馮 磊

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

醫(yī)話醫(yī)案

陳安民教授治療貧血經(jīng)驗舉隅

馮 磊

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

陳安民教授根據(jù)其長期臨床經(jīng)驗，結(jié)合中醫(yī)理論，自擬四維生血湯治療貧血，取得滿意臨床療效。

貧血；四維生血湯；陳安民

貧血是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀［1］。由于紅細胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白 （Hb）濃度來代替。成年男性Hb＜120g／L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g／L，孕婦Hb＜100g／L可稱為貧血。

貧血是一個常見的癥狀或癥候群，不是獨立的疾病。臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力，頭暈、心慌，動則加重。舌質(zhì)淡、淡紅，苔白、薄白、白膩、黃膩等；脈象沉緩無力、沉細無力、濡、濡數(shù)、細數(shù)、伏、澀等。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范疇中常見的有營養(yǎng)性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、慢性系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的貧血等。

全國名老中醫(yī)陳安民教授認(rèn)為導(dǎo)致貧血之病雖多，但總以氣血兩虛為主要病機。根據(jù) 《素問·至真要大論》［2］：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期，謹(jǐn)守病機，各司其屬。有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！标悗煂τ谪氀闹委熆傮w理念為治病求本，令其調(diào)達，而致和平。因之確立的總體治法為虛則補之，一法統(tǒng)攬。

根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論中對于氣血生成轉(zhuǎn)化的論述：如《內(nèi)經(jīng)》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。腎者主骨，生髓，藏精，精血相互轉(zhuǎn)化。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源。唐容川云：人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火；水火二字，即是氣血。即陰陽者，氣血也；氣血者，陰陽也等等。陳師認(rèn)為氣血的生成在于陰陽二氣的相互轉(zhuǎn)化、相反相成、相輔相成，其治當(dāng)陰陽共調(diào)。由此理論組方，方名為四維生血湯。功效為健脾益腎，平補氣血?，F(xiàn)分析如下。

1 藥物組成

人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤白芍、生熟地、丹參、雞血藤、肉桂、鹿角霜、補骨脂、菟絲子、仙靈脾、制首烏、山茱萸、女貞子、枸杞子、陳皮、焦山楂、生姜、大棗。

2 方解

人參、黃芪、白術(shù)、茯苓：蓋治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。血虛者，補其氣而血自生。一切補氣之方，皆從四君化出。（清·張秉成 《成方便讀》）此乃補氣祖方四君子湯去甘草加黃芪，益氣健脾之力更著，以保生血之水谷之精充盈不斷，是為氣旺血自生［3］?！夺t(yī)門法律》云：“血脫益氣，古圣人之法也。血虛者，須以參、芪補之，陽生陰長之理也?！?/p>

當(dāng)歸、赤白芍、熟地、丹參：此即補血祖方四物湯衍化而來，清·張秉成云：“一切補血之方，皆從四物化出?！鄙B(yǎng)血，活血和血，而致血液充盈。本方赤白芍同用，赤芍者以其活血生血，增強骨髓供血，加大其血液循環(huán)而促進造血機能，白芍者補肝陰乙癸同源而生血是也，前賢有云 “補血者總以補肝為要”，“補血者，求之肝腎”。用丹參者一味抵四物，活血、補血皆寓其中。

制首烏、山茱萸、山藥、枸杞子：滋肝腎之陰填髓生精而化血。

鹿角霜、補骨脂、菟絲子、仙靈脾制附子、肉桂、鹿角膠、菟絲子：溫壯元陽以強生化之機。仙靈脾有壯腎中元陽而強腎之機能，現(xiàn)代藥理研究稱其為 “植物性雄性激素”，其有激發(fā)造血機能之作用。唐容川：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火；水火二字，即是氣血?！毖a陰陽亦即補氣血也。明·張景岳云：“回陽之中，必佐陰藥；攝陰之內(nèi)，必兼顧陽氣”。“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！薄吧蒲a陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭；善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”故方中補陰補陽之品必當(dāng)同用。滋陰藥與壯陽藥并充分體現(xiàn)了陰陽互根、互生、互用、相輔相成、相反相成之至理。

陳皮、焦山楂：開胃受納，使補益而不壅滯。二藥可謂 “動藥”，陳皮者理氣醒脾健脾，加焦山楂者開胃消食，是為動藥，使本方補而不滯，充分揮補血生血功效。

生姜、大棗為引，調(diào)胃和中?！叭艘运葹楸?，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，人無胃氣則不能食，何來水谷之精，何來氣血化生。脾胃屬土，化生萬物，氣之與血，皆中州所化。開胃健脾即強化中州，中州強則氣血可旺。生姜、大棗同陳皮、山楂、參、芪、術(shù)、苓均為益氣健脾和胃之品，是為后天得以充分保證。

諸藥合用，氣血、陰陽、先天、后天并補，可謂 “四維”、 “六合”，故稱此方為四維生血湯，以圖氣血化生，血虛諸癥可除。

3 四維生血湯臨床加減化裁

再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血此三種貧血皆可應(yīng)用四維生血方治療，可根據(jù)貧血程度輕重酙酌藥量大小和藥味多少，根據(jù)不同的臨床癥狀酌情加減化裁。如有出血癥狀者加仙鶴草、紫草、梔子炭、生地炭、阿膠珠等；若有腹瀉便溏加炒白術(shù)、炒苡仁、車前子；若為腹脹納差者加砂仁、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸之屬；網(wǎng)織紅細胞低者加用土元。若為巨幼細胞性貧血見舌光無苔加玉竹、石斛、沙參、麥冬滋養(yǎng)胃陰。貧血因陰血虛少而發(fā)熱者，加銀柴胡、地骨皮、白薇、秦艽。

缺鐵性貧血可在本方基上加減化裁，可加入桂圓肉、蠶砂、代赭石、烏梅，并加大山楂用量，以助鐵質(zhì)吸收。

溶血性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿以本方去山楂、山萸肉味酸藥物，加生苡仁、小薊、白茅根、梔子炭、連翹、血余炭等；若見黃疸加茵陳、炒梔子、大黃炭、澤瀉、車前子等清熱利濕退黃。

其它慢性病導(dǎo)致的貧血根據(jù)原發(fā)病因在本方基礎(chǔ)上適當(dāng)兼顧其原發(fā)病，其痼疾為本，貧血為標(biāo)，但總治則還以貧血為主，適當(dāng)治標(biāo)，標(biāo)本兼顧。

4 典型病例

喬某，女，70歲。以 “面色蒼白、乏力10月，加重一周”為主訴入院。患者10月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血常規(guī)、多部位骨穿、骨髓活檢及其他相關(guān)檢查確診為 “再生障礙性貧血”，給予服用環(huán)孢素150mg／d，安特爾40mg／d，強的松片（用量不詳）及間斷輸血治療，效果不明顯。于2007年10月又至河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治，環(huán)孢素改為200mg／d，暫停強的松，同時配合健脾益腎中藥應(yīng)用，仍需間斷輸血，癥狀無明顯改善?；颊咭蚍铆h(huán)孢素后牙齦增生明顯、面腫及胃部不適，已經(jīng)將其減至50mg／d。一周來，患者自覺面色蒼白、乏力明顯加重為求系統(tǒng)治療入我科。時癥見：神清，精神差，重度貧血貌，乏力，輕微活動即心慌，時有盜汗，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗苔白，脈芤數(shù)?；颊咂剿仫嬍城芳?。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC：2.33×109／L；RBC：1.72×1012／L；Hg：57g／L；PLT：15×109／L；網(wǎng)織紅細胞：1.7%。

骨髓象：胸骨骨髓增生低下，粒：紅＝1.5：1，粒系比例極低下，偶見中幼粒細胞，形態(tài)正常。紅系比例極低下，偶見幼紅細胞。成熟紅細胞大小不等，部分色素充盈不足。淋巴細胞相對增高，形態(tài)正常。非造血細胞漿細胞，網(wǎng)狀細胞比值相對增高，形態(tài)正常。巨核細胞1個／片，血小板少見。造血島呈空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以非造血細胞組成。

骨髓活檢：取材骨皮質(zhì)多，髓質(zhì)少，僅一小區(qū)域見少量淋巴細胞，網(wǎng)狀細胞；幼紅及巨核細胞不見。

患者拒絕繼續(xù)應(yīng)用環(huán)孢素、雄性激素等治療。根據(jù)患者四診參合，陳安民教授辨證其病為虛勞，證屬脾腎兩虛。給予四維生血湯口服，連續(xù)服藥近1年，期間根據(jù)其癥狀適當(dāng)加減，患者血象逐漸回升，逐漸脫離輸血。繼續(xù)鞏固治療1年，患者貧血改善，多次復(fù)查血常規(guī)均接近正常。

［1］張元賢，唐蘭，王小林，等.重慶市成人居民貧血現(xiàn)狀調(diào)查 ［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，36（3）：381－383.

［2］張立平.中醫(yī) “和法”的概念與范疇研究 ［D］.北京：中國中醫(yī)研究院，2012.

［3］張效霞.臟腑功能辨析［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

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