楊 云 趙紅波 范嫻嫻 馬 波
銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750001
劉建平運(yùn)用中藥藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
楊 云 趙紅波 范嫻嫻 馬 波
銀川市中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 銀川 750001
肛瘺是難治性肛腸疾病之一,由于病因和病變范圍的不同,臨床治療選擇的手術(shù)方式和療效也有較大差異。劉建平主任醫(yī)師從事肛腸專(zhuān)業(yè)臨床、科研、教學(xué)工作近30年,在復(fù)雜肛瘺診療方面具有很深造詣。其在 “煨膿長(zhǎng)肉”和 “藥線引流”理論指導(dǎo)下,采用對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺,該法既保證了肛門(mén)括約肌的完整性,又利用藥線祛腐生肌之效和藥線線形,使壞死組織附著于藥線引流而出,達(dá)到泄?jié)岬淖饔?,顯著提高臨床治愈率。
復(fù)雜肛瘺;對(duì)口引流法;劉建平
復(fù)雜性肛瘺約占肛瘺的5%-10%,其病位較高,瘺管彎曲復(fù)雜,具有一次性治愈率低、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,手術(shù)治療是最有效的方法[1]。但復(fù)雜肛瘺術(shù)后多為開(kāi)放性創(chuàng)面,分泌物多、易污染、愈合慢、易復(fù)發(fā),肛門(mén)括約肌及肛門(mén)正常組織損傷較大。所以正確處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵,同時(shí)還要保護(hù)好肛門(mén)形態(tài)和功能,有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,降低復(fù)發(fā)率。劉建平主任醫(yī)師是全國(guó)知名中醫(yī)肛腸專(zhuān)家,首屆 “鳳城名醫(yī)”,臨證三十余載,教驗(yàn)俱豐。其認(rèn)為復(fù)雜肛瘺能否一次治愈,與術(shù)中感染源的徹底清除、切口是否引流通暢具有密切相關(guān)性。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益匪淺,現(xiàn)將劉建平主任醫(yī)師運(yùn)用藥線對(duì)口引流法治療復(fù)雜性肛瘺之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗讀者。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肛瘺的病因認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一,但絕大多數(shù)學(xué)者接受 “肛腺感染學(xué)說(shuō)”、“中央間隙感染學(xué)說(shuō)”、“非腺源性肛瘺學(xué)說(shuō)”。肛瘺多為化膿性感染所致,少數(shù)為特異性感染如結(jié)核和克羅恩病,直腸肛管外傷、會(huì)陰部手術(shù)繼發(fā)感染也可形成肛瘺,直腸肛管惡性腫瘤也可演化成瘺管。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感風(fēng)、熱、燥、火、濕等六淫邪氣,順胃腸傳于下部,使肛門(mén)腫滿(mǎn),結(jié)如梅核,然后轉(zhuǎn)變?yōu)楦丿??!夺t(yī)宗金鑒》云:“痔瘡形名亦多般,不外風(fēng)濕燥熱源,肛門(mén)內(nèi)外俱可發(fā),潰久成漏最難痊。”[3]此外,也因肛癰潰后不能托毒外出,余毒未清,久不收口所致?!吨T病源候論·瘺病諸候》云:“一切癰疽,皆是瘺瘡根本所患。癰之后膿汁不止,得冷即是鼠漏?!保?]《外科正宗》云:“夫臟毒者,醇酒厚味、勤勞辛苦,蘊(yùn)毒流注肛門(mén)結(jié)成腫塊?!币彩菍?duì)該病病因的描述。
劉建平主任認(rèn)為該病主要病因有以下幾種情況:①反復(fù)腹瀉和便秘使糞便滯留肛隱窩,引起肛腺感染;②外傷、手術(shù)、異物刺激、外科檢查等導(dǎo)致肛門(mén)直腸損傷,細(xì)菌侵入傷口;③糖尿病、貧血、腸炎、直腸腫瘤等使機(jī)體免疫力下降,腸道非特異性防御機(jī)能減退;④上述病因存在,內(nèi)口反復(fù)感染,膿腔引流不暢,膿液穿不同高度的肛門(mén)括約肌,導(dǎo)致肛瘺再發(fā)。所以,明確病因是保證手術(shù)成功和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。
劉建平主任醫(yī)師主張治療肛瘺首先要通過(guò)病史及全身情況的診查,局部應(yīng)用病理組織檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、直腸腔內(nèi)超聲探查、計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù) (CT)及核磁共振(MRI)的應(yīng)用[5],對(duì)于肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺的診斷具有重要的參考價(jià)值。查明其病因,明確其性質(zhì),然后針對(duì)病因治療必獲良效。關(guān)鍵是找到內(nèi)口的位置。只有探清內(nèi)口(原發(fā)病灶)的位置、瘺管管道的走行、主管與支管的關(guān)系,臨床上才能有針對(duì)性地選擇術(shù)式。若盲目施以手術(shù)治療,輕則創(chuàng)口不愈或反復(fù)復(fù)發(fā),重則貽誤病情,造成不良后果。肛瘺的國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)不一,劉老師馭繁以簡(jiǎn),提出一個(gè)指導(dǎo)臨床切實(shí)有效的標(biāo)準(zhǔn):比常見(jiàn)的肛瘺難于處理,且處理過(guò)程易損傷肛門(mén)括約肌,引起較多并發(fā)癥,影響患者生活質(zhì)量的肛瘺,應(yīng)視之為復(fù)雜性肛瘺。
對(duì)克隆病性、潰瘍性結(jié)直腸炎性肛瘺、梅毒性肛瘺、糖尿病性肛瘺等特異性肛瘺,劉建平主任認(rèn)為應(yīng)以原發(fā)病治療為先,不可妄動(dòng)刀線,否則徒傷肛門(mén)而于治療無(wú)益。而對(duì)病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作的肛瘺,見(jiàn)有 “果凍樣”分泌物流出者,多考慮惡變傾向,臨床中應(yīng)加以重視。對(duì)結(jié)核性肛瘺的診斷,不僅要依據(jù)局部活組織病理檢查,還要考慮全身原發(fā)結(jié)核灶,以免漏診。
3.1 藥線制備 將大黃、黃柏、黃連、巴豆、地榆、血竭、芫花、大戟、甘遂、防風(fēng)、銀花、連翹各15g,加水2.5L文火煎30分鐘,去渣后文火煎至藥液約100m l,將7號(hào)絲線約50g放入藥液中,并加密陀僧、乳香、沒(méi)藥各15g,文火煎至藥將干,取出絲線曬干裝瓶避光保存?zhèn)溆谩?.2 藥線對(duì)口引流法 藥線對(duì)口引流法是在 “煨膿長(zhǎng)肉”和 “藥線引流”理論指導(dǎo)下,繼承中醫(yī)學(xué)掛線基礎(chǔ)上,順應(yīng)現(xiàn)代外科學(xué) “微創(chuàng)化”的要求,探索并創(chuàng)新的新療法,也是肛腸科臨床使用最多的傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法之一。劉建平主任醫(yī)師臨證時(shí)特別注重結(jié)合現(xiàn)代治療進(jìn)展和臨床實(shí)際靈活使用。術(shù)中麻醉起效后,取側(cè)臥位,常規(guī)消毒后沿瘺管走形自肛緣外約2-3cm處探針探入瘺管,在探針引導(dǎo)下切開(kāi)外口及內(nèi)口間皮膚、皮下組織及部分外擴(kuò)約肌皮下部分,若內(nèi)口位于直腸環(huán)下1/3部分可直接切斷內(nèi)括約肌,如超過(guò)1/3部分以上可掛線引流,若瘺管較長(zhǎng)可行間斷切開(kāi),分別做大小3cm的橢圓形切口,潛行剝離瘺管,保留兩切口間不少于1cm皮橋。若是多條瘺管均采取分段對(duì)口引流法,將備用的中藥藥線10根穿于各切口間,以可自由抽動(dòng)旋轉(zhuǎn)為度。劉建華指出在治療過(guò)程中,一定要保留藥線10天以上,由藥物刺激引起的纖維化達(dá)高峰時(shí),才可逐漸拆線,以防止脫線過(guò)早,創(chuàng)面尚大,分泌物多,引流不暢,引起假性愈合。
3.3 對(duì)口引流法優(yōu)點(diǎn) “藥線對(duì)口引流術(shù)式”與傳統(tǒng)“切開(kāi)掛線”術(shù)式比較具有如下優(yōu)勢(shì):①創(chuàng)傷小,痛苦輕。在主管道選擇部分切開(kāi),而剩余的外口及大小支管,甚至盲端,則行開(kāi)窗術(shù),僅作一淺的切口,與瘺管相通,達(dá)到引流通暢即可。不僅減少和避免了術(shù)中肛周皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管的損傷,而且術(shù)后出血少,瘢痕組織少,通暢引流。②愈合快。通過(guò)藥線充分的引流,刺激管腔內(nèi)產(chǎn)生大量纖維蛋白原,加速了肉芽組織的生長(zhǎng)和填充,起到生肌之效,并使管腔組織得以向心性生長(zhǎng),促使管腔黏連閉合。③復(fù)發(fā)率低。術(shù)中對(duì)內(nèi)口處理要仔細(xì)、謹(jǐn)慎,尤其是對(duì)內(nèi)口附近的黏膜、可疑的肛竇、肛腺要一并結(jié)扎和切除,以達(dá)到對(duì)其病感染源阻斷和預(yù)防,從而就有效的降低復(fù)發(fā)率,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
3.4 術(shù)后換藥 劉建平主任醫(yī)師認(rèn)為,肛瘺治療的手術(shù)成功固然重要,但術(shù)后換藥也非常關(guān)鍵,尤其換藥方法也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。復(fù)雜肛瘺手術(shù)創(chuàng)面一般都較多較大,分泌物較多,且肛門(mén)部神經(jīng)豐富,感覺(jué)敏感,加之術(shù)后排便刺激創(chuàng)面,患者往往出現(xiàn)排便痛及換藥痛,因此畏懼換藥。所以換藥時(shí)先疏導(dǎo)患者情緒,手法輕柔,認(rèn)真仔細(xì)觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)。每日換藥時(shí)要旋轉(zhuǎn)對(duì)口間藥線,通過(guò)藥線流轉(zhuǎn),清除膿腔內(nèi)的炎性和壞死組織,以管壁化脫、壞死組織和分泌物引干凈通暢為度。但要合理掌握藥線保留時(shí)間10天以上,逐步拆除藥線。若絲線保留時(shí)間過(guò)短,則壞死組織殘留于管腔,影響肉芽組織生長(zhǎng),使管腔難以愈合或愈后復(fù)發(fā);而絲線保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),易造成異物刺激管壁,引起管壁纖維化、上皮化,亦影響管腔的適時(shí)愈合。對(duì)于撤線后的管腔均采用墊棉壓迫法,使肉芽從基底部生長(zhǎng),管壁組織粘連,閉合兩端創(chuàng)口。
3.6 術(shù)后護(hù)理 劉建平老師認(rèn)為術(shù)后患者創(chuàng)口愈合時(shí)間的長(zhǎng)短,對(duì)創(chuàng)面疼痛耐受程度,與其術(shù)后的護(hù)理有密切關(guān)系。首先,術(shù)后隨著麻醉作用的消退,傷口疼痛漸明顯,使患者緊張不安。護(hù)士應(yīng)當(dāng)多與患者交流,分散患者注意力;協(xié)助患者取合理舒適臥位,勿擠壓傷口;盡可能減少不必要的止痛劑應(yīng)用,而對(duì)疼痛較敏感的患者則及早應(yīng)用止痛藥,可肌注嗎啡、哌替啶等[6]。其次,手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后前3天進(jìn)半流質(zhì)飲食,以減少排便次數(shù),避免排便刺激手術(shù)傷口而加重疼痛。3天后可進(jìn)普食,進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、水果、蔬菜,忌食辛辣食物,保持排便通暢,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣;如既往有便秘病史的患者,必要時(shí)用開(kāi)塞露塞肛或生理鹽水灌腸幫助排便,避免擦傷傷口,影響愈合。
黃某,女,33歲,住院號(hào):978894,主因“肛門(mén)部潰口反復(fù)破潰流膿血1年余”入院。專(zhuān)科檢查:截石位6點(diǎn)距肛門(mén)2.5cm處可見(jiàn)約3cm×3cm×1.5cm大小腫塊,質(zhì)軟,皮色紅;截石位9點(diǎn)距肛緣2cm可見(jiàn)一淡粉色潰口結(jié)節(jié),擠壓有膿血流出,指診有硬條索向6點(diǎn)延伸,肛門(mén)鏡下見(jiàn):截石位6點(diǎn)肛竇色暗紅,指檢有凹陷感。劉建平主任醫(yī)師經(jīng)仔細(xì)檢查后診斷為:高位復(fù)雜肛瘺??紤]到內(nèi)口明確,充分保留剩余括約肌的完整性,保護(hù)肛門(mén)括約功能,手術(shù)先于6點(diǎn)位膿腫處采用橡皮筋無(wú)張力掛線法,探針探查9點(diǎn)瘺管走形后,做梭形切口,潛行剝離瘺管,保留兩切口間不少于1cm皮橋,與6點(diǎn)切口貫穿備用的中藥藥線,以自由抽動(dòng)旋轉(zhuǎn)為度,形成對(duì)口引流。術(shù)后經(jīng)抗感染治療及切口換藥,術(shù)后10 d開(kāi)始逐步拆除藥線,術(shù)后14d拆除所有藥線和橡皮筋,21d切口痊愈。
劉建平主任醫(yī)師多年來(lái)一直致力于復(fù)雜肛瘺 “中醫(yī)微創(chuàng)”療法研究和探索,將 “藥線拖管法”和 “對(duì)口引流術(shù)”有機(jī)結(jié)合,創(chuàng)制了頗具中醫(yī)特色的肛瘺保留括約肌術(shù)式— “中藥藥線對(duì)口引流術(shù)”。該術(shù)式既可有效清除內(nèi)外口,管道間藥線對(duì)口引流,使其創(chuàng)面小、愈合快、復(fù)發(fā)率低,引流通暢,而達(dá)到治療肛瘺的目的;而且最大限度地避免了肛門(mén)周?chē)M織的損傷,有效地保護(hù)了肛門(mén)直腸正常的形態(tài)和功能的完整。并且該法首次系統(tǒng)總結(jié)了劉建平老師運(yùn)用中藥藥線對(duì)口引流術(shù)治療復(fù)雜的理論及依據(jù),詮釋了該術(shù)式應(yīng)用于復(fù)雜肛瘺治療中的有效性,值得臨床推廣應(yīng)用。
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R657.1+6
A
1007-8517(2015)17-0057-02
2015.07.14)