賀翠蓮

(江蘇省新沂市高流鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，221411)

外傷性脾破裂的搶救和護(hù)理

賀翠蓮

(江蘇省新沂市高流鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，221411)

我院2009年4月～2014年5月共收治27例外傷性脾破裂并發(fā)失血性休克患者，其中男性19例，女性8例;年齡最大52歲，最小16歲。入院后經(jīng)及時(shí)搶救治療和精心護(hù)理均痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

術(shù)前急救護(hù)理

1.合理用氧及時(shí)給予氧氣吸入，鼻導(dǎo)管給氧流量4升/min，并保持呼吸道通暢，每12 h更換鼻導(dǎo)管1次。

2.迅速建立兩條靜脈通道，選用較粗的12號(hào)靜脈留置針靜脈穿刺，必要時(shí)靜脈切開，快速輸液，合理安排輸入的液體，急查血型并進(jìn)行交叉配血，及時(shí)正確的輸入血液。對(duì)失血性休克患者，擴(kuò)容速度比擴(kuò)充血容量更為重要。等量液體快速輸入能使休克迅速糾正。30～45 min內(nèi)快速輸入1000～1500 mL平衡液和5%葡萄糖鹽水。改善微循環(huán)，預(yù)防DIC。

3.嚴(yán)密觀察病情，測(cè)血壓、脈搏、呼吸,15～30 min/次。

4.密切觀察患者尿量變化。懷疑脾破裂患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察單位時(shí)間的尿量，如尿量>30 mL/h，說(shuō)明病員休克已糾正或處于代償期。如尿量<30 mL/h甚至無(wú)尿，提示患者已進(jìn)入休克或腎功能衰竭期。

5.合并傷的觀察處理及護(hù)理。外傷性脾破裂的患者往往有其他臟器的損傷，因此對(duì)患者做全面細(xì)致的檢查，認(rèn)真觀察患者是否伴有其他部位的損傷，防止誤診漏診。如有顱腦外傷史應(yīng)注意患者神志、瞳孔的變化，是否伴有頭痛、嘔吐及腦脊液漏等。如有胸部外傷史應(yīng)注意有無(wú)反常呼吸及氣胸等。伴有四肢骨折患者觀察局部腫脹及肢端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況。需加床欄桿，并加強(qiáng)防護(hù)，防止意外。做好術(shù)前準(zhǔn)備，如腹部備皮、青霉素皮試、胃腸減壓、術(shù)前用藥等。爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前心理護(hù)理

面臨手術(shù)患者大多緊張、恐懼。應(yīng)有針對(duì)性地做好解釋及宣教工作，避免一切不良因素對(duì)病人心理影響。

術(shù)后觀察與護(hù)理

1.術(shù)后患者有出血潛在危險(xiǎn)，應(yīng)每小時(shí)測(cè)1次脈搏、血壓的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)出血。密切觀察切口敷料滲血及腹腔引流管引流情況。若有較多新鮮血流出，常提示有出血的可能，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。同時(shí)立即開放兩條靜脈通道，給予輸液、輸血，做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。

2.胃腸減壓護(hù)理。保持有效的胃腸減壓，記錄引流的量、性質(zhì)、顏色。胃腸減壓期間應(yīng)禁食禁水，靜脈輸入維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡及熱量供應(yīng)。病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)后拔管。

3.引流管護(hù)理。脾切除患者均放置1根腹腔引流管。護(hù)理時(shí)必須做到：①保持引流管的通暢，妥善固定，防止脫落。②密切觀察引流物的量及性質(zhì)。③更換引流袋時(shí)，應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止上行感染。④保持引流管切口敷料清潔干燥。

4.術(shù)后護(hù)理人員要每日觀察患者腹部切口情況，注意切口處有無(wú)滲血滲液，有無(wú)感染征兆，保持敷料清潔干燥。觀察有無(wú)腹脹發(fā)生，切口張力是否增加，特別要加強(qiáng)對(duì)肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血患者的切口觀察。一旦發(fā)生切口脂肪液化、切口裂開等情況，及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

5.及時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。如迅速上升達(dá)50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹痛和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療。

6.并發(fā)癥的護(hù)理。①出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的患者。對(duì)于這些患者應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防止出血。②膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的患者。術(shù)后3～4 d后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。③術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。

體位及環(huán)境的護(hù)理

給予患者舒適的體位和安靜的環(huán)境，術(shù)后平臥6 h后半臥位有利于血液循環(huán)，減少腹部傷口張力，增加肺通氣量，并早期下床活動(dòng)，減少膈下積血和積液，腸粘連及肺部感染，有利于引流。

做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理

做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理，康復(fù)訓(xùn)練，出院指導(dǎo)等。消除患者顧慮，促進(jìn)患者身心早日康復(fù)。

健康教育

1.囑患者若出現(xiàn)頭暈、口干、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動(dòng)并平臥，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。

2.繼續(xù)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如彎腰、下蹲、騎摩托車等。注意保護(hù)腹部，避免外力沖撞。

3.避免增加腹壓，保持排便通暢，避免劇烈咳嗽。

4.脾切除術(shù)后，患者免疫力低下，注意保暖，預(yù)防感冒，避免進(jìn)入擁擠的公共場(chǎng)所。堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體免疫力。

討論

脾是腹部最容易受損傷的器官，其發(fā)病率占各種腹部損傷的40%～50%[1]。根據(jù)損傷的范圍，脾破裂有中央型破裂(破在脾實(shí)質(zhì)深部)、被膜下破裂(破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分)和真性破裂(破損累及被膜)3種。臨床所見之脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見于脾上極及膈面，破裂如發(fā)生在臟面有的會(huì)撕裂脾蒂，出血量很大，患者可迅速發(fā)生休克。脾破裂一經(jīng)確診，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)迅速，快速判斷病情，并積極做好術(shù)前準(zhǔn)備、完善術(shù)前輔助檢查,在最短的時(shí)間內(nèi)開展手術(shù)是脾破裂患者手術(shù)順利進(jìn)行的前提保證；同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后觀察，注重并發(fā)癥的預(yù)防，為患者康復(fù)提供強(qiáng)有力的保證。

[1]裘法祖.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：409.

2015-03-25)