王麗娜教授治療卵巢過度刺激綜合征用藥經驗分析

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

【關鍵詞】王麗娜；卵巢過度刺激綜合征；用藥經驗

王麗娜教授系河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師、碩士生導師。從醫(yī)30余載，在中西醫(yī)并重思想指導下，根據中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病的原則，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢，以中藥溫補腎陽、活血化瘀、健脾利水為主，佐以宣肺通調水道，配合西藥擴容、糾正電解質紊亂，在治療卵巢過度刺激綜合征(OHSS)方面積累了豐富的經驗。茲介紹如下。

中醫(yī)病因病機

1. OHSS是近30年來隨著輔助生育技術的發(fā)展引發(fā)的醫(yī)源性疾病，中醫(yī)學沒有記載，無相應的病名。根據臨床表現及是否妊娠可歸于婦科腹痛、水腫(腹水)、癥瘕(卵巢腫大)、鼓脹、妊娠惡阻(妊娠劇吐)、子腫(妊娠水腫)、子懸(妊娠合并胸水)、妊娠腹痛等證。

2.中醫(yī)認為，人體水液代謝離不開五臟六腑的協同配合，又以脾肺腎三臟為主，共同維持人體水液的生成、輸布與排泄。腎主水，是通過腎陽氣化作用完成的，將由肺的肅降下達于膀胱的濁液，使?jié)嶂兄逭邚蜕仙练?，并重新分布全身；使?jié)嶂兄疂嵴?，化為尿液而排出體外。脾主運化水液，主要表現在脾的運化功能，能夠協助胃、小腸等將水飲進行消化、吸收。肺主通調水道，肺通過其宣發(fā)肅降作用對體內的水液發(fā)揮著疏通與調節(jié)作用。腎為先天之本，腎中陽氣為全身陽氣之根，肺的宣降、脾的運化、三焦氣化、膀胱的氣化皆賴于腎中陽氣溫煦蒸化才得以正常進行。

3.王麗娜教授認為，OHSS中醫(yī)病理機制主要是在腎虛的基礎上累及脾肺諸臟，導致水飲停滯，氣滯血瘀。正常婦女每個月僅有1～2個卵子成熟，現代輔助生育過程中，超排卵使卵巢對促性腺激素產生過激反應，短時間內數十個卵泡同時發(fā)育并成熟，耗傷腎精以致腎虛，累及脾的運化、肺的宣發(fā)與肅降，導致水飲停滯、氣滯血瘀發(fā)展而成，而水飲停滯、氣滯血瘀作為病理產物，又嚴重影響了“腎主水”“脾主運化”“肺通調水道”的功能。

西醫(yī)病因病機

1.西醫(yī)學對OHSS作了大量研究，雖取得了較大進展，但主要發(fā)病機制至今尚未完全闡明，其發(fā)生與使用超排卵藥物的種類、劑量、藥物配伍方案及患者對藥物的敏感性有關。OHSS發(fā)生可能與血管內皮生長因子、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、前列腺素和血管通透因子等因素有關。其發(fā)病的主要原因是毛細血管通透性增加，大量的體液外滲導致血液濃縮、有效血容量降低，血液黏稠度增加，血液高凝狀態(tài)，影響微循環(huán)的灌注，甚至血栓形成。腎灌注量減少，增加腎近曲小管對鹽和水分的重吸收，使OHSS患者尿量減少，甚至無尿，導致水電解質紊亂、氮質血癥[1]。

2.在長期的臨床實踐中王麗娜教授認識到，大量腹水的滲漏，有效血容量的減少、腎血流量的不足，少尿或無尿，高濃度的激素和有害物質未能及時排出，是致使病情加重、病程延長的主要原因。

治療方法

1.中醫(yī)治療：①中藥煎劑：山茱萸12 g，山藥20 g，黨參15 g，白術20 g，茯苓20 g，當歸15 g，丹參15 g，白茅根30 g，車前草30 g，桔梗12 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服，每次200 mL，每日2次。根據患者病情以上方劑給予加減。②中成藥制劑：丹參注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液500 mL靜脈點滴，每日1次。

2.西醫(yī)治療：靜脈滴注低分子右旋糖酐注射液1000 mL/d，同時根據檢查結果補充電解質，每日補液量≥4000 mL；必要時腹腔穿刺放腹水，對于重度(Ⅴ級)OHSS腹部極度膨隆的患者，給予腹腔穿刺1次，緩慢但盡量放完腹水。

3.一般治療：每日測體重(WT)、腹圍(AC)、出入量。定期復查血常規(guī)、肝腎功能及HCG等。定期復查B超：測量子宮直腸陷凹腹腔積液最深值、卵巢大小、宮內孕囊情況。飲食治療：鼓勵大量飲水，少食多餐，高蛋白飲食。

療程：7～10 d為1個療程。

治療結果

治療1個療程后，患者腹圍、體重、紅細胞壓積、血漿纖維蛋白原、子宮直腸陷窩積液最大深度、卵巢直徑等指標明顯下降；血漿白蛋白、尿量明顯增加；不影響妊娠結局。

分析

1.方義分析。山茱萸、山藥補益肝腎，黨參、白術健脾利濕，共為君藥；當歸、丹參活血化瘀，為臣藥；茯苓利水滲濕，白茅根、車前草利水，桔梗宣肺，為佐藥；炙甘草調和諸藥，為使藥。全方有溫腎健脾、活血利水的功效。

2.抗凝作用。丹參注射液、中藥煎劑和低分子右旋糖酐注射液均有降低血液黏稠度、抗凝血作用，聯合應用，有協同增效的作用，改善患者血液高凝狀態(tài)，防止血栓形成。

3.增加血容量、尿量、提高膠體滲透壓。中藥煎劑的免疫調節(jié)作用、提高機體應激反應、對無菌性炎癥反應的治療作用、利尿作用、腎上腺皮質激素樣作用，是化學藥品所不能替代的，在治療OHSS上起著重要作用。丹參注射液與低分子右旋糖酐注射液聯合使用，在治療方面起著協同、互補、增效的作用。

4.解除腹腔臟器壓迫癥狀。2例重度(Ⅴ級)OHSS腹部極度膨隆的患者，給予腹腔穿刺1次，緩慢放出腹水分別為4000 mL、3000 mL，放腹水后即給予中西醫(yī)聯合治療,1個療程后患者均痊愈。考慮腹部極度膨隆情況下大量腹水壓迫臟器，影響臟器灌注，先行放出腹水后，解除腹腔臟器壓迫癥狀，改善臟器灌注，腎灌注量增加，在此基礎上給予中西醫(yī)聯合治療，更利于增加尿量。

體會

OHSS是卵巢在過度的性腺激素刺激下所導致的一種綜合性疾病。主要臨床表現為有效血容量降低，腎灌流量減少，嚴重時血栓形成，甚至危及生命。西醫(yī)治療主要是維持血容量，糾正血液濃縮，維持尿量，解除胸、腹水壓迫癥狀，維持電解質平衡；擴容、輸注血漿或白蛋白保持膠體滲透壓，降低血液中E2和一些有害物質水平[2]；胸水、腹水嚴重者行穿刺放液，減輕壓迫癥狀，B超引導下抽吸卵巢囊腫等。這些均增加血液制品的可能感染和侵入性操作導致的感染和疼痛。

王麗娜教授堅持中西醫(yī)結合“根據不同的疾病，辨證與辨病的側重應有所不同”的觀點，制定以溫補腎陽、活血化瘀、健脾利水為主，佐以宣肺，配合擴容、糾正電解質紊亂，增加腎血流量的中西醫(yī)結合治療OHSS的方案，避免了使用白蛋白，從而減少患者醫(yī)療費用，同時避免了血液制品可能導致的感染；減少和(或)避免穿刺放胸水、腹水，縮短了病程，減少和(或)避免了侵入性操作導致的感染和疼痛，治愈率高，不影響妊娠結局，突出了中西醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢。

參考文獻

[1]王宗祥.腎血管平滑肌脂肪瘤16例診治體會[J].山東醫(yī)藥, 2003，43(2):66.

[2]鐘依平,周燦權,莊廣倫，等.卵巢過度刺激綜合征43例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2000,16(9):539-540.

收稿日期(2015-03-01)

通訊作者：陳萍王麗娜