孟彥辰

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我國(guó)農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展相關(guān)問題研究

孟彥辰

【摘要】當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村已經(jīng)建立起以新農(nóng)合為主體的多層次醫(yī)療保障制度，初步實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋、?；尽钡哪繕?biāo)。本文總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度在現(xiàn)存和可持續(xù)發(fā)展方面所面臨的主要問題，包括以政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度有待完善、農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療保障問題亟待解決、醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展在資金上面臨巨大壓力、法制化進(jìn)程不順利;并針對(duì)性地提出了相關(guān)對(duì)策建議，未來(lái)應(yīng)當(dāng)建立起多元主體的醫(yī)療救助模式，為空巢老人建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，為全國(guó)性的立法不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障制度;農(nóng)村;可持續(xù)發(fā)展;問題

孟彥辰.我國(guó)農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展相關(guān)問題研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3842－3845.［www.chinagp.net］

Meng YC．Issues relevant with sustainable development of multi－level medical security system in rural China［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3842－3845.

當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)初步建立起多層次的醫(yī)療保障制度。多層次的醫(yī)療保障制度包括作為主體的新農(nóng)合制度、針對(duì)低收入人群的醫(yī)療救助制度、針對(duì)患有大病人群的重大疾病補(bǔ)償制度和大病保險(xiǎn)制度。2014－04－25，財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、人社部聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》(《通知》)，根據(jù)《通知》發(fā)布的數(shù)據(jù)，2013年全國(guó)共有199萬(wàn)患者獲得了新農(nóng)合大病補(bǔ)償，門診實(shí)際補(bǔ)償比例超過(guò)50%，住院費(fèi)用報(bào)銷比例為75%，大幅度減輕了參合農(nóng)民的負(fù)擔(dān);全國(guó)共有28個(gè)省份出臺(tái)了大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案，大病保險(xiǎn)制度補(bǔ)償人口達(dá)123萬(wàn)人次，基本實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋、保基本”的目標(biāo)［1］。本文回顧和總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度在現(xiàn)存和可持續(xù)發(fā)展兩個(gè)方面所面臨的主要問題，并在此基礎(chǔ)上針對(duì)性地提出了相關(guān)對(duì)策建議，以期為完善我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化提供參考。

1　我國(guó)農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度面臨的現(xiàn)存問題

1.1政府主導(dǎo)的農(nóng)村醫(yī)療救助制度在制度設(shè)計(jì)和救助理念上有待完善當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)建立起針對(duì)低收入人群的醫(yī)療救助制度。醫(yī)療救助制度以政府無(wú)償提供救助金為主要特征，通過(guò)資助困難群體參加新農(nóng)合或給予患大病的困難群眾醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助來(lái)實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療救助制度是減輕困難群體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)的重要手段，是基本醫(yī)療保障體系的最后一道防線。從醫(yī)療救助制度建立的初衷就可以看出，政府主導(dǎo)是必要的，在醫(yī)療救助制度中，無(wú)論是救助資金的籌集、使用以及救助對(duì)象的確立，都需要政府主動(dòng)承擔(dān)起責(zé)任，制定基本規(guī)則，監(jiān)督和保障救助制度實(shí)施的效果。但當(dāng)前政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度也顯現(xiàn)出諸多問題，其中一個(gè)重要問題就是資金籌集渠道過(guò)于單一，保障范圍狹窄。醫(yī)療救助的資金基本靠地方政府自籌所得，相對(duì)新農(nóng)合籌資而言，醫(yī)療救助資金來(lái)源并不穩(wěn)定。而與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用上漲的幅度較快，在上漲的醫(yī)療費(fèi)用面前，僅靠國(guó)家財(cái)政撥款和社會(huì)慈善捐助來(lái)募集資金，缺乏穩(wěn)定的和可持續(xù)性的籌資渠道，顯然無(wú)法滿足貧困人口的救助需求。救助對(duì)象的準(zhǔn)確界定是成功實(shí)施救助制度的前提和基礎(chǔ)，從當(dāng)前各級(jí)政策頒布實(shí)施的指導(dǎo)意見可以看出，確立醫(yī)療救助的對(duì)象以家庭收入為主，這會(huì)使得部分在貧困線附近的臨界家庭無(wú)法享受醫(yī)療救助。此外，各地確定低收入家庭的方法也存在諸多問題，由于無(wú)法精確地對(duì)家庭收入進(jìn)行動(dòng)態(tài)核查，部分不具備低保條件的人群卻一直享受低保待遇。

1.2城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療保障問題亟待解決當(dāng)前隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的空巢老人逐漸增多。與人戶分離的農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度受到較多關(guān)注不同，當(dāng)前針對(duì)農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療保障制度還有諸多不足?？粘怖先四壳霸卺t(yī)療保障方面面臨的主要問題是老人的護(hù)理費(fèi)用無(wú)法進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷。農(nóng)村空巢老人一般是指子女因長(zhǎng)期在外求學(xué)、務(wù)工和定居，身邊無(wú)子女共同生活的農(nóng)村老年人。隨著社會(huì)老齡化程度的進(jìn)展，空巢老人越來(lái)越多，已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的社會(huì)問題［2］。2012－10－29，首屆全國(guó)智能化養(yǎng)老戰(zhàn)略研討會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，到2050年，臨終無(wú)子女的老年人將達(dá)到7 900萬(wàn)左右，失能老年人將達(dá)到1億左右，獨(dú)居和空巢老人將占54%以上，其中農(nóng)村留守的空巢老人在2010年已經(jīng)達(dá)到4 000萬(wàn)，占農(nóng)村老年人總數(shù)的37%。與此同時(shí)，老年人的慢性病發(fā)病率提高［3］。根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民兩周患病的疾病結(jié)構(gòu)在過(guò)去10年間發(fā)生了重大變化:新發(fā)病例的比例由1998年的61%下降到2008年的39%，而慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例比例由39%增加到61%，慢性病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題。2008年調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率為20.0%，過(guò)去10年，平均每年新增病例近1 000萬(wàn)人。其中，高血壓患者從1993年的1 400萬(wàn)人增加到7 300萬(wàn)人，腦血管病患者從500萬(wàn)人增加到1 300萬(wàn)人，糖尿病患者從200萬(wàn)人增加到1 400萬(wàn)人。在規(guī)模龐大的慢性病患病人群中，老年人比例相對(duì)更高。這導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理成本居高不下，而這部分護(hù)理費(fèi)用無(wú)法用醫(yī)保來(lái)支付，導(dǎo)致空巢老人患慢性病后自殺現(xiàn)象嚴(yán)重［4］。

2　我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展面臨的問題

2.1費(fèi)用可持續(xù)是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障亟待解決的現(xiàn)實(shí)難題根據(jù)《通知》的精神，2014年新農(nóng)合將進(jìn)一步提高籌資水平，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為320元，比2013年提高40元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為90元，比2013年提高20元。新農(nóng)合的籌資水平雖然一再提高，但是與此同時(shí)，由于醫(yī)療費(fèi)用上漲較快，新農(nóng)合面臨的資金壓力仍然較大。2010年全國(guó)參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用為3 371.05元，比2009年增加了13.10%，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)更為明顯，全國(guó)有456個(gè)縣(市、區(qū))當(dāng)年基金超支。新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用快速上漲趨勢(shì)如不能得到控制，新農(nóng)合基金將不堪重負(fù)而出現(xiàn)危機(jī)，參合農(nóng)民從新農(nóng)合獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償收益也將被醫(yī)療費(fèi)用的上漲所抵消［5］。不僅新農(nóng)合資金面臨壓力，農(nóng)村地區(qū)的大病保障制度和醫(yī)療救助制度同樣也面臨著較大的資金壓力。從世界范圍來(lái)看，由于人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的改善以及疾病譜的變化等客觀因素，醫(yī)療費(fèi)用上漲是世界各國(guó)普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問題之一。如何在確保醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的前提下，盡量控制費(fèi)用上漲是所有國(guó)家醫(yī)療體制所面臨的共同難題。著名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家舍曼·富蘭德在評(píng)價(jià)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的歷史時(shí)，分析了醫(yī)療費(fèi)用上漲的3個(gè)原因:第一，人們可能購(gòu)買了更多的衛(wèi)生服務(wù);第二，人們可能購(gòu)買了更高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù);第三，衛(wèi)生保健的通貨膨脹率可能高于總通貨膨脹率［6］。具體到我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障面臨的基金壓力，當(dāng)前統(tǒng)籌水平較低、沒有建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制以及受制于農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參合農(nóng)民跨區(qū)縣就醫(yī)增多也是重要原因［7］。

2.2制度可持續(xù)是未來(lái)農(nóng)村醫(yī)療保障制度必須面臨的問題

新農(nóng)合制度經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展與完善，已經(jīng)基本發(fā)展成為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。從保障力度上看，從實(shí)施初期“以大病為主的補(bǔ)償模式”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診統(tǒng)籌與大病補(bǔ)償相結(jié)合的模式，新農(nóng)合的受益面不斷擴(kuò)大。在有力的政策和強(qiáng)大的財(cái)政支持下，新農(nóng)合運(yùn)行十余年來(lái)取得了巨大的成績(jī)。但作為我國(guó)政府的公共政策選擇，新農(nóng)合制度目前的制度框架是由各個(gè)部委和各級(jí)政府的規(guī)范性政策文件自上而下建立的，雖然對(duì)新農(nóng)合制度的立法問題已經(jīng)明確寫入了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，但是受制于各種原因，當(dāng)前新農(nóng)合的立法仍然處于地方試點(diǎn)階段，全國(guó)性的立法還沒有真正提上日程。法律是社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定的調(diào)整器，政府承擔(dān)責(zé)任的現(xiàn)代社會(huì)保障制度，必須要與立法并行，才能有效協(xié)調(diào)各利益主體關(guān)系，使得社會(huì)保障制度可持續(xù)發(fā)展［8］。德國(guó)是世界上最早建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，同時(shí)也是世界上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)立法最為完備的國(guó)家。作為存在多元利益主體的新農(nóng)合制度，通過(guò)立法有助于厘清不同利益主體的責(zé)權(quán)利關(guān)系，減少利益博弈成本，同時(shí)也有助于明確各級(jí)政府的監(jiān)管責(zé)任，保障新農(nóng)合基金的運(yùn)行安全。作為一項(xiàng)長(zhǎng)期實(shí)施的社會(huì)保障制度，無(wú)論是政府政策建立的“框架性”制度，還是各試點(diǎn)地方制定的具體規(guī)章制度，都只是局部而非完善的，需要法律從宏觀層面進(jìn)行確認(rèn)、總結(jié)、概括或升華，這既是新農(nóng)合制度創(chuàng)新和完善的需要，也是該制度可以持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

3　我國(guó)農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策與建議

3.1建立起多元化醫(yī)療救助責(zé)任主體，實(shí)現(xiàn)各救助主體間的良性互動(dòng)和功能互補(bǔ)醫(yī)療救助制度作為社會(huì)救助制度的重要組成部分，是為了保障生存權(quán)而設(shè)立的必要制度。西方的福利國(guó)家在醫(yī)療救助法治實(shí)踐中，除了受助對(duì)象，最初國(guó)家往往是最積極和最根本的救助主體。著名法學(xué)家洛克認(rèn)為，人們將自然狀態(tài)中享有的權(quán)利讓渡給國(guó)家是為了更好地保護(hù)自己，而國(guó)家的存在只能是為了實(shí)現(xiàn)民眾的和平、安全和公共福利［9］。正因如此，傳統(tǒng)的醫(yī)療救助制度強(qiáng)調(diào)國(guó)家是救助責(zé)任實(shí)施的最重要甚至是唯一主體，而忽視社會(huì)組織在醫(yī)療救助制度的作用。在20世紀(jì)70、80年代以后，原先主張與人民福利有關(guān)的服務(wù)均由國(guó)家提供而抑制民營(yíng)組織參與的做法，擴(kuò)大了公共部門的介入，從而導(dǎo)致政府財(cái)政赤字?jǐn)U大和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)停滯，福利國(guó)家觀開始松動(dòng)和改革。改革的趨勢(shì)之一就是實(shí)現(xiàn)社會(huì)救助的民營(yíng)化，強(qiáng)化救助責(zé)任中的社會(huì)責(zé)任和家庭責(zé)任，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)社會(huì)救濟(jì)機(jī)構(gòu)的多元化，這一點(diǎn)在英美法系國(guó)家體現(xiàn)得尤為明顯。醫(yī)療救助呈現(xiàn)出多元化的方式，除了國(guó)家之外，各種基金會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)以及遍布各地的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)，開始扮演起重要的角色。非營(yíng)利性組織是西方國(guó)家社會(huì)組織的主要存在形式，在醫(yī)療救助領(lǐng)域發(fā)揮著非常重要的作用。美國(guó)、德國(guó)、瑞典等國(guó)家政府與社會(huì)組織之間的關(guān)系植根于很深的伙伴戰(zhàn)略關(guān)系，非營(yíng)利性組織協(xié)助政府執(zhí)行各類社會(huì)服務(wù)工作，尤其是在醫(yī)療和教育領(lǐng)域。黨的十八屆三中全會(huì)在決議中指出:“要激發(fā)社會(huì)組織活力。正確處理政府和社會(huì)組織關(guān)系，加快實(shí)施政社分開，推進(jìn)社會(huì)組織明確權(quán)責(zé)、依法自治、發(fā)揮作用。適合由社會(huì)組織提供的公共服務(wù)和解決的事項(xiàng)，交由社會(huì)組織承擔(dān)?！迸c西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)在醫(yī)療救助領(lǐng)域活躍的慈善組織、基金會(huì)等非營(yíng)利性組織不僅數(shù)量少，而且在社會(huì)活力、自治程度、發(fā)揮作用方面與西方國(guó)家同類的非營(yíng)利性組織都有很大差距。此外，由于我國(guó)法律不允許民間籌款，從而使得社會(huì)組織的醫(yī)療救助活動(dòng)受到很大限制。對(duì)此，英國(guó)《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》雜志在2014年刊發(fā)的《走進(jìn)中國(guó)的非政府組織》一文中對(duì)此評(píng)論說(shuō):“非政府組織未來(lái)的發(fā)展需要得到政府詳細(xì)的法律支持、維護(hù)而不是只靠官方臨時(shí)的善意。要支持民間獨(dú)立籌款，由于目前政府禁止獨(dú)立籌款，民間組織很難募集資金。而某些披著非政府的外衣，實(shí)質(zhì)是某些官員的傀儡角色，卻獲得了巨大的財(cái)政支持［10］。”自2014－05－01起正式施行的《社會(huì)救助暫行辦法》對(duì)社會(huì)力量參與社會(huì)救助進(jìn)行了規(guī)定，要求社會(huì)救助管理部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)建立社會(huì)力量參與社會(huì)救助的機(jī)制和渠道。未來(lái)應(yīng)當(dāng)通過(guò)政策的細(xì)化和完善，在實(shí)踐中落實(shí)法律的規(guī)定，賦予公民、非營(yíng)利性組織更多的權(quán)利，以激發(fā)在其醫(yī)療救助中的活力和創(chuàng)造力;有效地發(fā)揮政府與社會(huì)在醫(yī)療救助制度中的多元主體地位，盡可能地減少救助盲點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的“應(yīng)救必救”［11］。

3.2為空巢老人建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為了應(yīng)對(duì)人口老齡化背景下龐大老年人口長(zhǎng)期護(hù)理的難題，國(guó)外一些國(guó)家先后推行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度(LTCI)。根據(jù)美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的定義，長(zhǎng)期護(hù)理是指在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性病，如早老性癡呆等認(rèn)知障礙或者傷殘狀態(tài)下的人提供的護(hù)理［12］。美國(guó)、法國(guó)先后于20世紀(jì)70、80年代開展了長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，以色列于1986年頒布了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的立法，奧地利(1994年)、德國(guó)(1995年)、荷蘭(1998年)、日本(2000年)都頒布了長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)法。當(dāng)前我國(guó)可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，建立起針對(duì)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)有上海、青島、大連等部分省市試點(diǎn)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，根據(jù)試點(diǎn)取得的經(jīng)驗(yàn)，可以考慮在全國(guó)范圍內(nèi)推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。結(jié)合我國(guó)目前的實(shí)際，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)定位為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在參保人群上，可以考慮規(guī)定18歲以上參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民都必須參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，65歲以上可以獲取護(hù)理保險(xiǎn)補(bǔ)償。在籌資上，可以考慮參照新農(nóng)合的籌資方式，采用中央、地方和個(gè)人共同籌資，根據(jù)當(dāng)前護(hù)理費(fèi)用和人均收入的情況合理確定護(hù)理保險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)費(fèi)率，按照護(hù)理等級(jí)來(lái)支付補(bǔ)償費(fèi)用。考慮到我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀以及老年人居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念，未來(lái)應(yīng)將引導(dǎo)和提倡居家護(hù)理的方式作為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的支柱。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，可以考慮通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由老年人所在村的鄉(xiāng)村醫(yī)生或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的護(hù)理人員上門提供居家醫(yī)療護(hù)理和居家護(hù)理保健。

3.3提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率和服務(wù)水平醫(yī)療保障制度遵循“大數(shù)法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，制度才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。目前全國(guó)的新農(nóng)合仍然以分散的區(qū)縣統(tǒng)籌為主，各區(qū)縣采取不同的新農(nóng)合補(bǔ)償方案，由于統(tǒng)籌人群數(shù)量較小，基金規(guī)模不大，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差。提高統(tǒng)籌層次不僅可以使新農(nóng)合基金在更大范圍內(nèi)調(diào)劑使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能，還能克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調(diào)劑造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的困難，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。提高統(tǒng)籌層次對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平提出了更高的要求。相對(duì)養(yǎng)老金等其他社?；穑t(yī)療保障基金的管理更加復(fù)雜，因?yàn)獒t(yī)療保障與衛(wèi)生服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系緊密聯(lián)系在一起，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。當(dāng)前，新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也在試點(diǎn)改革，方式之一就是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委官方網(wǎng)站顯示的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的縣(市、區(qū))比例已經(jīng)達(dá)到24%，超過(guò)88%的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民省內(nèi)異地報(bào)銷的即時(shí)結(jié)算［13］。李克強(qiáng)總理在布置醫(yī)改任務(wù)時(shí)也曾經(jīng)提到廣東湛江的實(shí)踐模式，他要求要充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的放大效應(yīng)。作為重要的管理模式創(chuàng)新，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方式實(shí)質(zhì)就是引入競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)，推行政府購(gòu)買服務(wù)，以商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)來(lái)提高新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和管理質(zhì)量［14］。未來(lái)應(yīng)當(dāng)通過(guò)制度和法律的完善，明確商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的法律地位、經(jīng)營(yíng)范圍，明確各方的責(zé)權(quán)利關(guān)系。同時(shí)也要完善招投標(biāo)程序，充分營(yíng)造市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的外部環(huán)境。

3.4不斷積累經(jīng)驗(yàn)，為未來(lái)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和制度借鑒從新農(nóng)合制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，出臺(tái)全國(guó)性的基本法律應(yīng)該是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法方向。通過(guò)制定基本法律，對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的形式、主體、籌資方式、利益主體之間的責(zé)權(quán)利關(guān)系、經(jīng)辦方式和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職責(zé)等問題進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)定，可以更好地為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度提供有力的法律保障。當(dāng)然，從目前來(lái)看，由于各地區(qū)統(tǒng)籌層次低，新農(nóng)合制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合問題還未解決，立即出臺(tái)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的基本法律時(shí)機(jī)并不成熟，今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，當(dāng)前涉及農(nóng)村醫(yī)療保障的規(guī)定還是以各類規(guī)章和規(guī)范性文件為主，不過(guò)我們應(yīng)以制定農(nóng)村醫(yī)療保障的基本法律為目標(biāo)，在現(xiàn)階段積累寶貴的立法經(jīng)驗(yàn)，逐步提高相關(guān)法律規(guī)范的立法層級(jí)，改變現(xiàn)今這種多以職能部門規(guī)章和內(nèi)部規(guī)范性文件為主要法律形式的局面，全面加強(qiáng)對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的立法規(guī)制，為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展和完善提供有力的法制保障。

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(本文編輯:閆行敏)

·熱點(diǎn)研究·

作者單位:100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)系

Issues Relevant With Sustainable Development of Multi－level Medical Security System in Rural China

MENG Yan－ chen.Department of Health Law，School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

【Abstract】At present，China has established multi－level medical security system with new rural cooperative medical system as the main body and has basically achieved the target of " wide coverage and meeting basic needs" .The article made a summary about the existing problems and problems relevant with the sustainable development of basic medical security system in rural China.The problems are as follows:the medical assistance system dominated by the government needs to be improved;medical security problems of empty－nest elderly in rural areas needs to be solved urgently;and the sustainable development of medical security system faces great pressure in capital raising and legislation.Corresponding suggestions for policy making were put forward as follows:medical assistance mode with multiple subjects should be established;long term care insurance should be established for empty－nest elderly;the overall planing of new rural cooperative medical system should be raised to higher levels;and the experience for national legislation should be accumulated.

【Key words】Medical security system;Rural;Sustainable development;Problems

(收稿日期:2015－07－20;修回日期:2015－09－28)

基金項(xiàng)目:北京市社科基金(14FXC027)——北京農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的政府購(gòu)買服務(wù)法律問題研究

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.016