劉寨華，楊 威，張華敏，于 崢

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

吳瑭內(nèi)科病診療特色探析?

劉寨華1，楊 威1，張華敏2△，于 崢1

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700)

吳瑭是清代著名醫(yī)學(xué)家，他創(chuàng)造性地提出了三焦辨證理論，治療上確立了一整套三焦分證的治則，被后世稱為溫病四大家之一。他不僅精通溫病，而且博通諸科，對內(nèi)科雜病的辨治也頗具特色，在《吳鞠通醫(yī)案》中記載了頗多連續(xù)治療且較完整的內(nèi)傷雜病醫(yī)案，記錄詳明，內(nèi)容齊備，充分反映了吳氏臨床的辨治規(guī)律、用藥策略和卓越效果，為中醫(yī)內(nèi)科雜病臨床開辟了更為廣闊的道路。

內(nèi)科病;學(xué)術(shù)特色;吳瑭

吳瑭，字佩珩，號鞠通，清代著名醫(yī)學(xué)家，主要著作《溫病條辨》、《醫(yī)醫(yī)病書》、《吳瑭醫(yī)案》。在辨證方面，他創(chuàng)造性地提出三焦辨證理論，治療上確立了一整套三焦分證的治則，被后世稱為溫病四大家之一。他不僅精通溫病而且博通諸科，對內(nèi)科雜病的辨治也頗具特色，在《吳鞠通醫(yī)案》中記載了頗多連續(xù)治療且較完整的內(nèi)傷雜病醫(yī)案，記錄詳明，治法、方藥、劑量、煎法、服法、療效評價等內(nèi)容齊備，充分反映了吳塘臨床的辨治規(guī)律、用藥策略和卓越效果，補(bǔ)前人理論、治法之未備，為中醫(yī)內(nèi)科雜病臨床開辟了更為廣闊的道路，現(xiàn)將其論治內(nèi)科病學(xué)術(shù)特色探析如下。

1 胃痛

對于胃痛，吳瑭認(rèn)為病因多責(zé)之寒邪郁怒，病位則多責(zé)之肝、胃，認(rèn)為由于“肝厥犯胃”，故見胃痛、脅脹、攻心痛、痛極欲嘔等癥。臨證病案中診脈多見弦脈，如脈弦而細(xì)、沉弦而緊等。因肝病多見弦脈，脈癥相應(yīng)，故重視治肝。肝主疏泄，疏泄不及常犯中土，胃府易受其病。肝既失疏，氣機(jī)壅滯，滯而不暢，犯胃則為脹為痛;上逆則為隱為嘔;旁竄于絡(luò)，肝寒而厥，則為肢逆且麻。胃主納，腐熟水谷，且能磨谷，得溫則胃氣行，受寒則礙腐熟，胃氣郁滯，故臨床以胃寒而發(fā)者居多。肝氣犯胃，胃中有寒則疼痛尤甚，治法宜疏宜溫。胃為府，府宜通，以降則和，故吳瑭所診諸案用藥均寓溫、疏、通三法。

吳瑭治療胃痛一病處方有4首，用藥主要有烏藥、半夏、青皮、川椒、吳萸、厚樸、枳實等。綜其功用，主要是疏肝、理氣、祛寒、宣通，烏藥與半夏每方必用。烏藥不僅能治氣滯之腹痛，亦善療氣滯之胃痛、肝氣橫逆竄絡(luò)之胸背肢體疼痛，痛無定所者用之亦良;半夏祛濕和胃、溫中止嘔，疏肝理氣配香附、廣郁金、青皮、小茴香等，溫肝祛寒配用吳萸、川椒、降香，胃寒甚者加良姜或干姜、蓽撥。在三方中均用川椒，兩方用炭，一方炒黑。川椒入肝、胃、脾經(jīng)，吳瑭一般用炭或炒黑以減其溫?zé)岫嫫湫?，溫中祛寒之效顯著。除藥物治療之外，在尹姓案中提出:“以開朗心地為要緊，無使久而成患”，可見他對精神因素與胃痛之關(guān)系也是非常重視的。

2 痰飲

吳瑭治痰首重通達(dá)三焦陽氣。在上焦開肺氣扶心陽，在中焦助脾氣通胃陽，在下焦護(hù)腎氣開膀胱。他認(rèn)為痰飲的產(chǎn)生主要是脾胃運(yùn)化失職，故治療時著重治療中焦脾胃。他在《溫病條辨·卷三·下焦病》論述寒濕時說:“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多;脾與胃為夫妻，脾病而胃不能獨(dú)治。再胃之臟象為土，土惡濕也，故開溝渠，運(yùn)中陽，崇剛土，作堤防之治，悉載中焦。［1］”在用藥方面，吳瑭重流通而忌凝滯，重辛溫通達(dá)忌苦寒滋膩，補(bǔ)中寓通意，清涼佐宣通。尤擅用張仲景諸方，如心下水飲用小半夏加茯苓湯，熱飲用大青龍湯，寒飲用小青龍湯，脾虛挾飲用苓桂術(shù)甘湯，胸痹痰飲用枳實薤白湯或宣或利。吳瑭認(rèn)為飲為陰邪，非陽不化。溫病之兼濕者忌柔喜剛，痰飲的治療可以用辛溫之劑:“用辛何妨，《內(nèi)經(jīng)》所謂辛能潤是也”。因痰飲的產(chǎn)生尤責(zé)之于脾胃，所以通過用辛味行氣化濕之品調(diào)暢中焦氣機(jī)，脾胃健運(yùn)、運(yùn)化正常則痰飲自消、陰霾自散。還常用半夏、厚樸、白蔻仁、青皮、香附、蒼術(shù)、干姜等治療，并以枳實、廣皮為常用藥對。同時，吳瑭強(qiáng)調(diào)痰飲為陰邪，其性重濁易阻中焦氣機(jī)、困遏脾陽，因此用藥切忌壅滯滋膩，故在治療上提倡通補(bǔ)兼施法，采用“微辛輕苦”具有流動之性藥物。如用枳實、廣皮、白蔻仁等辛溫燥濕;茯苓、白術(shù)、薏苡仁、澤瀉等淡滲利濕;桔梗、杏仁等宣氣化濕、寓補(bǔ)于清、三焦分消使飲邪有出路。若痰飲失于治療且留伏日久，或治不得法，飲無出路，則邪停于胸膈而漬于肺，成為支飲，或結(jié)于脅下而成懸飲，皆有形之邪也，輕者可用三焦分消，或通絡(luò)搜剔法治之，其重者則難以奏效。此時，吳瑭必用攻逐，對支飲上壅胸膈、喘不得息者，選用葶藶大棗湯，急瀉肺中痰飲，量體質(zhì)虛實，或用原方，或與他方合用。得效減其量，不效再作服，必衰其大半而止。對于懸飲脅痛及痰飲留伏胸膈之頑重者則用控涎丹，采用重藥緩攻法，小量起服緩緩加之，必取利下痰水。如病不盡，停數(shù)日再服，以盡為度，后仍以通陽和胃等法收功［2］。

3 吐血

吳瑭在《醫(yī)醫(yī)病書·吐血論》中曰:“吐血之癥有吐血，有咳血，有嘔血，有肺血，有胃血，有肝血，有腎血，有沖脈上沖之血。治療則不可拘泥于涼血止血一法一方，須明辨證因分別治之?！彼J(rèn)為吐血在病因上應(yīng)首先區(qū)分屬外感還是內(nèi)傷，辨證屬熱證還是寒證，是氣病還是血病。臨證須經(jīng)過明辨后，根據(jù)出血部位之不同察審病因，鑒別疾病的性質(zhì)，分清虛實，而后針對吐血癥狀的不同分別治之，否定以往見血便投涼血藥、止血藥、寒涼藥等陋習(xí)。

吳瑭治療血證，由于善抓病機(jī)、詳辨病性、謹(jǐn)守病位、嚴(yán)密組方，用藥亦具慧心，有其獨(dú)到之處。首先是巧用氣分藥，調(diào)氣以治血。醫(yī)案中多用新絳、旋覆花、郁金、降香等疏肝行氣之品，充分體現(xiàn)了其在《溫病條辨·治血論》中的思想:“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽;氣能生血，血不能生氣……至于治之之法，上焦之血，責(zé)之肺氣，或心氣;中焦之血，責(zé)之胃氣，或脾氣;下焦之血，責(zé)之肝氣、腎氣、八脈之氣?！逼浯问巧瞄L用生鮮藥材。從其治療血證各個病案可以看到，各例處方中隨不同季節(jié)的變化，常選用藕汁、生姜汁、鮮茅根、鮮蘆根、梨汁、鮮蘆根汁、韭白汁等，可謂擅用鮮汁藥之典范。吳瑭運(yùn)用這些既可食用又可藥用之品，選鮮取汁氣味濃郁，效價較高，收效皆良。三是慎用炭類止血藥。藥物燒炭存性，具有止血之功效，多用于血證，向為歷代醫(yī)家所喜用。然而細(xì)察吳瑭血證案，用炭類藥無幾，炭類藥用于血證治療屬治標(biāo)之舉、權(quán)宜之計。如側(cè)柏炭、血余炭、干姜炭等使用例數(shù)并不多，藥量亦不重。細(xì)審其所用炭類藥，寒熱有別，用途分明。側(cè)柏炭、黃芩炭為寒性炭類藥，血證屬熱用;而川椒炭、干姜炭為熱性炭類藥，血證為寒則用，可見其涇渭分明，謹(jǐn)慎之至［3］。吳瑭治血證不是見血止血，而重在審證求因、治病求本。

4 便血

《金匱要略》稱:“下血。先血后便，此近血也?！薄跋卵?，先便后血，此遠(yuǎn)血也”。先便后血為遠(yuǎn)血，其血來自小腸，血內(nèi)溢而滲于下。因其責(zé)之于脾陽虛不能溫化水濕，水濕積聚，血隨濕下行，故吳瑭提出濕滯便血論治理論。如陳某案中“糞后便紅，寒濕為病，誤補(bǔ)誤涼，胃口傷殘，氣從溺管而出”;毛某案中“糞后便紅，責(zé)之小腸寒濕，不與糞前為大腸熱濕同科”;胡某案中“況糞后見紅，非又為小腸寒濕乎”。吳瑭以糞前和糞后區(qū)分濕熱與寒濕便血，認(rèn)為先便后血多為小腸寒濕所致便血，病位在腸，與中焦脾胃相關(guān)。脾氣虛寒，統(tǒng)攝失職，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，阻滯腸腑，損傷腸絡(luò)，故致便血，以黃土湯治之。

吳瑭為溫病大家，以善用辛涼、甘寒等方藥著稱，但在便血案中可見其巧用熱藥附子。在《吳鞠通醫(yī)案·便血》陳氏案中說:“血多則多服，血少則少服，萬一血來甚涌者，附子加至七八錢，且以血止為度?！笨梢钥闯觯瑓氰┤缛舨荒芗?xì)查病機(jī)，深究藥理，是斷不能亦且不敢將大劑量的溫?zé)崴幱糜谘C。如便血患者素有寒濕痰飲，糞后便紅，又為小腸寒濕，患者面色晦暗、身惡寒、脈來弦緊、背冷、自覺心如水澆等一派陽虛寒踞之象，故用附子取其上助心陽以通脈，中溫脾陽以攝血，下引浮火以歸腎，與益陽扶脾、堅陰止血等藥合用，獲效滿意［4］。

綜上所述，吳瑭不僅是一代溫病大師，更是治療內(nèi)傷雜病的大家，觀其審證求因論治，詳略得當(dāng)，辨證精準(zhǔn)，特色突出，頗多獨(dú)特見解，足以啟迪后人，對后世內(nèi)科雜病的診治具有重要的指導(dǎo)價值。

［1］清·吳瑭.溫病條辨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:139.

［2］黎興鍵，于征淼.吳鞠通論治痰飲的特色［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(7):6-7.

［3］劉逴慜.吳瑭吐血八法初探［C］.2007紀(jì)念溫病學(xué)家吳瑭誕辰250周年高層學(xué)術(shù)論壇資料匯編，2007:145-148.

［4］賈美華.吳鞠通治療血證驗案淺析［J］.福建中醫(yī)藥，1985，(4):13-14.

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:1006-3250(2015)11-1359-02

2015-03-26

科技部基礎(chǔ)性工作專項-中醫(yī)藥古籍與方志的文獻(xiàn)整理(2009FY120300)

劉寨華(1976-)，女，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究及中醫(yī)臨床與研究。

△通訊作者:張華敏(1974-)，女，黑龍江人，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥古籍的管理與利用、中醫(yī)藥防治心血管疾病的基礎(chǔ)研究及中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略研究。