基于“3R”治療原則的高齡社區(qū)呼吸道感染患者抗生素使用合理性評(píng)估

黃黎張敏1焦艷會(huì)宋梅周曉麗劉華唐俐玲賈卓鵬1

(西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，陜西西安710021)

摘要〔〕目的探討以“3R”治療原則為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估社區(qū)高齡呼吸道感染患者抗生素使用的合理性。方法選取某社區(qū)165例門(mén)診呼吸道感染患者，采用問(wèn)卷調(diào)查了解患者抗生素認(rèn)知程度，通過(guò)查看病例及處方分析抗生素使用情況，根據(jù)“3R”原則評(píng)估抗生素使用的合理性。結(jié)果165例社區(qū)呼吸道感染患者中，了解呼吸道感染發(fā)生原因、使用抗生素適應(yīng)證、使用前要做相關(guān)檢查分別為58.79%、67.27%、55.76%。使用抗生素146(88.48%)，未作相關(guān)檢查124例(84.93%)，發(fā)生藥物不良反應(yīng)20例(13.70%)，發(fā)生二重感染23例(15.75%)。符合“3R”合理性原則36例(24.66%)。結(jié)論社區(qū)高齡患者對(duì)呼吸道感染病因知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠，抗生素使用存在不合理現(xiàn)象。應(yīng)以“3R”治療原則為標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)抗生素的合理使用，保護(hù)社區(qū)居民健康。

關(guān)鍵詞〔〕“3R”治療原則；呼吸道感染；抗生素；合理評(píng)估

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R969.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：陜西省教育廳課題

通訊作者：賈卓鵬(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，講師，主要從事內(nèi)科學(xué)研究。

1西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：黃黎(1978-)，女，碩士，講師，主要從事內(nèi)科學(xué)研究。

“3R”治療原則是優(yōu)化抗生素的治療和使用〔1〕。有研究數(shù)據(jù)〔2，3〕顯示，我國(guó)社區(qū)存在不合理使用抗生素的現(xiàn)象，不僅增加用藥后不良反應(yīng)，而且造成患者二次感染及病原菌耐藥。本文調(diào)查高齡呼吸道感染患者對(duì)呼吸道感染知識(shí)的了解程度，以“3R”治療原則為基準(zhǔn)，分析患者在社區(qū)就診過(guò)程中抗生素使用合理性，旨在規(guī)范社區(qū)抗生素的使用，維護(hù)社區(qū)居民健康。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象隨機(jī)選取2011年1月至2011年12月，在某社區(qū)門(mén)診因患呼吸道感染就診的患者165例，其中男89例，女76例；年齡50～75〔平均(62.9±5.3)〕歲。所患疾?。荷虾粑栏腥尽⒅夤苎?、肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查提前設(shè)計(jì)好調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括呼吸道感染的原因、類(lèi)型、呼吸道感染后使用抗生素的基本知識(shí)。治療呼吸道感染抗生素時(shí)種類(lèi)、常用抗生素的藥物名稱(chēng)、使用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。問(wèn)卷派專(zhuān)人發(fā)放給就診者，告知調(diào)查目的，請(qǐng)患者認(rèn)真作答，必要時(shí)護(hù)士可協(xié)助完成調(diào)查。所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，采用無(wú)記名形式填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.2.2病歷及處方調(diào)查通過(guò)查看病歷記載和調(diào)閱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方資料，了解患者病史、癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查(血常規(guī)、胸部X線(xiàn)片等)及用藥情況，重點(diǎn)調(diào)查患者抗生素使用情況。

1.2.3“3R”評(píng)估分析165例社區(qū)呼吸道感染患者的抗生素使用情況，基于“3R”治療原則進(jìn)行抗生素使用的合理性評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS14.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)和率(%)表示。

2結(jié)果

2.1抗生素知識(shí)的了解程度165例調(diào)查問(wèn)卷全部收回，調(diào)查有效率100%。社區(qū)呼吸道感染患者對(duì)呼吸道感染的原因了解率為58.79%，了解呼吸道感染使用抗生素的適應(yīng)證為67.27%，知道使用抗生素前要做相關(guān)檢查者為55.76%，能說(shuō)出5種以上治療呼吸道感染抗生素患者為29.09%，認(rèn)為抗生素的價(jià)格和療效呈正比占20.00%，認(rèn)為抗生素的使用種類(lèi)和療效呈正比占15.76%。

2.2抗生素使用情況165例社區(qū)呼吸道感染患者中，抗生素使用率為88.48%(146例)，其中單聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上分別為23.64%、39.39%、29.09%、7.88%?？股厥褂们拔醋飨嚓P(guān)檢查為84.93%，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)13.70%，發(fā)生二重感染15.75%。

2.3抗生素使用合理性評(píng)估基于“3R”治療評(píng)估原則，146例使用抗生素治療患者中，符合Right patient原則64例(43.84%)，符合Right antibiotic原則51例(34.93%)，符合Right time原則45例(30.82%)，符合“3R”原則36例(24.66%)。

3討論

抗生素在臨床應(yīng)用非常廣泛，合理應(yīng)用抗生素是一項(xiàng)基本原則〔4，5〕。但有研究表明〔6〕，我國(guó)存在濫用抗生素及應(yīng)用混亂現(xiàn)象。有文獻(xiàn)認(rèn)為〔7〕，在用藥方面應(yīng)根據(jù)病原菌及耐藥性情況選擇安全、有效的抗菌藥。王敏等〔8〕認(rèn)為，患者對(duì)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)、相關(guān)抗生素的使用知識(shí)的缺乏，在就診過(guò)程中片面強(qiáng)調(diào)高價(jià)格抗生素及多種類(lèi)抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果，導(dǎo)致選擇抗生素失誤，是造成抗生素濫用的一個(gè)不可忽視的原因。另外，作為醫(yī)療主體的醫(yī)務(wù)人員，尤其是接診醫(yī)生，應(yīng)在患者選擇抗生素治療過(guò)程中起到監(jiān)督和引導(dǎo)作用〔9〕。但事實(shí)上，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，或部分醫(yī)院片面強(qiáng)調(diào)唯效益論，導(dǎo)致醫(yī)生成為抗生素不合理使用的源頭。

基于“3R”治療原則，筆者特提出社區(qū)感染患者抗生素合理使用建議：(1)加強(qiáng)患者抗生素知識(shí)的教育：3R治療原則的第一個(gè)對(duì)象是Right patient，即合適的有抗生素使用指征的患者。社區(qū)呼吸道感染患者是社區(qū)抗生素使用最大的一類(lèi)人群。本研究中，抗生素使用前未作相關(guān)檢查為75.15%，造成許多病毒性呼吸道感染患者使用了抗生素，違反了“合適的有指征的病人”的原則。因而邱建利等〔10〕指出，應(yīng)充分提高社區(qū)患者自身的認(rèn)知程度，普及呼吸道感染及抗生素使用的基本知識(shí)宣傳，讓患者明白抗生素治療的目的，正確選用或放棄抗生素治療，做好社區(qū)感染抗生素合理使用即“3R”治療的第一步。(2)加強(qiáng)醫(yī)生抗生素的用藥指導(dǎo)：3R治療原則的另外兩個(gè)對(duì)象是Right antibiotic和Right time，即選擇合適的抗生素及合適的治療時(shí)間〔11〕。本研究中，患者選擇抗生素比較盲目，抗生素選擇不當(dāng)，片面追究高價(jià)格的抗生素〔12，13〕?；颊邞?yīng)用抗生素的劑量偏大，通過(guò)增加抗生素的種類(lèi)來(lái)期望達(dá)到最好的效果，部分患者甚至使用3～4聯(lián)抗生素，以致出現(xiàn)不良反應(yīng)，或造成二重感染，無(wú)法滿(mǎn)足Right antibiotic的要求。部分患者抗生素使用療程過(guò)短，早期拒絕抗生素治療?；虿话疮煶讨委?，違反了Right time的原則〔14〕。張立等〔15〕強(qiáng)調(diào)，醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員，有責(zé)任加強(qiáng)抗生素的用藥指導(dǎo)，應(yīng)耐心解釋抗生素治療的基本原則、治療目的和治療療程，并根據(jù)患者病情、結(jié)合相關(guān)檢查正確選擇合適的抗生素，督促患者提高治療依從性，按時(shí)、準(zhǔn)確、全療程接受抗生素治療。并適時(shí)宣傳濫用抗生素的危害，告知某些抗生素的副作用，讓抗生素知識(shí)得到普及。(3)加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)抗生素的合理使用：國(guó)家相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，制定規(guī)范抗生素使用的制度和政策，從根本上促進(jìn)抗生素的合理使用〔16〕。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)保證制度和政策的執(zhí)行，監(jiān)督臨床醫(yī)生綜合病史、主訴、體征及相關(guān)輔助檢查，為患者選擇合適的抗生素及合適的治療時(shí)間。同時(shí)采取一定的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰機(jī)制，鼓勵(lì)合理使用抗生素行為，對(duì)濫用抗生素行為進(jìn)行懲罰以示警告。提高醫(yī)生待遇，避免醫(yī)生過(guò)于追求經(jīng)濟(jì)利益，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，從源頭上防止抗生素的不合理使用。

綜上所述，基于“3R”治療原則，保證合適的有指征的患者、選擇到合適的抗生素，并在合適的時(shí)間接受合適療程的抗生素治療，才能保障社區(qū)感染患者抗生素合理使用，促進(jìn)社區(qū)感染患者健康。

4參考文獻(xiàn)

1Qwens Jr RC，Ambrose PG，Night ingale CH.Antibiotic optimization：concepts and strategies in clinical practice〔M〕.Newyork：Marcel Dekker，2005:39-45.

2王燕清.醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果與分析〔J〕.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013；32(1)：159-61.

3歐陽(yáng)潔明，劉晶紅，楊海斌.珠海市兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014；16(1)：54-7.

4Fair RJ，Tor Y.Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century〔J〕.Perspect Medicin Chem，2014；6：25-64.

5周建黨，吳天聰，袁洪，等.社區(qū)呼吸道感染患者抗生素使用的合理性分析及干預(yù)措施〔J〕.微生物學(xué)雜志，2010；30(1)：84-7.

6王斌，周穎，姜慶五.環(huán)境中抗生素污染及對(duì)人群健康的影響〔J〕.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014；48(6)：540-4.

7許弘邦，井弘宇，張文靜，等.老年腦卒中相關(guān)性肺炎優(yōu)勢(shì)病菌分布及對(duì)抗生素的耐藥性〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(21)：5349-50.

8王敏，王濤，王婷婷.從門(mén)診處方看社區(qū)抗生素的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010；8(7)：125-6.

9曾強(qiáng)，鄧力.家長(zhǎng)在兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染中抗生素使用狀況及其認(rèn)知的調(diào)查研究〔J〕.醫(yī)藥前沿，2013；24(3)：14-5.

10邱建利，許華，牛敏敏，等.中藥治療小兒上呼吸道感染發(fā)熱隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析〔J〕.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014；30(1)：15-8.

11Ahmed SM，Islam QS.Availability and rational use of drugs in primary healthcare facilities following the national drug policy of 1982：is Bangladesh on right track〔J〕?J Health Popul Nutr，2012；30(1)：99-108.

12孫思慶，林勇，張薔，等.心臟選擇性β受體阻滯劑對(duì)COPD患者呼吸功能的影響--Meta分析〔J〕.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013；12(2)：116-23.

13汪蕓，邵淑芳，李輝，等.柴防口服液輔助治療小兒急性上呼吸道感染〔J〕.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012；18(13)：266-9.

14Wernicke AG，Swistel AJ，Parashar B，etal.Levofloxacin-induced radiation recall dermatitis：a case report and a review of the literature〔J〕.Clin Breast Cancer，2010；10(5)：404-6.

15張立，黃靜，徐婷，等.降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療策略在社區(qū)獲得性下呼吸道感染中應(yīng)用的薈萃分析〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012；35(4)：275-82.

16許西琳，劉冬，季宏志.應(yīng)用臨床路徑規(guī)范社區(qū)上呼吸道感染與急性氣管-支氣管炎抗生素合理使用的研究〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013；12(16)：1323-4.

〔2013-12-03修回〕

(編輯袁左鳴)