王松鶴綜述，何勝虎審校

動脈僵硬度與影響高血壓預(yù)后的心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性的研究進(jìn)展

王松鶴綜述，何勝虎審校

高血壓是最常見的慢性病，影響高血壓心血管事件發(fā)生和預(yù)后的危險(xiǎn)因素眾多，作為高血壓靶器官損害指標(biāo)之一，動脈僵硬度不僅直接影響高血壓預(yù)后，同時(shí)也與這些心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。

動脈僵硬度；高血壓；危險(xiǎn)因素

高血壓是最常見的慢性病，發(fā)病率呈逐年攀升的趨勢，嚴(yán)重的消耗了醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家?guī)砹顺林氐呢?fù)擔(dān)。因此，對于高血壓的防治越來越受到重視。影響高血壓心血管事件發(fā)生和預(yù)后的危險(xiǎn)因素眾多，必須對高血壓患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評估并分層。2010中國高血壓防治指南明確了如下影響高血壓風(fēng)險(xiǎn)分層的心血管危險(xiǎn)因素：高血壓（1～3級）；男性＞55歲，女性＞65歲；吸煙；糖耐量受損和（或）空腹血糖受損；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；腹型肥胖或肥胖；血同型半胱氨酸升高。作為高血壓靶器官損害指標(biāo)之一，動脈僵硬度不僅直接影響高血壓預(yù)后，同時(shí)也與這些心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。目前臨床公認(rèn)的動脈僵硬度的測量方法為脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV），根據(jù)其測量節(jié)段不同，還可分為頸股脈搏波傳導(dǎo)速度（cfPWV）和肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）。本文就此方面的最新進(jìn)展做一綜述。

1 動脈僵硬度與高血壓的相關(guān)性

研究表明，動脈僵硬度和血壓關(guān)系十分密切。一方面，血壓增高可通過以下機(jī)制引起動脈僵硬度增高：血管壁機(jī)械應(yīng)力增加，彈力纖維變薄、分解、斷裂；血管內(nèi)皮功能障礙，舒/縮血管物質(zhì)分泌失衡，使血管平滑肌收縮，動脈順應(yīng)性下降；腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，刺激血管壁膠原纖維增殖，使血管壁纖維化。另一方面，動脈僵硬度增加，動脈彈性減退，順應(yīng)性下降，動脈壓力反射能力降低，又進(jìn)一步導(dǎo)致血壓增高，從而引起惡性循環(huán)。

Najjar等[1]對306例基線無高血壓的受試者平均隨訪4.3年發(fā)現(xiàn)， cfPWV是預(yù)測高血壓發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，cfPWV每增加1 m/s，高血壓發(fā)生的危險(xiǎn)比為1.10 （95%CI：1.00～1.30，P=0.03）。最近日本一項(xiàng)大型研究也有同樣發(fā)現(xiàn)，對2 496例無高血壓研究者根據(jù)其基礎(chǔ)baPWV值采用三分位法分組，在隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，相較于第1分位數(shù)組，第2、第3分位數(shù)組發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比分別為2.02 （95% CI：1.55～2.64）和3.49（95%CI：2.66～4.57）[2]。鑒于此，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用那些具有減輕動脈僵硬度效果的藥物如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）將有助于防止或延緩高血壓的發(fā)生[3]。

2 動脈僵硬度與高齡的相關(guān)性

隨著年齡的增長，動脈管腔擴(kuò)張和管壁增厚，同時(shí)動脈內(nèi)彈性物質(zhì)減少，動脈僵硬度增加，稱之為動脈硬化。最近有研究從細(xì)胞和分子水平對其機(jī)制進(jìn)行了闡述：動脈僵硬度增加主要是由于細(xì)胞外基質(zhì)在動脈壁的各層合成和降解重塑造成的，主要表現(xiàn)為膠原蛋白沉積，彈性蛋白減少，糖基化終末產(chǎn)物增加。此外，隨年齡增加而增加的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重該過程[4]。還有研究認(rèn)為隨著年齡的增長，尤其是在50歲以后，動脈壁的鈣含量顯著增加，這也是導(dǎo)致動脈僵硬度增加的一個(gè)重要因素[5]。

這種年齡相關(guān)的動脈硬化是老年單純收縮期高血壓（ISH）的主要發(fā)病機(jī)制，因此抗動脈硬化治療已成為老年單純收縮期高血壓治療中的重要一環(huán)，大量研究證實(shí)，眾多非藥物治療（包括有氧運(yùn)動、減肥、飲食等）和藥物治療可有效改善動脈硬化[6]，但對于是否所有抗高血壓藥物治療都能提供降低血壓本身帶來的動脈僵硬度下降之外的額外收益尚有爭議[7]。目前認(rèn)為RAAS抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） / ARB具有確切獨(dú)立于降低血壓的改善動脈硬化的效果，因此該類藥物也成為老年單純收縮期高血壓患者降壓治療的主要藥物。

3 動脈僵硬度與吸煙的相關(guān)性

吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一，可顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放和胰蛋白脂肪酶活性增加，從而使甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增加、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）減少，使動脈內(nèi)膜—中層增厚和動脈粥樣硬化；煙草中還含有大量氧自由基等有害物質(zhì)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖和膠原纖維合成；此外，吸煙還可促進(jìn)胰島素釋放和胰島素抵抗，導(dǎo)致

動脈僵硬度增高[8]。

Kubozono 等[9]對急性和慢性吸煙對動脈僵硬度影響的研究顯示，急性吸煙后baPWV顯著增加[（1171±115）cm/s vs（1222±112）cm/s，P＜0.01]；同時(shí)，在慢性吸煙者中，baPWV亦與Brinkman指數(shù)（每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)）顯著相關(guān)。近期一項(xiàng)Meta分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，吸煙和高血壓對動脈僵硬度的增高具有協(xié)同效應(yīng)，高血壓吸煙者的動脈僵硬度明顯高于單純吸煙或單純高血壓患者[10]。而戒煙則可有效的改善動脈僵硬度，從而預(yù)防心血管事件的發(fā)生[11]。

4 動脈僵硬度與糖耐量受損和（或）空腹血糖受損的相關(guān)性

研究表明，糖尿病致動脈粥樣硬化在血糖異常早期已經(jīng)開始，心血管風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[12]。Pietri 等[13]將500例高血壓患者按照糖代謝狀態(tài)分為四組：糖代謝正常（NG）組；空腹血糖受損（IFG）組；糖耐量受損（IGT）組；2型糖尿病組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IFG組及IGT組的cfPWV均較NG組顯著增高[（8.83±1.68）m/s，（8.94±1.26）m/s vs（7.97±1.37）m/s，P均＜0.05]，IFG組和IGT組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lukich等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)，相較于NG組，IFG組的PWV明顯增加[（6.5±1.1）m/s vs（5.7±1.1）m/s；P＜0.05]。但也有研究認(rèn)為，孤立IFG對動脈僵硬度影響不大[15]。在一項(xiàng)對中國老年人的大規(guī)模研究中也發(fā)現(xiàn)，雖然孤立IGT和IFG的baPWV均較正常增高，但I(xiàn)GT組又比IFG組明顯增高，這可能是由于前者胰島素抵抗增加導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常引起[16]。

近年來，有研究表明噻唑烷二酮類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物在IGT階段可改善內(nèi)皮功能和降低血管僵硬度，從而降低全因死亡率，而在2型糖尿病階段這種作用則不明顯，說明了糖代謝異常合并血管病變早期干預(yù)的重要性[17]。

5 動脈僵硬度與血脂異常的相關(guān)性

動脈僵硬度與血脂異常的關(guān)系尚存爭議。理論上血脂異常導(dǎo)致動脈僵硬度增高的機(jī)制可能有：通過氧化應(yīng)激、炎性損傷及免疫因素作用導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂；LDL-C進(jìn)入動脈壁啟動一系列生長因子和細(xì)胞因子反應(yīng)，引起血管平滑肌細(xì)胞增殖；激活外膜還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，使超氧陰離子增加，一氧化氮失活，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴的舒張反應(yīng)受損[18]。

但實(shí)際上一系列關(guān)于血脂異常和動脈僵硬度相關(guān)性的研究結(jié)果卻大相徑庭，在2009年一篇發(fā)表于《高血壓雜志》上的系統(tǒng)綜述中指出，多數(shù)作者都未能發(fā)現(xiàn)兩者之間有明顯的相關(guān)性[19]。然而Riggio等[20]研究卻發(fā)現(xiàn)在血壓正常的兒童高脂血癥患者中，各項(xiàng)動脈僵硬度參數(shù)均較對照組顯著增高，多元回歸分析顯示動脈僵硬度與血脂水平顯著相關(guān)。最近一項(xiàng)2 375名北京社區(qū)居民的研究中發(fā)現(xiàn)，LDL-C是主動脈僵硬度增高的獨(dú)立影響因素，而HDL-C是主動脈和外周動脈僵硬度增高的反向獨(dú)立指標(biāo)，并進(jìn)一步指出較少的研究與主動脈僵硬度的關(guān)系，研究樣本過小，評價(jià)指標(biāo)、技術(shù)不統(tǒng)一可能是先前各研究結(jié)果之間互相矛盾的原因[21]。

6 動脈僵硬度與早發(fā)心血管病家族史的相關(guān)性

目前關(guān)于動脈僵硬度與早發(fā)心血管病家族史的報(bào)道較少。Mulders等[22]在對50例早發(fā)冠心病患者一級親屬的研究中發(fā)現(xiàn)，其動脈僵硬度增高的風(fēng)險(xiǎn)較對照組明顯增高（OR：1.32，95% CI：1.02～1.72，P＜0.05）。并且在調(diào)整了年齡、血壓、性別、血脂、吸煙等對動脈僵硬度的傳統(tǒng)影響因素后，這種相關(guān)性仍然顯著存在，暗示這其中可能有遺傳的因素作用。

7 動脈僵硬度與腹型肥胖或肥胖的相關(guān)性

在肥胖的人群中，其動脈僵硬度亦顯著增高。Seifalian等[23]對肥胖導(dǎo)致動脈僵硬度增高的可能機(jī)制進(jìn)行了歸納總結(jié)：內(nèi)皮功能受損、交感神經(jīng)興奮、胰島素抵抗、脂肪組織堆積使瘦素、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等脂肪細(xì)胞因子分泌紊亂；同時(shí)肥胖患者的膽固醇含量，C肽水平也明顯增高，這些都導(dǎo)致動脈僵硬度增高。王蕾等[24]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是cfPWV增高的獨(dú)立影響因素。另外還有學(xué)者進(jìn)一步對不同類型肥胖與動脈僵硬度的關(guān)系進(jìn)行了研究，宋洪斌等[25]發(fā)現(xiàn)單純腰圍增高組，單純體重指數(shù)（BMI）增高組及腰圍和體重指數(shù)同時(shí)增高組受試者的baPWV值明顯逐步增高，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鄭瑾等[26]的研究則認(rèn)為腰圍與cfPWV的關(guān)系更強(qiáng)，腰圍而不是體重指數(shù)是cfPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

8 動脈僵硬度與血同型半胱氨酸升高的相關(guān)性

同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，為體內(nèi)蛋氨酸代謝的一個(gè)重要中間產(chǎn)物。近年來，研究發(fā)現(xiàn)高同型半胱氨酸血癥是血管疾病發(fā)病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，并可能與其他因子協(xié)同促進(jìn)早期血管疾病的發(fā)生，但其機(jī)制還不完全清楚。目前研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸可通過直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，改變血液凝固狀態(tài)及血小板功能等多方面機(jī)制引起血管疾病。

Vassoulis等[27]對1 188例高血壓患者、480例單純診室高血壓患者和231例正常血壓者的研究顯示，血漿同型半胱氨酸水平是cfPWV傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之外獨(dú)立的影響因子。張明華等[28]對250名中國社區(qū)健康居民的血漿同型半胱氨酸與不同動脈節(jié)段PWV之間關(guān)系的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥是cfPWV 和baPWV 的獨(dú)立相關(guān)因素。2007年Levy等[29]對Framingham心臟研究參與者進(jìn)行了動脈僵硬度與血漿同型半胱氨酸相關(guān)性的研究。多因素回歸分析顯示856例男性血漿同型半胱氨酸水平與cfPWV呈獨(dú)立正相關(guān)（r=0.072，P=0.036），而在1 106例女性中無相關(guān)性。而Grobbee等[30]對376 名社區(qū)中老年人的研究顯示，單因素相關(guān)分析血漿同型半胱氨酸與cfPWV 存在相關(guān)性，而校正年齡等因素后相關(guān)性卻消失。由此可見，這方面的研究結(jié)果還不完全一致，有待進(jìn)一步深入研究。

9 結(jié)語

總之，如何有效地阻止、延緩甚至逆轉(zhuǎn)大動脈彈性已成為高血壓治療研究的重要課題，綜合運(yùn)用多種檢測手段特別是無創(chuàng)動脈硬化檢測技術(shù)，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)動脈硬化病變，并采取積極有效的治療措施，對于減少高血壓患者心腦血管事件，改善患者預(yù)后，降低致殘率和病死率及由此帶來的醫(yī)療資源損失等有著重要的意義。

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2014-03-13）

（編輯: 漆利萍）

225001 江蘇省揚(yáng)州市， 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心功能檢查科（王松鶴），心血管內(nèi)科（何勝虎）

王松鶴 主治醫(yī)師 碩士 主要研究方向?yàn)樾碾娫\斷及動脈硬化研究 Email：wsh19760811@sina.com 通訊作者：何勝虎

Email：yzhshys@163.com

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1000-3614（2015）02-0196-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.026