李遠(yuǎn)偉，吳萬(wàn)瑞，劉哲，盧強(qiáng)，陳佳，高智勇，段義星，吳金術(shù)，蔣波，沈賢波

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院）1.泌尿外科，2.肝膽外科，湖南長(zhǎng)沙410005]

經(jīng)腹翻肝技術(shù)治療腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓

李遠(yuǎn)偉1，吳萬(wàn)瑞1，劉哲1，盧強(qiáng)1，陳佳1，高智勇1，段義星1，吳金術(shù)2，蔣波2，沈賢波2

[湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院）1.泌尿外科，2.肝膽外科，湖南長(zhǎng)沙410005]

目的評(píng)估經(jīng)腹部切口結(jié)合翻肝技術(shù)治療腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓的安全性和有效性。方法2009年1月-2015年4月采用腹部切口治療11例腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓患者，年齡5～61歲，平均45.2歲；右側(cè)8例，左側(cè)3例。腫瘤直徑9.2～15.8 cm，平均11.3 cm。采用Mayo Clinic的五級(jí)分類法進(jìn)行瘤栓分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)瘤栓6例，Ⅲ級(jí)瘤栓5例。術(shù)中采用背馱式肝移植技巧游離翻轉(zhuǎn)肝臟，應(yīng)用Pringle技術(shù)短暫阻斷肝臟血流，取出下腔靜脈內(nèi)瘤栓并重建下腔靜脈后，行腎腫瘤根治術(shù)。術(shù)后5例病理檢查為透明細(xì)胞癌，予以輔助靶向治療（舒尼替尼或索拉非尼）。結(jié)果11例完整切除瘤栓和腫瘤，手術(shù)時(shí)間280～420 min，平均310 min；術(shù)中出血220～950 ml，平均410 ml。圍手術(shù)期無(wú)瘤栓栓塞和患者死亡。術(shù)后予以輔助靶向治療，其副作用患者可以耐受。結(jié)論經(jīng)腹翻肝技術(shù)能夠完全切除腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓，避免體外循環(huán)的并發(fā)癥。術(shù)后輔助靶向藥物治療，可能改善生存率。

翻肝技術(shù)；腎腫瘤；下腔靜脈瘤栓；腎癌根治術(shù)

由于人口老齡化和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，腎腫瘤伴下腔靜脈瘤栓的發(fā)生率為4％～10％，每年以2％的速度增加[1]。外科手術(shù)切除腎腫瘤和下腔靜脈瘤栓是唯一有效的治療方法。對(duì)于腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難點(diǎn)主要在于完整顯露下腔靜脈和順利取出瘤栓。常規(guī)腹腔鏡下或機(jī)器人輔助下腹腔鏡腎腫瘤根治術(shù)及下腔靜脈瘤栓取出術(shù)也有報(bào)道，但對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求更高，無(wú)法普及[2]。開(kāi)放手術(shù)仍占主要地位，傳統(tǒng)的有腰部切口、腹部切口及胸腹聯(lián)合切口，但存在一定的弊端。由于靶向治療藥物的發(fā)展，手術(shù)治療結(jié)合術(shù)后靶向藥物的應(yīng)用將腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓治療推向一個(gè)新臺(tái)階。本科采用臍上腹部正中倒T型切口，結(jié)合翻肝技術(shù)，術(shù)中無(wú)需血液轉(zhuǎn)流或體外循環(huán)，術(shù)后聯(lián)合靶向藥物治療腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月-2015年4月本院收治的11例腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓患者。其中，男性7例，女性4例；年齡5～61歲，平均45.2歲；右側(cè)8例，左側(cè)3例。臨床表現(xiàn)主要為血尿、腰痛和下肢水腫。腫瘤直徑9.2～15.8 cm，平均11.3 cm。所有病例行腎臟及血管彩色B超、CT增強(qiáng)掃描和磁共振血管成像檢查。采用Mayo Clinic的五級(jí)分類法進(jìn)行瘤栓分級(jí)（瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開(kāi)口處＞2 cm為Ⅱ級(jí)；瘤栓在肝靜脈水平或肝靜脈水平以上，膈肌以下為Ⅲ級(jí)）。其中Ⅱ級(jí)瘤栓6例，Ⅲ級(jí)瘤栓5例。

1.2手術(shù)方法

患者平臥位，采用臍上腹部正中倒T型切口，手術(shù)過(guò)程分為3個(gè)部分：①顯露膈下下腔靜脈，預(yù)置血管吊帶。打開(kāi)右結(jié)腸旁溝及結(jié)腸肝曲，在Gerota筋膜外向左側(cè)推開(kāi)結(jié)腸及十二指腸，顯露出左、右腎靜脈、下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，隨后游離肝臟，電刀切開(kāi)肝鐮狀韌帶，向右側(cè)游離并切斷肝右上肝冠狀韌帶、肝右下冠狀韌帶和肝腎韌帶。顯露橫膈與肝臟上緣之間的下腔靜脈，對(duì)膈下下腔靜脈進(jìn)行血管吊帶懸吊，防止術(shù)中瘤栓脫落，結(jié)合術(shù)中超聲確保瘤栓在血管吊帶的遠(yuǎn)側(cè)。仔細(xì)游離顯露肝門(mén)和肝下下腔靜脈，經(jīng)過(guò)游離后，肝右葉可以輕柔翻轉(zhuǎn)，直視下結(jié)扎肝短靜脈。游離肝十二指腸韌帶（第一肝門(mén)處）并放置血管吊帶，顯露右腎腫瘤和下腔靜脈，游離腎靜脈下方的下腔靜脈，術(shù)中超聲引導(dǎo)下在下腔靜脈瘤栓遠(yuǎn)側(cè)放置血管吊帶。對(duì)于右腎腫瘤，游離出左側(cè)腎靜脈并放置血管吊帶，在主動(dòng)脈和下腔靜脈之間分離出右側(cè)腎動(dòng)脈，帶線后結(jié)扎，對(duì)于左腎腫瘤，游離出右側(cè)腎靜脈并放置血管吊帶，在腹主動(dòng)脈的左側(cè)、左腎靜脈的深面挑出左腎動(dòng)脈并絲線結(jié)扎，以減少進(jìn)入瘤體內(nèi)的血流。②取出瘤栓。依次阻斷瘤栓遠(yuǎn)側(cè)的下腔靜脈、對(duì)側(cè)腎靜脈、第二肝門(mén)下的下腔靜脈（Ⅱ級(jí)瘤栓），對(duì)于Ⅲ級(jí)瘤栓，則應(yīng)用Pringle技術(shù)略間斷阻斷門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈，阻斷橫膈平面以下的下腔靜脈?？v向切開(kāi)下腔靜脈前壁，分離瘤栓至腎靜脈開(kāi)口，取出瘤栓，肝素生理鹽水沖洗血管腔，手指探查瘤栓無(wú)殘留，切斷腫瘤側(cè)腎靜脈或切除腫瘤側(cè)腎靜脈周?chē)糠窒虑混o脈壁，并重建下腔靜脈?？p合下腔靜脈前，先開(kāi)放遠(yuǎn)端下腔靜脈，排出下腔靜脈內(nèi)的空氣，防止氣栓形成，常規(guī)用5-0血管縫合線縫合腔靜脈切口。依次松開(kāi)瘤栓上方腔靜脈、第一肝門(mén)處、對(duì)側(cè)腎靜脈和瘤栓下方的腔靜脈。③腎腫瘤及局部淋巴結(jié)根治性整塊切除。處理完下腔靜脈瘤栓后，行根治性腎腫瘤切除，同時(shí)整塊切除腎門(mén)、下腔靜脈及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。術(shù)后入住外科重癥監(jiān)護(hù)室1～3 d后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 結(jié)果

11例完整切除瘤栓和腫瘤，1例因下腔靜脈壁可疑瘤栓浸潤(rùn)，行下腔靜脈部分節(jié)段人造血管替代（腎靜脈與肝靜脈之間的下腔靜脈，術(shù)中采用靜脈-靜脈體外轉(zhuǎn)流技術(shù)）。早期有1例5歲患者，腎母細(xì)胞瘤合并下腔靜脈瘤栓，術(shù)前在下腔靜脈放置濾網(wǎng)，防止瘤栓脫落，此后所有手術(shù)未再放置下腔靜脈濾網(wǎng)。手術(shù)時(shí)間280～420 min，平均310 min。肝臟阻斷時(shí)間10～15 min，術(shù)中出血220～950 ml，平均410 ml。3個(gè)早期手術(shù)患者輸血2 u，余下患者術(shù)后無(wú)需輸血治療。術(shù)后3例出現(xiàn)肝功能一過(guò)性受損，7～10d內(nèi)自行恢復(fù)；腎功能一過(guò)性升高4例，術(shù)后5～7 d恢復(fù)正常。11例患者術(shù)中及術(shù)后未見(jiàn)瘤栓碎片脫落所致栓塞，術(shù)后病理結(jié)果，透明細(xì)胞癌8例，非透明細(xì)胞癌3例。病理分期：T3bN0M09例，T3bN1M01例，T3bN2M01例。其中5例透明細(xì)胞癌術(shù)后輔助靶向治療（舒尼替尼或索拉非尼）。術(shù)后11例患者隨訪3～48個(gè)月，3月后2例失訪。2例半年后分別死于腦轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移；1例術(shù)后15個(gè)月局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)侵犯腸道，多器官功能衰竭死亡，其余6例無(wú)并發(fā)癥，隨訪病例中6例無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

3 討論

腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓的大多數(shù)患者，如果不采取手術(shù)治療，生存期不到一年[3]。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，采用根治性腎腫瘤切除聯(lián)合下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，其5年腫瘤特異性生存率高達(dá)60％[4]。MARTíNEZ-SALAMANCA等[5]報(bào)道腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓術(shù)后5年總生存率為37％。即使是轉(zhuǎn)移性腎腫瘤，根治性切除仍然是主要的治療手段。

對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘤栓，顯露肝后下腔靜脈是必要的，翻肝技術(shù)使取出該類瘤栓的手術(shù)難度變小[6]。筆者采用臍上腹部正中倒T型切口，可根據(jù)術(shù)中顯露主要血管的需要，向左或右側(cè)延長(zhǎng)切口。常規(guī)采用肝膽外科的翻肝技術(shù)，完全顯露下腔靜脈，所有患者通過(guò)腹部切口完成腎腫瘤合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓手術(shù)，其中1例行下腔靜脈節(jié)段人工血管替代，采用靜脈-靜脈體外轉(zhuǎn)流術(shù)，其他患者未采用靜脈-靜脈體外轉(zhuǎn)流技術(shù)和心肺轉(zhuǎn)流/體外循環(huán)技術(shù)，減少轉(zhuǎn)流手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。第1例5歲患者采用下腔靜脈濾網(wǎng)防止術(shù)中下腔靜脈瘤栓脫落，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其價(jià)值有限，以后所有患者未再使用下腔靜脈濾網(wǎng)。研究報(bào)道，經(jīng)皮球囊導(dǎo)管阻斷法在腎癌合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)下腔靜脈瘤栓手術(shù)中應(yīng)用，能經(jīng)濟(jì)有效地預(yù)防瘤栓脫落[7]。隨著翻肝技術(shù)的熟練應(yīng)用，完全顯露下腔靜脈后，可在直視下切開(kāi)下腔靜脈取出瘤栓，一般在10～15 min可完成取出瘤栓和下腔靜脈重建。類似的報(bào)道如ALI等[8]采用腹部奔馳型切口治療腎癌合并Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘤栓，結(jié)合肝移植技術(shù)，不需要體外循環(huán)，可以完成根治手術(shù)。采用雙肋緣下倒V形切口（Chevron切口）或腹部反L型切口、背馱式游離肝臟技術(shù)、Pringle控制肝蒂技術(shù)和擠壓靜脈癌栓降期技術(shù)等，可達(dá)到采取經(jīng)腹切口非體外循環(huán)下腔靜脈癌栓取出術(shù)的效果[9-11]。

但該類患者的手術(shù)治療仍然是一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，以術(shù)前評(píng)估和管理為基礎(chǔ)，沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)或前瞻性試驗(yàn)研究。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估下腔靜脈內(nèi)瘤栓的分級(jí)、下腔靜脈壁是否受到侵犯。術(shù)前影像學(xué)檢查如CT和MRI精確評(píng)估下腔靜脈瘤栓的分級(jí)，對(duì)于判斷手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)具有重要作用。下腔靜脈瘤栓的分級(jí)與并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重性直接相關(guān)，Mayo Clinic瘤栓分級(jí)系統(tǒng)是圍手術(shù)期并發(fā)癥的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子[12]。術(shù)中的關(guān)鍵是防止瘤栓脫落和控制出血。充分顯露下腔靜脈肝后段，結(jié)合術(shù)中超聲進(jìn)行血管吊帶阻斷瘤栓近遠(yuǎn)端，通過(guò)多學(xué)科合作是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，建立一個(gè)圍手術(shù)期管理團(tuán)隊(duì)，成員包括泌尿外科、肝膽外科、麻醉科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科及放射科等，各個(gè)?？频募夹g(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)規(guī)劃，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和患者的手術(shù)耐受性，改進(jìn)外科技術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減少患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著靶向藥物的使用，晚期腎腫瘤的長(zhǎng)期生存率可能得到進(jìn)一步的改善。影響腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓預(yù)后的主要因素為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腔靜脈壁受侵犯、腫瘤浸潤(rùn)范圍及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，總生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括組織學(xué)上腫瘤壞死改變、術(shù)前血清堿性磷酸酶升高。臨床醫(yī)生通過(guò)這些臨床病理參數(shù)，評(píng)估術(shù)后高復(fù)發(fā)和高死亡率的患者，而該患者可能更適合采用新輔助和輔助治療[13]。新輔助治療能夠降低腫瘤分期，降低手術(shù)難度，增加晚期腎癌的根治性切除率，也增加患者行保留腎單位手術(shù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，靶向治療并無(wú)顯著增加圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腎透明細(xì)胞癌、腎癌根治術(shù)和下腔靜脈瘤栓取出術(shù)后患者采用舒尼替尼或索拉非尼治療，其副作用可以耐受，能夠減少腫瘤復(fù)發(fā)率。ZHAO等[16]有類似報(bào)道，但需要通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其確切作用，輔助靶向治療的適應(yīng)證也需要進(jìn)一步探討。

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（童穎丹 編輯）

Transabdominal approach and liver mobilization technique for management of renal cell carcinoma with levelⅡorⅢtumor cell embolus in inferior vena cava

Yuan-wei LI1,Wan-rui WU1,Zhe LIU1,Qiang LU1,Jia CHEN1,Zhi-yong GAO1,Yi-xing DUAN1,Jin-shu WU2,Bo JIANG2,Xian-bo SHEN2
[1.Department of Urology,2.Department of Hepatobiliary Surgery,Hunan Provincial People's Hospital(the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University),Changsha,Hunan 410005,P.R.China]

【Objective】To evaluate the safety and efficacy of transabdominal approach and the use of liver mobilization technique for renal cell carcinoma with levelⅡorⅢinferior vena cava tumor embolus.【Methods】From Jan.2009 to Apr.2015,transabdominal radical nephrectomy was carried out in 11 patients with liver mobilization technique.The average age of the patients was 45.2 years(ranging 5-61 years).The average diameter of tumor was 11.3 cm(ranging 9.2-15.8 cm).Tumor was located in the right kidney in 8 cases,and in the left kidney in 3 cases.Mayo Clinic classification was applied to tumor embolus in the vena cava,6 patients had levelⅡtumor embolus and 5 had levelⅢtumor embolus.The piggyback liver transplantation technique was used to expose the inferior vena cava.Pringle technique was tried to block hepatic blood flow.After removal of tumor embolus in the inferior vena cava and reconstruction of the inferior vena cava,a radical operation of renal tumor was performed.After surgery 5 cases were diagnosed as clear cell carcinoma,which was then treated with targeted therapy(Sunitinib or Sorafenib).【Results】All the patients had complete tumor resection without intraoperative death or intraoperative embolism.The mean operative time was 310 min(ranging 280-420 min).The average blood loss was 410 ml(ranging 220-950 ml).The patients tolerated the side effects of the molecular targeted agents.【Conclusions】The surgical techniques are safe and effective for resection of renal cell carcinoma with levelⅡorⅢtumor embolus.These techniques can also prevent the complications of cardiopulmonary bypass.Postoperative adjuvant targeted drug therapy may raise the survival rate.

livermobilization;renalcellcarcinoma;inferiorvenacava;tumorembolus;radical nephrectomy

R692；R737.11

B

1005-8982（2015）35-0109-04

2015-08-14

吳萬(wàn)瑞，E-mail：wuwanrui16@163.com；Tel：0731-83929243