藍(lán)志相，郝　南

經(jīng)輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的臨床研究*

藍(lán)志相，郝南

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧530021）

目的探討經(jīng)輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的有效性及安全性。方法2012年8 月-2015年5月采用經(jīng)輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石36例，觀察手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果36例手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間（53.1±26.8）min，結(jié)石清除率為100%。無(wú)發(fā)熱及輸尿管損傷、狹窄等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)輸尿管鞘輸尿管鏡碎石取石治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石安全有效，尤其適用于輸尿管中下段較大或多發(fā)結(jié)石及石街患者，術(shù)中能保持腎盂低壓，可反復(fù)進(jìn)鏡而不損傷輸尿管，并且完全取出輸尿管結(jié)石，有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；輸尿管鞘

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，輸尿管結(jié)石的治療取得突破性進(jìn)展，治療方式逐漸由開放手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)技術(shù)。但對(duì)于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，開放手術(shù)仍占有重要地位［2］。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多［3］。2012年8月-2015年5月本院采用經(jīng)輸尿管鞘輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石，通過(guò)輸尿管自然通道取石，避免開放手術(shù)取石，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組36例，男13例，女23例，年齡18～69歲，平均（37.6±13.7）歲。左側(cè)20例，右側(cè)16例。合并同側(cè)腎結(jié)石7例，對(duì)側(cè)腎結(jié)石5例，尿路感染6例，糖尿病3例，高血壓4例。均行泌尿系B超、腹部泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB）+排泄性尿路造影（excretory urography，IVU）或CT明確診斷。均伴有不同程度的腎積水，腎盂分離16～65 mm，平均29.6 mm。22例進(jìn)行發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）檢查，患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）16.3～31.8 ml/min，平均（23.3±15.8）ml/min。病程1個(gè)月～1年，平均（6.3±3.0）個(gè)月。多發(fā)或多段、直徑大于2 cm以上，常規(guī)輸尿管鏡手術(shù)難以處理的輸尿管結(jié)石定義為復(fù)雜輸尿管結(jié)石，符合以上條件病例納入研究。輸尿管下段直徑大于2 cm以上結(jié)石7例，輸尿管下段多發(fā)結(jié)石16例，輸尿管中段多發(fā)結(jié)石5例，輸尿管中下段多發(fā)結(jié)石4例，輸尿管上中下段多發(fā)結(jié)石2例，輸尿管中上段石街2例。

收稿日期：2015-08-20

*基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題（No：Z2014198）

1.2治療方法

1.2.1設(shè)備德國(guó)Wolf F8/9.8或雪莉F6輸尿管鏡、MCC液壓灌注泵、瑞士EMSⅣ代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)、科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī)、N—Trap阻石網(wǎng)籃（COOK）、斑馬導(dǎo)絲、輸尿管鞘（F14或F16COOK輸尿管導(dǎo)引鞘或筋膜擴(kuò)張器）。

1.2.2手術(shù)方法硬膜外麻醉，膀胱截石位，直視下置入F8/9.8或F6輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入輸尿管鏡觀察輸尿管及結(jié)石情況。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F14或F16輸尿管鞘至結(jié)石位置作為工作通道，取出輸尿管鞘內(nèi)芯及斑馬導(dǎo)絲，剪除較長(zhǎng)的輸尿管鞘（以近端達(dá)到結(jié)石，遠(yuǎn)端于尿道外口5 cm以內(nèi)為宜），沿輸尿管鞘置入輸尿管鏡至結(jié)石位置，利用氣壓彈道或鈥激光碎石擊碎結(jié)石，通過(guò)輸尿管鞘沖出或取石鉗夾出碎石。近端結(jié)石活動(dòng)性大可置入阻石網(wǎng)籃后再碎石取石。檢查輸尿管無(wú)殘留結(jié)石，置入斑馬導(dǎo)絲下，拔出輸尿管鞘，留置雙J管及導(dǎo)尿管。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后6 h禁食、下床活動(dòng)，術(shù)后1 d復(fù)查泌尿系平片，陰性結(jié)石同時(shí)行超聲檢查。泌尿系平片或者超聲提示無(wú)殘石，評(píng)定為碎石取石成功。術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

2　結(jié)果

36例均成功置入輸尿管鞘。9例置入F16輸尿管鞘，27例置入F14輸尿管鞘。一期取石成功，一期結(jié)石清除率為100%。沖出或夾出碎石最大直徑可達(dá)3 mm。手術(shù)時(shí)間28～89 min，平均（53.1± 26.8）min。術(shù)中無(wú)1例出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫及大出血并發(fā)癥。術(shù)后住院1～5 d，平均（2.6±1.9）d。所有病例術(shù)后無(wú)發(fā)熱、輸尿管狹窄等。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查均順利拔除雙J管，3～6個(gè)月復(fù)查B超，僅2例患者有輕度腎積水，腎盂分離10～15 mm，其余病例未見腎積水；11例復(fù)查IVU發(fā)現(xiàn)輸尿管通暢。

3　討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，對(duì)于輸尿管結(jié)石的外科治療，傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于存在諸多缺點(diǎn)已基本被腹腔鏡和輸尿管鏡等微創(chuàng)技術(shù)所取代。目前，新的微創(chuàng)治療方式有：體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、體外物理振動(dòng)排石（external physical vibrationlithecbole，EPVL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscope lithotripsy，URL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（laparoscopicureterolithotomy，LUL）、輸尿管軟鏡等［4-5］。最常采用的為ESWL和URL［6］。對(duì)于較大的輸尿管上段結(jié)石（＞15 mm）可選用PCNL［7］，9 mm以內(nèi)的輸尿管結(jié)石的患者還可選用EPVL進(jìn)行排石治療［5］。上述諸多的微創(chuàng)手段已使輸尿管結(jié)石的治療達(dá)到較高的結(jié)石清除率。

對(duì)于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，上述治療方式難度較大，大部分臨床醫(yī)師仍選擇開放手術(shù)或腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)［8］，雖取得了較高的結(jié)石清除率，但手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及住院時(shí)間會(huì)明顯增加［9-10］。近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡普遍用于治療上尿路結(jié)石，輸尿管鞘得到廣泛應(yīng)用，輸尿管鞘在逆行腎內(nèi)手術(shù)過(guò)程中能起到保護(hù)輸尿管、降低腎盂內(nèi)壓及保持術(shù)野清晰的作用［11］。本研究通過(guò)利用輸尿管鞘使得尿道-膀胱-輸尿管形成一體的管道，保護(hù)泌尿道，利于輸尿管鏡直接到達(dá)結(jié)石處，結(jié)合氣壓彈道或鈥激光等常用碎石方法，配合取石器械，將結(jié)石擊碎、沖出及取出，避免了只打碎結(jié)石不排石的問(wèn)題，減少了排石痛苦及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到微創(chuàng)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的同時(shí)避免開放手術(shù)的目的。

該手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)在于，通過(guò)留置輸尿管鞘，使得輸尿管鏡更容易進(jìn)入尿道膀胱輸尿管，避免反復(fù)碎石取石造成的輸尿管黏膜損傷，降低術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率［12］；亦可以經(jīng)此通道，利用取石鉗、套石籃等取石器械，完全取出輸尿管結(jié)石，提高即時(shí)的結(jié)石清除率；術(shù)中盡量選擇F6輸尿管鏡，由于輸尿管鏡小于輸尿管鞘，鏡體與鞘直接的縫隙利于沖洗液的引流，有助于降低腎盂內(nèi)壓，從而減少輸尿管鏡碎石術(shù)相關(guān)全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生［13］，改善患者預(yù)后；同時(shí)，由于輸尿管鞘的支撐和固定，能顯著改善手術(shù)視野，利于操作和更快的清除結(jié)石，縮短手術(shù)時(shí)間。

通過(guò)對(duì)36例患者手術(shù)過(guò)程的回顧，為保證手術(shù)順利進(jìn)行、提高結(jié)石清除率和降低手術(shù)并發(fā)癥，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：①術(shù)中先行輸尿管鏡檢，判斷輸尿管的通暢程度，選擇合適的輸尿管鞘，若輸尿管鞘型號(hào)過(guò)大，留置后易導(dǎo)致輸尿管損傷，增加并發(fā)癥，通常選用的是F14或F16兩種型號(hào)輸尿管鞘。同時(shí)，鑒于男性與女性泌尿道長(zhǎng)度的不同以及結(jié)石位置的不同，輸尿管鞘可選用經(jīng)皮腎筋膜擴(kuò)張器或輸尿管導(dǎo)引鞘，對(duì)于較長(zhǎng)的鞘亦可剪除，利于操作；②對(duì)于F14以下的輸尿管鞘，應(yīng)選擇F6輸尿管鏡，鏡體更細(xì)，可以保證沖洗液的良好引流，易于操作，有利于碎石的排出，有效降低腎盂內(nèi)壓，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)；③遠(yuǎn)端結(jié)石碎石時(shí)可用較高灌注液壓力，近端結(jié)石碎石時(shí)應(yīng)調(diào)小灌注液壓力或使用阻石網(wǎng)籃，以免結(jié)石沖回腎臟；④在手術(shù)過(guò)程中，可以通過(guò)調(diào)整患者體位（如頭高腳低位），盡量使輸尿管鞘末端低于或平行于水平線，在重力因素的作用下，不但利于碎石的排出及避免結(jié)石上移，而且利于沖洗液的引流，降低腎盂內(nèi)壓，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)輸尿管鞘輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石效果肯定，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、并發(fā)癥低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Management of ureteral complicated calculi using ureteroscope via ureteral access sheath*

Zhi-xiang LAN，Nan HAO
（Department of Urology，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning，Guangxi 530021，P.R.China）

【Objective】To evaluate the efficacy and safety of ureteroscope via ureteral access sheath for ureteral complicated calculi.【Methods】Between August 2012 and May 2015，a total of 36 patients underwent technique of ureteroscope via ureteral access sheath for ureteral complicated calculi were retrospectively analyzed.【Results】All cases were stone-free with one procedure，mean operating time was（53.1±26.8）min，and no complications such as fever or ureteral injury happened.【Conclusion】Ureteroscopy via ureteral access sheath is a safe and effective option for ureteral complicated calculi，especially for large or multiple distal ureteral stones and steinstrasse.It can keep low pelvic pressure，protect ureter，and remove ureter stones completely.Thus it could be used in clinical practice.

ureteroscope；ureteral calculi；ureteral access sheath

R693.4

B

1007-1989（2015）11-1207-03