馬鳳華 強金偉

卵巢是轉(zhuǎn)移瘤的最好發(fā)部位之一，最常見的原發(fā)部位包括胃、結腸，其次是乳腺和泌尿生殖道。轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤（MOT）占所有卵巢腫瘤的5%，占所有卵巢惡性腫瘤的10%～30%[1]。影像學技術對于鑒別良惡性卵巢病變具有較高的敏感性和特異性[2]，當懷疑卵巢腫瘤時，超聲(US)是首選方法，然而，對于較大腫塊及復雜性腫塊，其敏感性及特異性明顯不如MRI。MOT與原發(fā)性卵巢惡性腫瘤（POMT）可有相似的影像學表現(xiàn)，給放射科醫(yī)生帶來診斷難題。本文就MOT與POMT的鑒別診斷及常見MOT的影像學特征進行綜述，以提高對MOT的認識。

轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤與原發(fā)瘤的鑒別診斷原則

由于MOT與POMT在影像及病理上非常相似，兩者的鑒別很困難。目前普遍認為POMT的直徑大于MOT，雙側(cè)性是MOT的特征之一[3-4]。Seidman等[3]比較研究了卵巢原發(fā)黏液性腫瘤和MOT，結果顯示所有雙側(cè)腫瘤為MOT；單側(cè)腫瘤中直徑＜10cm者為MOT，直徑≥10 cm為原發(fā)腫瘤，上述標準區(qū)分兩者的準確性達90%。其他作者[4-5]將標準提高至13cm及15cm，可提高MOT的診斷準確性。但也有作者報道雙側(cè)性不能作為兩者鑒別的標準[5]，可能與樣本中POMT主要由漿液性腫瘤組成有關，后者常表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢腫瘤。

腫瘤的形態(tài)如囊實性、信號均勻度等也有助于MOT與POMT鑒別。MOT以實性或囊實性為主，而POMT（主要是上皮源性腫瘤）以囊性為主[6]。Brown等[6]對比研究了MOT和POMT的CT、US和MRI特征，顯示多房囊性更多見于POMT。然而，源自結腸、闌尾等的MOT也可表現(xiàn)為多房囊性或囊實性[7]，難于與原發(fā)黏液性腫瘤鑒別。此外，MOT常位于卵巢表面無卵巢實質(zhì)侵犯，更常見腹膜種植灶，而黏液性POMT常表面光整，無明顯種植[8]。

常見轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤的影像學特征

1.胃癌卵巢轉(zhuǎn)移瘤

大多數(shù)胃癌的MOT形態(tài)學上是經(jīng)典的Krukenberg腫瘤，根據(jù)病理學診斷標準[9]，Krukenberg瘤是以富含黏液、印戒腺癌細胞為特征的含有纖維間質(zhì)浸潤的腫瘤，通常源自胃腸道癌轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)源自胃癌，少數(shù)源自乳腺、結腸和其他部位[9-10]。Krukenberg瘤的發(fā)病率隨胃癌的發(fā)病率而異，一項對年輕女性（＜36歲）胃癌的研究中，55%患者卵巢受累，這顯示發(fā)病年齡輕和印戒細胞癌均有卵巢受累傾向，這與其他癌的比例為4:1[2]。因此，有胃癌病史的女性患者，影像學發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫塊應高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤。

雙側(cè)性是MOT的重要特征，在 CT 和 MR 圖像上，典型的Krukenberg 瘤表現(xiàn)為雙側(cè)、分葉狀、實性腫瘤[8,10]。在 T2WI 上，腫瘤信號強度與瘤內(nèi)水腫、膠原間質(zhì)反應和黏液分泌量均有關，低信號區(qū)組織學上與膠原間質(zhì)反應相對應，在增強像上表現(xiàn)為均勻性強化。印戒細胞可分泌黏液，后者在T2WI上呈高信號，增強時無強化或僅輕微強化。實性腫瘤內(nèi)也常見不同類型的腺體，擴張時可形成不同程度的囊性區(qū)，內(nèi)含漿液、黏液或血性液體，呈現(xiàn)不同的信號類型。盡管Krukenberg瘤以實性腫塊為主，但約33%的瘤可呈囊性為主或完全囊性腫塊[8]，后者常由腫瘤增大導致的出血、壞死或囊變引起，囊性區(qū)密度或信號多變，其周邊實性區(qū)可明顯強化。

Krukenberg瘤的其他特征包括邊緣銳利和橢圓形外觀，雖然大小多變，但通常大于5cm，小于20cm，平均直徑為10cm[8]。

2.結直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移

結直腸癌是最常見的累及卵巢的腫瘤之一。原發(fā)癌通常來自大腸遠端病變，通常為乙狀結腸。盡管卵巢腫瘤為轉(zhuǎn)移性，但常大于原發(fā)性結腸癌[11]。結直腸癌的MOT患者經(jīng)常出現(xiàn)與POMT相似的臨床癥狀，大體上常表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢囊性為主的腫塊，組織學上與卵巢原發(fā)性子宮內(nèi)膜樣癌和黏液腺癌非常接近。

結腸癌的MOT影像學表現(xiàn)為囊性或囊性為主的腫塊，壞死常見，病灶通常在卵巢表面。Choi等[12]通過增強CT對胃和結腸的MOT表現(xiàn)進行比較，顯示前者的直徑平均5.6cm，69%呈實性為主或?qū)嵭阅[塊，46%的腫塊呈明顯強化；而后者的直徑平均為9.1cm，97%呈囊性或囊性為主腫塊，83%的病灶呈中等強化，并推測這可能與原發(fā)腫瘤的組織學類型有關，胃癌以印戒細胞癌為主，而結腸癌以管狀腺癌和黏液腺癌為主，分泌黏液較多，因而腫塊體積較大。結直腸癌MOT與黏液性POMT的CT和MRI特征非常相像，均為單房囊性或多房囊性腫塊，伴有不成程度的實性成分[3],病理對照顯示囊性成分與黏液分泌和壞死有關。兩者的鑒別需結合臨床和免疫組化、影像學進行綜合判斷。

3.闌尾腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移

原發(fā)性闌尾癌罕見，約占胃腸道腫瘤0.5%。然而，其轉(zhuǎn)移至卵巢的概率非常高。原發(fā)闌尾腫瘤與卵巢黏液性腫瘤可以共同存在，這些腫瘤常伴發(fā)腹膜假性黏液瘤，后者以腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量黏液性物質(zhì)為特征，CT或MR像表現(xiàn)為腹膜腔不規(guī)則局限性或分房的液體，伴或不伴腹膜或大網(wǎng)膜沉積。腹水可致肝臟邊緣呈扇形外觀。先前認為假性黏液瘤是卵巢黏液性腺癌或交界性腫瘤破裂所致。近年來的臨床病理、免疫組化和分子學研究顯示假性黏液瘤多數(shù)情況下源自闌尾，而卵巢黏液性腫瘤是闌尾腫瘤繼發(fā)腹膜種植所致[8]。極少數(shù)情況下，腹膜假性黏液瘤源自結直腸癌轉(zhuǎn)移。

4.乳腺癌卵巢轉(zhuǎn)移

乳腺癌患者出現(xiàn)復雜性卵巢腫塊時，可為MOT，也可為同時存在的POMT，尤其BRCA基因突變患者。早期乳腺癌患者的卵巢復雜性腫塊多為原發(fā)，而晚期乳腺癌患者，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢腫塊，應首先考慮轉(zhuǎn)移瘤[1]。與源自胃腸道的MOT不同，源自乳腺的MOT罕有以盆腔腫塊為初始表現(xiàn)求診。

乳腺癌的MOT約占所有轉(zhuǎn)移瘤的22%～40%[2]。大體表現(xiàn)以雙側(cè)、相對較小的、實性多結節(jié)病灶為特征，多數(shù)腫塊直徑小于7cm，組織學呈典型乳腺癌的表現(xiàn)。在已知乳腺癌的病史情況下，如果發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢小腫塊，應當警惕和懷疑MOT的可能性。

5.少見部位的轉(zhuǎn)移瘤

極少數(shù)情況下，膽道、胰腺、泌尿生殖道及肺的腫瘤可引起卵巢轉(zhuǎn)移[8-9]。源自膽道、胰腺的MOT可呈多房囊性，與黏液性POMT相似，可同時發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移至其他器官或彌漫性腹膜播散，而多數(shù)黏液性POMT為局限于單側(cè)卵巢的I期患者[8]。

惡性淋巴瘤或白血病卵巢受累通常呈彌漫性病變，大多數(shù)為B細胞非霍奇金淋巴瘤，尤以彌漫性大細胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤多見。惡性淋巴瘤和白血病卵巢受累的影像學表現(xiàn)鮮見報道，MR表現(xiàn)包括實性腫塊、中等信號強度，在T2WI上見高信號分隔，后者明顯強化[13]。盡管這種MR表現(xiàn)類似Krukenberg瘤，但惡性血液病卵巢受累更均質(zhì)。局部腫大淋巴結為非典型表現(xiàn)，肝脾腫大或其他臟器受累可提示惡性血液病。

小結與展望

MOT形態(tài)多變，一些影像學征象有助于診斷，如Krukenberg瘤典型表現(xiàn)為雙側(cè)、實性、T2WI上非均質(zhì)信號的腫塊。結腸癌的MOT常為雙側(cè)、伴不同大小實性成分的囊性腫瘤。源自闌尾的MOT常為雙側(cè)卵巢黏液性腫瘤，伴腹膜假性黏液瘤。乳腺癌的MOT通常雙側(cè)實性小病灶。血液病通常累及雙側(cè)卵巢，以均質(zhì)實性腫塊為特征。

MRI憑借多方位成像和良好的組織對比度，在評價卵巢腫瘤的良惡性及病變范圍等方面具有重要的診斷價值。近年來功能成像如擴散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）及磁共振波譜（MRS）的發(fā)展和應用，使MRI在卵巢腫瘤的診斷、預后及療效評價等方面發(fā)揮越來越重要的作用[2,14,15]。雖然目前尚未見DWI和PWI鑒別MOT與POMT的研究，McLean等[15]的初步研究也未發(fā)現(xiàn)MRS鑒別兩者的價值，但隨著設備和軟件的進一步發(fā)展，相信功能影像技術將有助于兩者的鑒別。

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