Kevin Grumbach

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

家庭醫(yī)生是否應(yīng)提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)

Kevin Grumbach

家庭醫(yī)生；初級衛(wèi)生保?。痪C合性服務(wù)

Family physicians;Primary health care;Comprehensive care

Kevin Grumbach.家庭醫(yī)生是否應(yīng)提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2621-2622.[www.chinagp.net]

Kevin Grumbach.To be or not to be comprehensive[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2621-2622.

家庭醫(yī)生是否應(yīng)提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)，這的確是個問題。該問題由Bazemore等[1]提出，該研究從Medicare醫(yī)療保險受益人的角度出發(fā)，結(jié)合了家庭醫(yī)學(xué)的基本特點，在“專業(yè)設(shè)置的意義”框架內(nèi)對家庭醫(yī)生提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)與醫(yī)療成本間的關(guān)系進(jìn)行了討論。

Starfield[2]表示，綜合性是基層衛(wèi)生保健服務(wù)的4項基本功能特點之一(其他3項分別為連續(xù)性、協(xié)調(diào)性及首診醫(yī)療)，隨后美國醫(yī)學(xué)研究所也肯定了該觀點[3]。非基層醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)生也可能會具有這些特點，如急診科醫(yī)生需提供首診醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)；婦科醫(yī)生需提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，并為存在生殖疾病的患者提供首診醫(yī)療服務(wù)，但只有基層衛(wèi)生保健醫(yī)生需要具備以上全部4項特點。

在承擔(dān)美國基層衛(wèi)生保健工作的全科醫(yī)生中，家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍最廣、綜合性最強。經(jīng)過訓(xùn)練的家庭醫(yī)生可以滿足門診和住院患者的大部分衛(wèi)生保健需求(包括產(chǎn)前和圍生期衛(wèi)生保健)。對許多家庭醫(yī)生來說，正是這種“綜合性和全面性”的特點吸引著他們進(jìn)入這個專業(yè)[4]。然而，針對全國家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的跟蹤研究顯示，提供接生、住院患者衛(wèi)生保健服務(wù)的家庭醫(yī)生呈穩(wěn)步下降趨勢，提供兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的家庭醫(yī)生比例下降趨勢則更為明顯[5]。這種趨勢引起了部分人的擔(dān)心，他們認(rèn)為家庭醫(yī)學(xué)正在失去其專業(yè)設(shè)置和定義層面的最基本特點，失去其作為基層衛(wèi)生保健領(lǐng)域最為綜合性學(xué)科的地位，失去了滿足患者整體衛(wèi)生保健服務(wù)需求的能力，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系難以維系。另一種觀點則認(rèn)為，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的靈活性是適宜衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分，家庭醫(yī)生可以根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健情況和社會趨勢(如人口老齡化)適當(dāng)調(diào)整執(zhí)業(yè)范圍。

家庭醫(yī)生是否應(yīng)提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)？這可否看做是擺在雖然感慨一個時代過去卻難以適應(yīng)不斷變化的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的家庭醫(yī)生們面前的一個關(guān)乎專業(yè)存亡的問題？家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科范圍的萎縮，對于實現(xiàn)更優(yōu)質(zhì)、更健康、更經(jīng)濟的三大衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)是否有實際意義？目前，關(guān)于綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療成本影響的研究較少，Bazemore等的研究推進(jìn)并豐富了人們對這一領(lǐng)域的認(rèn)識。該研究采用了兩種不同的方法，分別以家庭醫(yī)生和由這些家庭醫(yī)生提供衛(wèi)生保健服務(wù)的Medicare醫(yī)療保險受益人為樣本，探討了基層衛(wèi)生保健服務(wù)綜合性對醫(yī)療成本的影響。最終，兩種方法獲得的研究結(jié)果均顯示，基層衛(wèi)生保健服務(wù)的范圍越廣、綜合性越強，Medicare醫(yī)療保險受益人的人均支出越低，醫(yī)療成本降低10%～15%，提示引入實質(zhì)性政策可以降低醫(yī)療成本。

但Bazemore等的研究并不十分完善，研究人員并未將服務(wù)質(zhì)量和患者體驗也納入考慮，因而無法判斷研究結(jié)果是僅能表明服務(wù)成本降低，還是也可以表明服務(wù)價值得到了提升；另外，該研究為橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果可能會受到混雜因素的影響，如研究根據(jù)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點的城鄉(xiāng)連續(xù)性進(jìn)行了調(diào)整，但并未針對其他變量(如醫(yī)療保險支付定價地區(qū)差異等)進(jìn)行調(diào)整。然而，Peterson衛(wèi)生保健服務(wù)中心的一項近期研究證明了Bazemore等的正確性[6]。Peterson衛(wèi)生保健服務(wù)中心的研究是從商業(yè)保險計劃而不是醫(yī)療保險中獲取數(shù)據(jù)，以從中找出“差異性較顯著”、服務(wù)質(zhì)量較高、成本較低的基層衛(wèi)生保健服務(wù)。結(jié)果表明，能夠體現(xiàn)基層衛(wèi)生保健醫(yī)生服務(wù)價值的明顯特征為服務(wù)范圍更廣、綜合性更強的門診服務(wù)，如門診應(yīng)開展基本的皮膚科和骨科治療，而不是將患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。

上述研究均表明，綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)不僅有利于家庭醫(yī)生的職業(yè)定位，而且對患者和衛(wèi)生體制也十分重要。但具體哪些方面對實現(xiàn)高水平的服務(wù)價值較為重要？在美國，家庭醫(yī)生是否應(yīng)該在醫(yī)院診治患者和接生嬰兒，往往是關(guān)于綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)的爭議點。了解美國、加拿大及北美大部分地區(qū)(包括人口稀少、必須由家庭醫(yī)生全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健服務(wù)的鄉(xiāng)村地區(qū))家庭醫(yī)生的歷史作用，及其對這場爭議背景的影響非常重要。在人口較為密集的歐洲，數(shù)十年來的門診工作幾乎全部由全科醫(yī)生承擔(dān)。這些國家的普通內(nèi)科和兒科醫(yī)生很少承擔(dān)基層衛(wèi)生保健工作，而是承擔(dān)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的二級醫(yī)療服務(wù)，其職責(zé)與美國在區(qū)分院內(nèi)和門診全科醫(yī)生之前的院內(nèi)醫(yī)生相同。一項針對美國基層衛(wèi)生保健醫(yī)生和英國全科醫(yī)生的研究顯示，與英國全科醫(yī)生相比，超過兩倍的美國基層衛(wèi)生保健醫(yī)生會將患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生，且該結(jié)論無法用患者疾病負(fù)擔(dān)差異來解釋[7]?？梢?，英國全科醫(yī)生比美國基層衛(wèi)生保健醫(yī)生的門診服務(wù)范圍更廣。

Bazemore等的研究也存在一定的不足之處，其并未給出綜合性服務(wù)中具體哪些方面與降低醫(yī)療成本的關(guān)聯(lián)性較強。該研究采用綜合性順序評分法，各方面在總分中所占比重相同。在院內(nèi)接診患者可能是降低醫(yī)療成本的一項綜合性服務(wù)。但是，不論是否在院內(nèi)接診患者，或許正是那些職責(zé)類似于英國全科醫(yī)生，強調(diào)拓寬門診服務(wù)范圍(包括門診治療和家庭隨訪)，不做不必要?？妻D(zhuǎn)診的家庭醫(yī)生，詮釋了降低醫(yī)療成本的綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)。

Bazemore等的研究表明了家庭醫(yī)生提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)可能帶來的經(jīng)濟效益，同時也指出了進(jìn)一步研究的重要性。建議以后的研究將綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)作為多維度概念，而不是用單一順序評分衡量的、籠統(tǒng)的概念進(jìn)行研究，以得出綜合性服務(wù)中具體哪些方面與降低醫(yī)療成本的關(guān)聯(lián)較大。因此，為應(yīng)對Gottlieb提出的挑戰(zhàn)，即真正的綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)必須針對健康的基本社會決定因素，研究者們就應(yīng)該跳出醫(yī)療服務(wù)模式的局限，考慮到綜合性服務(wù)的各種定義[8]。應(yīng)該從團隊執(zhí)業(yè)實踐性質(zhì)，而非執(zhí)業(yè)醫(yī)生個體角度出發(fā)，開展針對綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)的研究。Bazemore等的研究不僅促使家庭醫(yī)生從自身專業(yè)設(shè)置和職業(yè)特征角度積極反思“是否提供綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)”的問題，也提出了應(yīng)客觀評價綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)對實現(xiàn)更健康、更優(yōu)質(zhì)就診體驗和更經(jīng)濟醫(yī)療成本社會健康目標(biāo)的推進(jìn)作用。另外，實現(xiàn)基層衛(wèi)生保健服務(wù)的綜合性，不能只依靠拓寬住院醫(yī)生的教育培訓(xùn)內(nèi)容，也應(yīng)該確保薪酬政策對家庭醫(yī)生及其診療團隊的補償和支持，以使全科醫(yī)生及其團隊能夠全身心地投入到醫(yī)療服務(wù)中，體現(xiàn)出其對患者、甚至對整個衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的價值。

(原文見：Kevin Grumbach.To be or not to be comprehensive[J].Annals of Family Medicine,2015,13(3):204-205.)

[1]Bazemore AW,Petterson SM,Peterson LE,et al.More comprehensive care among family physicians is associated with lower costs and fewer hospitalizations[J].Ann Fam Med,2015,13(3):206-213.[2]Starfield B.Primary Care[M].New York:Oxford University Press,1998.

[3]Institute of Medicine.Primary Care:America's Health in a New Era[M].Washington DC:National Academy Press,1996.

[4]Saultz J.Mourning Dr Welby[J].Fam Med,2012,44(8):537-538.

[5]Ferrer RL,Hambidge SJ,Maly RC.The essential role of generalists in health care systems[J].Ann Intern Med,2005,142(8):691-699.

[6]Peterson Center on Health Care.America's Most Valuable Care[EB/OL].http://petersonhealthcare.org/sites/default/files/images/media_library/Peterson%20Center%20on%20Healthcare_Stanford%20Overview_1.pdf.

[7]Forrest CB,Majeed A,Weiner JP,et al.Comparison of specialty referral rates in the United Kingdom and the United States:retrospective cohort analysis[J].BMJ,2002,325(7360):370-371.

[8]Gottlieb LM.Learning from Alma Ata:the medical home and comprehensive primary health care[J].J Am Board Fam Med,2009,22(3):242-246.

美國舊金山市，加州大學(xué)家庭與社區(qū)醫(yī)學(xué)系基層衛(wèi)生保健推進(jìn)中心

R 161

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.001

【編者按】 家庭醫(yī)學(xué)是基層衛(wèi)生保健領(lǐng)域最為綜合性的學(xué)科，該專業(yè)的設(shè)置意義在于其能夠滿足患者的整體衛(wèi)生保健服務(wù)需求，且有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。但近期研究顯示，美國家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍正在發(fā)生變化，這究竟是家庭醫(yī)學(xué)綜合性地位和基本特點的變更，還是其適應(yīng)衛(wèi)生保健系統(tǒng)變化的良性調(diào)整？我國正處于構(gòu)建基層衛(wèi)生保健服務(wù)的初級階段，對美國的家庭醫(yī)學(xué)及其服務(wù)范圍進(jìn)行探討，有利于我國基層衛(wèi)生保健服務(wù)的方向調(diào)整和政策制定。本期重點翻譯和報道了綜合性基層衛(wèi)生保健服務(wù)與醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量間的關(guān)系，以期能為我國的基層衛(wèi)生保健服務(wù)建設(shè)提供參考。