蔣本春，孫威

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸外科，遼寧 沈陽 110004）

腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑的腸道準(zhǔn)備在胃癌微創(chuàng)治療中的作用

蔣本春，孫威

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸外科，遼寧 沈陽 110004）

目的探討腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合免疫微生態(tài)制劑用于腸道準(zhǔn)備在胃癌微創(chuàng)治療中的作用。方法將80例診斷為胃癌的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各40例，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前即給予腸內(nèi)營養(yǎng)及微生態(tài)制劑；對(duì)照組按傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。兩組患者由同一組醫(yī)師完成腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)。術(shù)后測定患者營養(yǎng)狀態(tài)，免疫狀態(tài)及評(píng)價(jià)恢復(fù)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，機(jī)體免疫力均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后腸道菌群失調(diào)患者數(shù)明顯低于對(duì)照組，組織的炎癥反應(yīng)及抗菌素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率也低于對(duì)照組，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。結(jié)論腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑的腸道準(zhǔn)備能適當(dāng)?shù)臏p少低蛋白血癥的發(fā)生；提高機(jī)體免疫力，有利于術(shù)后的快速恢復(fù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極的作用。

腸內(nèi)營養(yǎng)；免疫微生態(tài)制劑；胃癌；腸道準(zhǔn)備

現(xiàn)有理論已經(jīng)指出傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備及機(jī)械性灌腸影響患者的快速康復(fù)，不僅能夠造成患者反復(fù)入廁、腹痛腹脹等不適，甚至?xí)斐呻娊赓|(zhì)紊亂，損傷腸黏膜進(jìn)而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而影響術(shù)后的恢復(fù)[1]。本研究的目的旨在尋找更加合理的腸道準(zhǔn)備方式，既能達(dá)到手術(shù)的要求，又能利于術(shù)后重建腸道菌群，減少術(shù)后的早期炎性反應(yīng)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù).

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年6月-12月收治于我院胃腸外科的胃癌患者80例，年齡34～76歲。所有患者均經(jīng)我院胃鏡檢查取病理并確診為胃癌，所有患者術(shù)前均未進(jìn)行放化療并且排除：①有炎性腸病病史；②嚴(yán)重心、肝及腎功能不全；③合并急性穿孔、出血及幽門梗阻；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重浸潤或無法切除者；⑤術(shù)前重度營養(yǎng)不良無法耐受手術(shù)者。

上述患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。實(shí)驗(yàn)組：男31例，女9例；年齡為34～71歲，中位年齡51歲。對(duì)照組：男27例，女13例；年齡為37～76歲，中位年齡49歲。兩組患者年齡、體重、癌癥分期和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)組術(shù)前即給予腸內(nèi)營養(yǎng)及微生態(tài)制劑，包括術(shù)前3 d給予患者益生菌制劑，并口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日保證熱量1 000～1 500 kcal。于術(shù)前1 d番瀉葉9 g代茶飲。對(duì)照組按傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法。術(shù)前第3天半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食。術(shù)前3 d內(nèi)每天番瀉葉9 g代飲，同時(shí)給予慶大霉素8萬u每日3次口服，及替硝唑片0.5 g片，每日3次口服。兩組患者術(shù)前均測定腸道菌群，兩組患者由同一組醫(yī)師完成腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù).術(shù)后每公斤體重給予等氮量及等熱量營養(yǎng)支持，其余治療方案保持一致。術(shù)后2～3 d經(jīng)空腸營養(yǎng)管給予少量鹽水，待腸道可以耐受后即給予腸內(nèi)營養(yǎng)，第1次排便再次測定腸道菌群。

1.2.2胃腸道清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，術(shù)中由術(shù)者觀察并評(píng)估腸道清潔情況。為了方便評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備的效果，將胃腸道狀況按清潔程度和范圍分為3級(jí)[2]。I級(jí)：腸道準(zhǔn)備滿意：胃腔內(nèi)及腸道無食物及糞水潴留、腸液清亮、操作順利、視野清晰；Ⅱ級(jí)：腸道準(zhǔn)備較滿意，操作比較順利、視野基本清晰；Ⅲ級(jí)：腸道準(zhǔn)備不滿意：胃內(nèi)食物殘留，小腸內(nèi)容物多，操作不順利。其中I級(jí)和Ⅱ級(jí)符合腸道準(zhǔn)備要求。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后測定白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)，測定清蛋白，血清補(bǔ)體C3，C4，C反應(yīng)蛋白。術(shù)后第一次排便復(fù)查腸道菌群。

1.2.4其他觀察指標(biāo)患者術(shù)后第1次排氣時(shí)間，術(shù)后腹脹程度，是否出現(xiàn)腹瀉，感染及是否出現(xiàn)吻合口瘺。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)為方差齊性則選用單因素方差分析（ANOVA），對(duì)于構(gòu)成比采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中兩組患者胃腸道清潔度情況

術(shù)中兩組患者胃腸道清潔度情況，見表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化

術(shù)前兩組患者血清補(bǔ)體水平無顯著性差異（C3：P=0.551；C4：P=0.778），術(shù)后第3天檢測血清補(bǔ)體C3水平實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），C4較術(shù)前無明顯變化，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.505）；兩組患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）術(shù)前無明顯差異（P=0.582），術(shù)后第3天兩組患者較術(shù)前均有升高，對(duì)照組升高的更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），見表2。

術(shù)前兩組腸道菌群比例（桿菌/球菌）差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.171），術(shù)后均有所降低，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。術(shù)前兩組患者清蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.336），術(shù)后第3天兩組患者均出現(xiàn)低蛋白血癥，但實(shí)驗(yàn)組血清清蛋白指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。術(shù)前及術(shù)后兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3其他臨床觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第1次排氣時(shí)間均為術(shù)后（3.5±1.13）d，對(duì)照組第1次排氣事件為（3.73± 1.50）d，均未出現(xiàn)明顯腹脹等不適感，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.452）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉8例，明顯低于對(duì)照組的23例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.007）。術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、肺部感染及腹腔感染的病例數(shù)實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P=0.039）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺，見表4。

3 討論

胃癌的快速康復(fù)治療在目前臨床工作中的地位越發(fā)重要，而腹腔鏡胃癌根治術(shù)的廣泛應(yīng)用大大推進(jìn)了快速康復(fù)外科的發(fā)展。術(shù)前準(zhǔn)備在胃癌的微創(chuàng)及快速康復(fù)中是首要環(huán)節(jié)。雖然有研究認(rèn)為，胃癌手術(shù)前無需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，但胃癌手術(shù)可能需要聯(lián)合橫結(jié)腸一并切除，腸腔內(nèi)大量殘留物不僅會(huì)影響手術(shù)視野還會(huì)因術(shù)中反復(fù)處理而延長手術(shù)時(shí)間，而且大多數(shù)胃腫瘤患者術(shù)前均存在程度不等的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，改善術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)尤為重要，因此適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備仍是必要的，腸道準(zhǔn)備的過程中給予營養(yǎng)支持糾正營養(yǎng)不良，同時(shí)還可以減少手術(shù)過程中污染的概率，進(jìn)而降低腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。術(shù)前口服抗生素及番瀉葉為主的3 d法腸道準(zhǔn)備，會(huì)殺死腸道內(nèi)大部分正常菌群，同時(shí)患者因疾病本身術(shù)前進(jìn)食不佳，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，破壞腸道黏膜屏障，損傷腸道免疫功能[4]。腹部手術(shù)前、后的禁食一方面使患者的腸黏膜缺乏營養(yǎng)供應(yīng)而萎縮導(dǎo)致通透性增高，為細(xì)菌及內(nèi)毒素移位創(chuàng)造了條件，另一方面使細(xì)菌過度生長為移位奠定了基礎(chǔ)[5]；術(shù)后蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和長時(shí)間胃腸外營養(yǎng)也可導(dǎo)致菌群失調(diào)，增加胃腸道黏膜屏障破壞的風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)后患者進(jìn)食不足引起代謝紊亂等進(jìn)一步消弱患者免疫力也易于發(fā)生感染。本組患者術(shù)前兩組菌群比例（桿菌/球菌）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.171），術(shù)后均有所降低，但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。兩組患者術(shù)前補(bǔ)體C3及C反應(yīng)蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天檢測實(shí)驗(yàn)組C3較對(duì)照組有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C4未見明顯變化。CRP是一種急性相蛋白質(zhì)，組織損傷、惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷及各種急性或慢性感染等情況下，CRP在4～6 h后可迅速增高；隨著病情的好轉(zhuǎn)，又會(huì)迅速下降至正常。C-反應(yīng)蛋白與組織損傷的程度成正相關(guān)。且不受其他急性相指標(biāo)（如血壓、呼吸及心率等）因素的影響，也不受常用的抗炎藥物或免疫抑制藥物的直接影響。故可作為急性炎癥、組織損傷程度及治療效果觀察的首選指標(biāo)之一。本次實(shí)驗(yàn)CRP值兩組較術(shù)前均有升高，術(shù)后第3天檢測實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016）；術(shù)前兩組患者總蛋白及清蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天兩組患者均出現(xiàn)低蛋白血癥，但實(shí)驗(yàn)組血清清蛋白指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006），上述結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前即應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)合并微生態(tài)制劑后術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，機(jī)體免疫力均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后腸道菌群失調(diào)患者數(shù)明顯低于對(duì)照組，組織的炎癥反應(yīng)也低于對(duì)照組，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

抗菌素相關(guān)性腹瀉發(fā)病率為2%～39%；包括單純性腹瀉、結(jié)腸炎及偽膜性結(jié)腸炎，其中偽膜性結(jié)腸炎病死率高達(dá)15%～24%[7]。由于抗生素破壞了腸內(nèi)菌群的自然生態(tài)平衡，當(dāng)抗生素應(yīng)用時(shí)間長，聯(lián)合使用種類越多時(shí)，可導(dǎo)致腸道內(nèi)正常菌群特別是其中的專性厭氧菌數(shù)量大大減少，而傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方式，術(shù)前即給予針對(duì)腸道細(xì)菌的抗菌素，術(shù)后繼續(xù)給予抗菌素及抑酸劑，易導(dǎo)致抗菌素相關(guān)性腹瀉。目前認(rèn)為腸道不僅僅是消化器官，更是人體重要的免疫器官，腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，不僅能維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生，而且能夠減輕肝負(fù)擔(dān)，刺激消化液和胃腸道激素分泌，增加內(nèi)臟血流，有利于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[8]。而在術(shù)后應(yīng)激中，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)優(yōu)先給心、腦等重要器官供血，使腸道處于缺血狀態(tài)，導(dǎo)致腸黏膜屏障的破壞，加重免疫功能紊亂、營養(yǎng)不良等術(shù)后不良事件。腸內(nèi)營養(yǎng)可以一定程度調(diào)節(jié)患者免疫平衡及維持腸黏膜屏障功能[9]，減輕腸道內(nèi)毒素易位，減輕全身性炎癥反應(yīng)。本組患者實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)術(shù)后腹瀉及腹腔、術(shù)區(qū)感染的例數(shù)明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)前應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及微生態(tài)制劑有助于減少術(shù)后抗菌素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，有助于減輕術(shù)后全身的炎癥反應(yīng)及降低感染的發(fā)生，術(shù)前及術(shù)后同時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)及微生態(tài)制劑效果優(yōu)于術(shù)后單獨(dú)使用。NOMURA等[10]研究發(fā)現(xiàn)。在給予益生菌制劑后．腸道手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的數(shù)量明顯低于未應(yīng)用益生菌制劑的患者（23%vs 53%，P=0.02），這從另一個(gè)角度證實(shí)了上述的觀點(diǎn)。

目前腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于胃腸道術(shù)后的患者，在腸瘺擇期手術(shù)患者中，術(shù)前的腸內(nèi)營養(yǎng)改善腸道條件已是腸瘺患者整體治療計(jì)劃的重要組成部分。在接受了腸道準(zhǔn)備的患者中，飲食限制對(duì)于術(shù)前本身就存在營養(yǎng)不良的腫瘤患者來說會(huì)加重營養(yǎng)缺乏，減弱機(jī)體防御感染、創(chuàng)傷的能力。已有研究認(rèn)為，術(shù)前護(hù)理人員提供營養(yǎng)支持對(duì)消化道腫瘤手術(shù)患者十分必要[11]。目前腸內(nèi)營養(yǎng)的功用已經(jīng)基本得到認(rèn)可，不僅對(duì)小腸有局部營養(yǎng)作用，防止長期禁食導(dǎo)致的腸黏膜萎縮，而且能刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長、補(bǔ)充手術(shù)創(chuàng)傷后所需的能量。而術(shù)前即給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可最大限度的減少體重丟失，減輕機(jī)體的高分解代謝，發(fā)揮免疫增強(qiáng)效應(yīng)，促進(jìn)其多種合成代謝，從而有效改善患者的營養(yǎng)狀況[12]。本次實(shí)驗(yàn)兩組患者術(shù)中觀察腸道清潔度無明顯差異，術(shù)后首次排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺，但實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過較長時(shí)間的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在改善了營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)還促進(jìn)了胃腸道黏膜的生長，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸道黏膜厚度及腸壁厚度明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于施行吻合及吻合口的愈合。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后感染事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步說明了胃腸道黏膜屏障在患者術(shù)后恢復(fù)中的重要作用。

總之，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑的腸道準(zhǔn)備在保證其有效性及安全性的前提下能適當(dāng)?shù)母纳苹颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)，減少低蛋白血癥的發(fā)生；提高機(jī)體免疫力，有利于術(shù)后的快速恢復(fù)；避免了傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備對(duì)腸黏膜屏障功能的破壞，維護(hù)了腸道微生態(tài)環(huán)境，從而一定程度上減輕術(shù)后早期全身炎性反應(yīng)，加快腸道免疫功能的恢復(fù)，降低了抗菌素相關(guān)性腹瀉及腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉的發(fā)生率。間接促進(jìn)了吻合口的愈合，對(duì)減少術(shù)后吻合口瘺及術(shù)區(qū)的感染性并發(fā)癥的發(fā)生起到了積極的作用。

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Effect of enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as an bowel preparation in minimally invasive treatment of gastric cancer

Ben-chun JIANG,Wei SUN
(Department of Gastrointestinal Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang,Liaoning 110004,P.R.China)

【Objective】To observe the effect of enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation method in patients with gastric cancer after laparoscopic operation.【Methods】Eighty patients with gastric cancer were randomly divided into either a experimental group or a control group.Three-day conventional bowel preparation was administered in the control group,while enteral nutrition associated with micro-ecological preparation was administered in the experimental group.The laparoscopic operation was completed by the same surgeon.Nutritional state,immune state and recover level were estimated.【Results】There was no significant difference between the trial and control groups in the bowel clear effect.Nutritional state and immune state of patients in experimental group were better than patients in control group;the time required for intestinal function recovery was significantly shorter in the experimental group than in the control group.Enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation is useful for patient recover.【Conclusion】Enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation method is effective in reconstructing postoperative intestinal flora,recovering postoperative intestinal function,diminishing early postoperative inflammatory reaction and building up patients' immune function.

enteral nutrition;micro-ecological preparation;gastric cancer;bowel preparation

R735.2；R459.3

B

1005-8982（2015）28-0094-04

2015-04-22

孫威，E-mail：sunw@sj-hospital.org；Tel：13304035556