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標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南
——美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)腎癌指南2015.V.3版更新解讀

更新要點一：診治流程、分期及預(yù)后的部分更新

1 臨床分期

2015.V.3版NCCN腎癌指南關(guān)于診治流程較前沒有太多的變化，在建立初步的臨床分期診斷方面，對Ⅳ期腎癌的診斷建議去除醫(yī)學(xué)上的不可切除，僅保留了術(shù)中不可切除的定義。

2 術(shù)后隨訪

對于需要密切監(jiān)測和射頻術(shù)治療的Ⅰ期腎癌患者(病理分期為pT1a)的隨訪有兩個更新點需要闡述：(1)病史與體格檢查每6個月檢查1次，持續(xù)2年，之后每年檢查1次，至確診后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)；(2)全面的代謝生化檢驗和其他化驗每6個月檢驗1次，持續(xù)2年，之后每年檢驗1次，至確診后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)。對于隨訪計劃的注釋也進行了更新，強調(diào)了個性化隨訪指導(dǎo)方案，即指南中指出沒有一個單一固定的隨訪方案是適合所有患者的，隨訪時機和持續(xù)時間要在了解患者意愿的基礎(chǔ)上實行個體化指導(dǎo)，且在隨訪超過5年后根據(jù)主治醫(yī)生的建議繼續(xù)延長隨訪期。此外，還需要進一步的研究來確定最佳的隨訪時間。

對于部分或根治性腎癌切除術(shù)后的Ⅰ期腎癌患者(病理分期為pT1a和pT1b)的隨訪也有兩個更新點需要闡述：(1)病史與體格檢查每6個月檢查1次，持續(xù)2年，之后每年檢查1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)；(2)全面的代謝生化檢驗和其他化驗每6個月檢驗1次，持續(xù)2年，之后每年檢驗1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)。

對于根治性腎癌切除術(shù)后的Ⅱ期或Ⅲ期腎癌患者的隨訪亦有兩個更新點需要注意：(1)病史與體格檢查每3～6個月檢查1次，持續(xù)3年，之后每年檢查1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)；(2)全面的代謝生化檢驗和其他化驗每6個月檢驗1次，持續(xù)2年，之后每年檢驗1次，至腎切除術(shù)后的第5年(更改了以往指南中持續(xù)5年的表述)，然后進行臨床評估。

需要關(guān)注的是，2014年美國臨床腫瘤學(xué)會生殖泌尿腫瘤研討會(2014ASCO-GU)上研究者回顧3 725例非轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(RCC)患者的臨床數(shù)據(jù)(摘要號402)，結(jié)果顯示，30%～65%的復(fù)發(fā)超過術(shù)后5年。美國泌尿協(xié)會(AUA)稱因缺乏≥5年的數(shù)據(jù)，故隨訪期止于5年。這顯然未考慮腫瘤組織學(xué)亞型、惡性程度分級等因素。未來應(yīng)建立以上述因素為基礎(chǔ)的個性化隨訪時間評估模型。

更新要點二：手術(shù)原則的更新

2015.V.3版NCCN腎癌指南在保留腎單位手術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃、保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)、下腔靜脈瘤栓取出術(shù)以及對于不適合手術(shù)的早期腎癌可考慮密切隨訪或射頻消融治療，姑息減瘤術(shù)適應(yīng)證等6個方面沒有修改。但新版指南增加了單側(cè)小腫瘤的手術(shù)原則(處于T1a和選擇性T1b或T2a的腫瘤患者)。具體如下：保留腎單位的手術(shù)(腎部分切除術(shù))適用于選擇性腎癌患者，如單側(cè)小腫瘤(處于T1a和選擇性T1b或T2a)的腫瘤患者以及孤立腎、腎功能不全、雙腎病灶和家族性腎細(xì)胞癌患者。

更新要點三：晚期或進展期腎癌的一線治療和后續(xù)治療更新

1 以腎透明細(xì)胞癌為主的腎癌患者一線治療方案更新

與2014.V.3版相比，2015.V.3版NCCN腎癌指南在以腎透明細(xì)胞癌為主的一線治療原則方面進行了一些更新，阿昔替尼(Axitinib)作為多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑被增加為腎透明細(xì)胞癌為主的腎癌患者的一線治療方案(2A類證據(jù))。

2 以腎透明細(xì)胞癌為主的腎癌患者后續(xù)治療推薦更新

第二代酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療失敗后的帕唑帕尼(Pazopanib)治療從3類證據(jù)變更為2A類推薦。

值得關(guān)注的是，2014 ASCO-GU上Ⅲ期頭對頭臨床試驗(COMPARZ)納入了1 110例轉(zhuǎn)移性RCC患者，隨機接受帕唑帕尼或舒尼替尼治療，結(jié)果顯示，帕唑帕尼組和舒尼替尼組分別有31%和24%的患者腫瘤縮小，兩組的無進展生存期(8.4個月和9.5個月)和總生存期(28.4個月和29.3個月)相當(dāng)；而帕唑帕尼組患者毒副作用如重度疲勞、手足綜合征、血小板計數(shù)減少的比例更少，使患者的生活質(zhì)量獲益。因此，帕唑帕尼和舒尼替尼對患者的生存獲益相似，而帕唑帕尼顯示出了更好的安全性。

3 細(xì)胞因子治療更新

對于“白介素2(IL-2)細(xì)胞因子治療”的相應(yīng)表述變更為“對患者選擇性應(yīng)用高劑量IL-2細(xì)胞因子治療”(2B類證據(jù))。

(摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》)