優(yōu)劣，學(xué)者們做了大量對比研究，從目前臨床報道來看，多數(shù)觀點認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更有利于患者恢復(fù)［9－11］。

本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后10 d體重?fù)p失比腸外營養(yǎng)組明顯減少，且ALB、PA下降幅度均比腸外營養(yǎng)組小(P＜0．05)，提示腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善患者機體早期營養(yǎng)狀況;腸內(nèi)營養(yǎng)組肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL增高幅度均明顯小于腸外營養(yǎng)組(P＜0．05)，說明腸內(nèi)營養(yǎng)對胃切除術(shù)后肝功能具有明顯的保護作用，可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)刺激腸血流量和回肝血流量增高，促進有害物質(zhì)經(jīng)肝代謝分解，加上肝血流增高也有利于淤膽的緩解，從而保護了肝功能;另外腸內(nèi)營養(yǎng)組肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排便時間、住院時間均明顯少于腸外營養(yǎng)組(P＜0．05)，說明腸內(nèi)營養(yǎng)代謝更符合機體正常生理過程，有助于促進術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，而住院時間的縮短從經(jīng)濟學(xué)角度來看也更具優(yōu)勢，能明顯減少患者的醫(yī)療費用、降低負(fù)擔(dān)。

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