陳 萍（CHEN Ping），劉 丁（LIU Ding）

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400042）

（Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的永恒主題，加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量管理對(duì)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展起著重要的作用［1-2］。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（衛(wèi)計(jì)委）關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的工作要求和進(jìn)一步全面落實(shí)《國(guó)家預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012—2015年）》的整體部署，借鑒與吸收國(guó)外醫(yī)院先進(jìn)管理理念與方法，為進(jìn)一步提高醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制水平，醫(yī)院感染防控工作將主要圍繞以下幾個(gè)方面展開。

1 健全醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)院感染“規(guī)范化”管理水平

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，成立醫(yī)院感染管理科，確立科室醫(yī)院感染管理小組，形成一個(gè)完整點(diǎn)面結(jié)合的醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系，同時(shí)依照國(guó)家相關(guān)規(guī)范制定醫(yī)院相應(yīng)切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理規(guī)范與操作規(guī)程，從管理組織、制度建設(shè)、工作環(huán)節(jié)、崗位職責(zé)、目標(biāo)要求、監(jiān)督檢查、改進(jìn)措施、績(jī)效評(píng)估等一系列醫(yī)院感染質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的整體性出發(fā)，建立起組織保證、全員參與、行為規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)和不斷提高的醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作運(yùn)行規(guī)范和控制體系。對(duì)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)進(jìn)行自控與互控，對(duì)實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，保證管理制度和工作計(jì)劃落實(shí)到位。堅(jiān)持過程改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、預(yù)防性改進(jìn)理念，使患者從診療環(huán)境、就診方式等方面切實(shí)感受到醫(yī)院感染管理文化服務(wù)的獨(dú)特魅力［3］。

2 重視醫(yī)院感染控制宣傳教育，提高工作人員“整體化”感控意識(shí)

促進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量的發(fā)展，關(guān)鍵在于感控人才隊(duì)伍的建設(shè)，造就一支素質(zhì)優(yōu)良、結(jié)構(gòu)合理、既能滿足醫(yī)院臨床監(jiān)測(cè)需求又具備競(jìng)爭(zhēng)能力的高水平感控團(tuán)隊(duì)是很有必要的。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染管理中存在的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，有目的、分層次、分步驟、分階段的對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感控培訓(xùn)［4］。具體包括如下幾個(gè)方面:（1）專職培訓(xùn)，醫(yī)院感染管理的專職人員除掌握專業(yè)技術(shù)外，還應(yīng)參加具有一定深度和系統(tǒng)性的國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議與培訓(xùn)班，接受發(fā)展前沿信息，具備感控管理與實(shí)際操作能力。（2）重點(diǎn)培訓(xùn)，對(duì)各科護(hù)士長(zhǎng)、總住院醫(yī)師、感控監(jiān)控員、重點(diǎn)病房醫(yī)務(wù)人員等開展專題講座，指導(dǎo)其正確掌握醫(yī)院感染診斷與上報(bào)、標(biāo)本采集、消毒隔離技術(shù)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等方法，確?？剖腋锌毓ぷ髀鋵?shí)到位。（3）全員培訓(xùn)，對(duì)全院職工、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、新上崗人員等，開展感控基礎(chǔ)知識(shí)、職業(yè)防護(hù)等專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)。（4）專項(xiàng)培訓(xùn)，如由于醫(yī)學(xué)微創(chuàng)手術(shù)的大量開展，內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)行列已成常態(tài)，但與外科手術(shù)醫(yī)生相比，內(nèi)科醫(yī)生相對(duì)缺少培訓(xùn)與練習(xí)，因此有必要對(duì)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)無(wú)菌操作專項(xiàng)培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行量化考核，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）保潔培訓(xùn)，醫(yī)院保潔人員文化程度參差不齊，培訓(xùn)方式可采取以現(xiàn)場(chǎng)講解或看圖片、實(shí)地演練等培訓(xùn)方法，保證醫(yī)院保潔工作質(zhì)量。（6）普及教育，將醫(yī)院感染的各種宣傳資料置于門診大廳、病房各科室入口處、護(hù)士站等，方便醫(yī)務(wù)人員與患者隨時(shí)閱讀，充分呈現(xiàn)醫(yī)院感染控制知識(shí)。（7）獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，為推動(dòng)醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)，每年醫(yī)院可設(shè)立醫(yī)院感染控制質(zhì)量獎(jiǎng)，對(duì)醫(yī)院感染控制工作的優(yōu)劣進(jìn)行排位，年終對(duì)先進(jìn)科室與先進(jìn)個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)科室積極性。

3 開發(fā)信息資源與信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)臨床感控“信息化”監(jiān)測(cè)模式

隨著醫(yī)院感染管理的發(fā)展及醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息化的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院感染信息化管理已成為一種必然趨勢(shì)［5］。采用信息化手段搭建科學(xué)、規(guī)范、實(shí)時(shí)、高效的質(zhì)量管理和監(jiān)控平臺(tái)，不僅可以對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行主動(dòng)、連續(xù)、系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)分析，同時(shí)為醫(yī)院感染控制專職人員提供了極大的便利，提高了醫(yī)院感染管理水平。其次，依托醫(yī)院信息資源整合，為醫(yī)院感染管理提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警，患者基本信息、醫(yī)院感染信息、手術(shù)情況、抗菌藥物使用、病原學(xué)檢測(cè)、相關(guān)危險(xiǎn)因素分析、綜合性統(tǒng)計(jì)分析等數(shù)據(jù)均可實(shí)時(shí)查詢，可前瞻性的監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，預(yù)警醫(yī)院感染病例暴發(fā)，監(jiān)測(cè)高危部門和常見醫(yī)院感染部位，提醒科室上報(bào)醫(yī)院感染病例與傳染病例，為及時(shí)采取干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，提高工作效率。利用系統(tǒng)資源開發(fā)醫(yī)院感染控制環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件，為臨床督查提供便利工具，通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各個(gè)環(huán)節(jié)，正確預(yù)測(cè)和及時(shí)評(píng)估醫(yī)院感染控制各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)提醒或糾正不符合管理規(guī)范的行為，以減少不規(guī)范的醫(yī)療行為和不良事件的發(fā)生。

4 推行有效的醫(yī)院感染防控措施，深化手衛(wèi)生“最佳化”實(shí)踐運(yùn)動(dòng)

手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染、保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全最重要、簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)的措施［6］。醫(yī)院應(yīng)以提高手衛(wèi)生依從性為核心內(nèi)容，加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)施改善，整體提升手衛(wèi)生水平。（1）科室組成手衛(wèi)生管理團(tuán)隊(duì)，由科室醫(yī)院感染控制小組成員組成，科主任與護(hù)士長(zhǎng)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，以減少手衛(wèi)生執(zhí)行障礙。（2）加強(qiáng)常規(guī)手衛(wèi)生依從率與手衛(wèi)生用品用量的監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行全院統(tǒng)計(jì)，評(píng)估排名，進(jìn)行公示，并與科室獎(jiǎng)金掛鉤，每年?duì)幦∈中l(wèi)生依從率有所提升，達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。（3）醫(yī)院試行推薦1～2個(gè)手衛(wèi)生模范科室，起典范帶頭作用，改變被動(dòng)監(jiān)測(cè)模式。（4）定期對(duì)手衛(wèi)生產(chǎn)品安裝設(shè)施與使用狀況進(jìn)行檢查，及時(shí)調(diào)整與糾正不合格行為，保證手衛(wèi)生正常進(jìn)行。（5）定期臨床督查，采用環(huán)節(jié)質(zhì)量考評(píng)系統(tǒng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉程度、洗手正確性、手衛(wèi)生設(shè)施齊備程度等進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。

5 加強(qiáng)醫(yī)院感染高危區(qū)監(jiān)測(cè)，實(shí)行感染控制“精細(xì)化”防控策略

遵循JCI認(rèn)證體系的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委文件為準(zhǔn)則，將醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)逐步從回顧性轉(zhuǎn)向目標(biāo)性、前瞻性監(jiān)測(cè)。（1）重危科室管理，包括所有的重危病房，如重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、及各?？艻CU，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況，進(jìn)行全程監(jiān)控與培訓(xùn)，及時(shí)預(yù)警和制止不規(guī)范行為，督促醫(yī)務(wù)人員提高感控意識(shí)，改進(jìn)工作質(zhì)量。（2）重危科室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥監(jiān)測(cè)等［7］，注重完善監(jiān)測(cè)策略，核查措施過程管理，形成有落實(shí)、有總結(jié)、有改進(jìn)的良性管理循環(huán)機(jī)制。（3）重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)，包括手術(shù)切口感染、發(fā)熱腸道門診、血液透析、內(nèi)鏡等，制定與完善各環(huán)節(jié)防控策略與核查措施，做到內(nèi)容全面，橫向到邊，縱向到底，逐步使各項(xiàng)指標(biāo)控制達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

6 嚴(yán)格醫(yī)院消毒滅菌管理，逐步實(shí)施手術(shù)室和供應(yīng)室“一體化”工作方法

為保證無(wú)菌物品的質(zhì)量和使用安全，發(fā)揮消毒供應(yīng)中心的職能作用，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)手術(shù)室和供應(yīng)室消毒滅菌一體化是大勢(shì)所趨［8］。（1）所有手術(shù)科室，包括各?？剖中g(shù)室、門診手術(shù)室、急診手術(shù)室、介入手術(shù)室、微創(chuàng)手術(shù)室、綜合手術(shù)室等，所有手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌、維護(hù)均可集中于消毒供應(yīng)中心處置，減少醫(yī)院人員及設(shè)備投入，達(dá)到資源共享，提高工作效率。（2）物品處理的整個(gè)過程由專業(yè)人員規(guī)范化操作，減少污染擴(kuò)散機(jī)會(huì)，利于感染管理和無(wú)菌物品質(zhì)量控制。（3）建立相關(guān)制度，消毒員需持證上崗，每周滅菌器必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才準(zhǔn)予滅菌物品發(fā)放，保證滅菌質(zhì)量與安全。

7 促進(jìn)醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)，建立臨床感控“數(shù)據(jù)化”反饋系統(tǒng)

醫(yī)院感染情況每月或每季以數(shù)據(jù)報(bào)表的形式反饋于臨床科室，提醒相應(yīng)科室了解其醫(yī)院感染控制的真實(shí)情況與應(yīng)關(guān)注的問題，促進(jìn)醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)［9］。（1）重點(diǎn)科室采取“每月反饋”制度，對(duì)相應(yīng)科室當(dāng)月醫(yī)院感染控制執(zhí)行情況進(jìn)行匯總分析，采取科室交班、宣傳板報(bào)等進(jìn)行公示；（2）普通科室采取“每季反饋”制度，相應(yīng)科室本季醫(yī)院感染控制執(zhí)行情況以書面形式進(jìn)行匯總分析，對(duì)個(gè)別存在問題的科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)與指導(dǎo)；（3）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行采取“立即反饋”制度，做好暴發(fā)事件的流行病學(xué)調(diào)查與樣本采集，及時(shí)采取有效的控制措施，將危害控制到最低限度。（4）對(duì)有傳染病的科室采取“隨時(shí)反饋”制度，做好傳染病及時(shí)上報(bào)與轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備，必要時(shí)采取相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（5）堅(jiān)持每季“網(wǎng)絡(luò)反饋”制度，將全院各科室感控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)公示在院內(nèi)網(wǎng)上，以便科室比較，公正透明。

8 更新與改進(jìn)醫(yī)院保潔工具，推行環(huán)境實(shí)現(xiàn)“安全化”清潔方式

世界衛(wèi)生組織（WHO）于2005年提出 “清潔的醫(yī)院才是最安全的醫(yī)院”口號(hào)［10］。擁有明亮、整潔、美麗、生態(tài)的醫(yī)院是每位醫(yī)務(wù)人員和患者的期望，也是患者選擇就診醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)之一。創(chuàng)建“綠色醫(yī)院”主旨就是要堅(jiān)持“以人為本”，爭(zhēng)取最大限度地減少或杜絕污染源對(duì)人體的損害、對(duì)環(huán)境的污染。醫(yī)院建筑流程、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識(shí)、庭院等醫(yī)院環(huán)境形象體系應(yīng)充分體現(xiàn)醫(yī)院感染文化內(nèi)涵，如清潔工具改造，讓拖布代替拖把，彌補(bǔ)拖把藏污納垢、病原菌滋生、不易清洗與晾干的缺點(diǎn)；用不同顏色的抹布和拖布區(qū)分功能，綠色表示“清潔區(qū)”，只能在醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等區(qū)域使用；白色表示“半污染區(qū)”，只能在病房?jī)?nèi)使用；紅色表示“污染區(qū)”，只能在處置間、廁所等地方使用。保潔人員使用抹布擦拭時(shí)，每擦拭一小塊區(qū)域便需翻面，科學(xué)的顏色區(qū)分和擦拭方法基本能杜絕交叉污染。保潔用工具車可配備各種不同用途的清潔劑與手消毒劑、疊齊的毛巾、干凈可脫卸式的拖布頭、不銹鋼水桶、短柄掃帚和簸箕、桿子（用來拖地或高處除塵）和清潔時(shí)間內(nèi)容圖。采取星級(jí)賓館式的衛(wèi)生服務(wù)方式可更好提高醫(yī)院清潔衛(wèi)生品質(zhì)。

9 促進(jìn)與提升學(xué)科發(fā)展水平，創(chuàng)建感染控制“特色化”學(xué)科團(tuán)隊(duì)

創(chuàng)建特色感染控制學(xué)科，這是所有醫(yī)院感染控制界中同仁的共同話題，一門好的學(xué)科，必須是一門特色鮮明的學(xué)科［11］，才能體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的綜合實(shí)力。為此，我們確立了六個(gè)特色項(xiàng)目。（1）以學(xué)科學(xué)術(shù)為先導(dǎo)，編寫與制定本地區(qū)醫(yī)院感染管理各種標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院感染學(xué)教材等，每年申報(bào)各種科研課題，發(fā)表學(xué)術(shù)論文，建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)外交流聯(lián)系，營(yíng)造良好的學(xué)科氛圍。（2）組織高質(zhì)量的學(xué)術(shù)會(huì)議，推動(dòng)醫(yī)院感染控制事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，每年舉辦“國(guó)家繼續(xù)教育—醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)”、“護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會(huì)議”、“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)班”等學(xué)術(shù)會(huì)議或培訓(xùn)班。（3）發(fā)揮學(xué)科專家作用，積極下基層為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與專題講座，培養(yǎng)專職進(jìn)修人員。（4）加強(qiáng)醫(yī)院感染控制網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與更新，強(qiáng)化與各地的學(xué)術(shù)交流，相互學(xué)習(xí)各自的特色優(yōu)勢(shì)，掌握感控的國(guó)際國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)及各地經(jīng)驗(yàn)精華，使信息公開化，共享化。（5）積極配合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件與檢查，積極參加全國(guó)、全軍、本地區(qū)醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查與醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。（6）加強(qiáng)醫(yī)院感染文化建設(shè)，通過培訓(xùn)強(qiáng)化感控意識(shí)，形成理念文化和行為文化；通過改善外環(huán)境感控設(shè)施形成視覺文化，同時(shí)還要以特色感染控制科、特色重危監(jiān)測(cè)方法、特色臨床感控樣板科、特色感控兼職員、特色感控行為推動(dòng)特色項(xiàng)目的進(jìn)展，通過創(chuàng)建特色項(xiàng)目，形成感控特色醫(yī)院，積淀醫(yī)院文化內(nèi)涵，通過做精、做細(xì)、做亮特色項(xiàng)目提升感控特色，引領(lǐng)國(guó)內(nèi)感控領(lǐng)域的發(fā)展。

總之，醫(yī)院感染控制工作發(fā)展的總體思路，就是以加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作相結(jié)合為主線，堅(jiān)持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點(diǎn)、強(qiáng)化落實(shí)、努力提升”原則，加強(qiáng)、健全、完善相關(guān)防控技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定和落實(shí)各項(xiàng)防控措施，培訓(xùn)和提高醫(yī)務(wù)人員防控專業(yè)技術(shù)能力，整體提升醫(yī)院感染防控水平等“四位一體”的醫(yī)院感染防控體系建設(shè)，力爭(zhēng)最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，有效確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

［1］周濤，鄧永高，莫茅，等.全面加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)踐與探索［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（1）:93-96.

［2］Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infection in the acute care setting［J］.Am J Infect Control，2008，36（5）:309-332.

［3］蒲丹，楊志軍，張衛(wèi)東，等.醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)措施［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21（1）:146-147.

［4］戴李中，鄭柏湘.分層培訓(xùn)在消毒供應(yīng)中心人員培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（22）:4774.

［5］邢玉斌，索繼江，杜明梅，等.醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）:5241-5243.

［6］趙嵐，孫利華.醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知誤區(qū)及影響手衛(wèi)生執(zhí)行的因素調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（10）:1410-1412.

［7］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［S］.北京，2010，12.

［8］張薇，邵曉丹，何納.上海市黃浦區(qū)醫(yī)院環(huán)境消毒和院內(nèi)感染預(yù)防現(xiàn)狀研究［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2012，28（1）:119-120.

［9］黃荔紅，王佳，游荔君，等.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的實(shí)踐與成效［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（20）:4299-4300.

［10］史硯凱.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的幾點(diǎn)體會(huì)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2009，25（3）:293-294.

［11］林海燕.2005—2010年綜合醫(yī)院醫(yī)院感染情況分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（8）:1561-1562.