劉建

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061300)

路志正運(yùn)用調(diào)理脾胃法治療眩暈舉隅?

劉建

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061300)

國醫(yī)大師路志正推崇李東垣、朱丹溪之學(xué)，他認(rèn)為脾虛失運(yùn)、痰濕中阻、蒙蔽清陽乃眩暈發(fā)生的主要病機(jī)。認(rèn)為在健脾益氣、燥濕化痰、升清降濁的同時，應(yīng)結(jié)合患者具體情況審因辨證進(jìn)行合理加減。同時強(qiáng)調(diào)眩暈病因復(fù)雜，證候多變，辨證既要各家互參又要根據(jù)病情實事求是，審證辨之。其治療當(dāng)病機(jī)互參，審時度勢，方不致誤。路志正辨治眩暈諸案治療圓機(jī)活法，用藥靈活老道，時方與茶飲共進(jìn)，扶正并祛邪同施，其治法上倡導(dǎo)“王道、老道”學(xué)術(shù)思想，由是可見一斑。

調(diào)理脾胃法;眩暈;治療經(jīng)驗;路志正

恩師路志正，字子端，號行健，河北藁城人，第一屆國醫(yī)大師，著名中醫(yī)藥專家。人如其名，學(xué)如其名，故以“廉州醫(yī)翁”自居;其幼承庭訓(xùn)，懸壺七十余載，形成了“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！钡?8字調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想，余侍診左右，現(xiàn)將其治療眩暈經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 各家之言應(yīng)互參

眩暈，輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出甚則昏倒等癥狀［1］。本病的發(fā)生原因很多。早在《素問·至真要大論》便有:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之論;《靈樞·口問》有“上氣不足”之說;《靈樞·海論》更有“髓海不足”之言;《素問·玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》有“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相博，則為之旋轉(zhuǎn)”之語;《丹溪心法·頭?！穭t偏主于痰，更有“無痰不作?！钡闹鲝?，提出“治痰為先”的治法?！毒霸廊珪ぱ灐分赋?“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)“無虛不能作?！钡睦碚?，在治療上認(rèn)為“當(dāng)以治虛”為主。李東垣則提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”和“土壅木郁”之說，在治療上則倡導(dǎo)“木郁達(dá)之”［2］。

所以路志正強(qiáng)調(diào)眩暈病因復(fù)雜，證候多變，辨證既要各家互參，又要根據(jù)病情、實事求是，審證辨之。其治療當(dāng)病機(jī)互參，審時度勢，方不致誤。

1.2 脾虛失運(yùn)痰濕生

本病的發(fā)生屬于虛者居多，如陰虛則易肝風(fēng)內(nèi)動，血少則腦失所養(yǎng)，精虧則髓海不足，均易導(dǎo)致眩暈［3］。而國醫(yī)大師路志正推崇李東垣、朱丹溪之學(xué)，他認(rèn)為脾虛失運(yùn)、痰濕中阻、蒙蔽清陽乃眩暈發(fā)生的主要病機(jī)。同時強(qiáng)調(diào)本病的發(fā)生多由嗜食肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，濕聚生痰，痰濕中阻，則清陽不升、濁陰不降引起眩暈。

2 治則治法

2.1 圓機(jī)活法調(diào)脾胃

眩暈的病因病機(jī)雖如上述，但往往彼此影響，互相轉(zhuǎn)化，治療棘手。故路志正認(rèn)為眩暈之證病情復(fù)雜，當(dāng)詳審病機(jī)，分清虛實，辨治圓機(jī)活法，靈活化裁，或補(bǔ)疏相合，或上清下滋，或燥濕化痰，或健脾和胃，或運(yùn)脾化濕，或健脾益氣，或健脾疏肝，或運(yùn)脾鎮(zhèn)肝，不一而足，證雖頑固，藥亦能醫(yī)。

2.2 靈活加減貴變通

眩暈之治，路志正認(rèn)為在健脾益氣、燥濕化痰、升清降濁的同時，應(yīng)結(jié)合患者具體情況審因辨證進(jìn)行合理加減。肝陽上亢者加天麻、鉤藤、僵蠶、炒蒺藜、生龍骨、生牡蠣;氣郁明顯者加蘇梗、佛手、荷葉梗、枳實;心煩失眠者加夜交藤、合歡皮、炒棗仁、柏子仁、珍珠母;肝郁明顯者加桂白芍、炒蒺藜、綠萼梅、玫瑰花;濕熱明顯者加五爪龍、功勞葉;陰虛明顯者加南沙參、麥冬、五味子;膽火上擾者加膽南星、竹茹、黃連。

3 典型驗案

3.1 補(bǔ)疏相合清濕熱

王某，女，70歲，無業(yè)，1944年7月2日出生，主訴頭暈頭脹，視物旋轉(zhuǎn)數(shù)月，2014年2月25日初診:頭暈、頭脹、視物模糊，如做舟車不能引動，耳鳴如蟬，頭痛乏力氣短，咽癢咳嗽，無痰、納差，食欲不振，脘腹脹滿，大便每日二行，努責(zé)無力，便后不爽，雙膝疼痛，尿頻不暢，子宮脫垂于外7年，夜寐夢多，面目、下肢浮腫，上半身汗出，足冷，時時欲寐，口干欲飲。望其面目虛浮，面色黧黑晦滯，雙目無神，體形適中，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃微膩，診其脈滑數(shù)、尺弱。證屬脾虛失運(yùn)、痰濁中阻，治宜健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、燥濕祛痰。方藥:太子參15 g，南沙參12 g，僵蠶10 g，天麻12 g，枇杷葉12 g，膽星8 g，竹茹12 g，浙貝母10g，炒蒼術(shù)12 g，炒白術(shù)10 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，炒三仙(各)12 g，茯苓20 g，炒枳實15 g，玫瑰花10 g，生龍牡(先煎)各30 g，炙甘草6 g，生姜1片為飲，14付水煎服，每日1劑。茶飲方:西洋參(先煎)6 g，麥冬10 g，五味子3 g，炒山藥12 g，佛手6 g，玫瑰花6 g，炙甘草3g。7劑代茶飲，2 d 1劑。

二診:述服藥后食欲有增，進(jìn)食增加，夜寐轉(zhuǎn)佳，頭暈如前不能轉(zhuǎn)動，坐臥安寧，頭脹減緩，視物模糊，耳鳴、神疲乏力有減，脘腹轉(zhuǎn)好，大便每日3～4行成形暢，但欲寐，胃燒灼感，口干渴不欲飲，面浮減輕，下肢仍腫，陰脫如故，腰其疼痛，畏寒易感，口不干渴不欲飲。望其舌體胖大、質(zhì)淡紅見裂紋、苔薄黃，診其脈虛弦。此時路志正認(rèn)為該患者病情復(fù)雜，須緩圖治。于上方減沙參、枇杷葉、浙貝母、玫瑰花，加蒺藜12 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、炒白芍12 g、炒白術(shù)20 g以加養(yǎng)血柔肝之品，茯苓改30 g、生姜2片，14付水煎服，每日1劑。茶飲方:西洋參(先煎)10 g，麥冬12 g，五味子10 g，炒山藥15 g，佛手8 g，玫瑰花8 g，山萸肉10 g，炙甘草6 g，7劑代茶飲，2 d 1劑。

三診:述服上方35劑后乏力、困倦、脘腹脹滿好轉(zhuǎn)，納谷馨，頭暈稍有好轉(zhuǎn)，動則頭暈、頭脹減緩，視物模糊，大便成形每日三行，小便頻數(shù)，口干口苦夜間為重，眼臉、雙下肢浮腫晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脫發(fā)。望其面色較前亮澤，舌體胖大、質(zhì)暗紅苔薄膩有剝脫，診其脈沉細(xì)而弦。

路志正認(rèn)為進(jìn)上藥后頭暈見緩而動則加重，今見口干口苦之證，且大便成形每日2～3行，顯系肝虛濕蘊(yùn)化熱之證，故以健脾益氣、化濕利濁、疏肝理氣為治。方藥:五爪龍30 g，太子參12 g，功勞葉12 g，炒蒺藜12 g，天麻12 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)12 g，姜半夏12 g，黃芩12 g，茯苓30 g，石見穿15 g，茵陳12 g，黃連8 g，竹茹12 g，炒杏仁9 g，炒薏苡30 g，炒枳殼12 g，生龍牡(先煎)各30 g，生姜1片為飲，14劑水煎服，每日1劑，代茶飲方繼服7劑。

四診:述服上方14劑后頭暈、頭脹緩解，口干口苦減，腰膝不溫，納進(jìn)，入睡難、多夢，下肢浮腫，自服金匱腎氣丸有所改善，大便每日三行多成形，小便微黃，頭后枕部多汗，口干欲飲。望其舌體胖大、質(zhì)淡紅、苔薄根膩、中間裂紋，診其脈弦滑。路志正認(rèn)為，既見進(jìn)步上方加減收功，故上方去炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茵陳、炒枳殼，加生白術(shù)20 g、敗醬草15 g、防己15 g、八月札12 g，14付水煎服，每日1劑。代茶飲方繼服7劑。

五診:患者一直堅持服藥，近期仍頭暈、頭重腳輕，坐臥不安，動則明顯，仍頭汗出，夜間汗出濕枕，困倦失神思睡，眠不實多夢，煩躁易怒，口干苦，納可，周身乏力，腰膝發(fā)涼怕冷，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，面瞼雙下肢浮腫，小便暢，量少尿頻，夜尿2～3次，大便干稀不調(diào)，喑啞，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白膩微黃，左脈弦滑稍數(shù)，右脈弦細(xì)滑稍數(shù)。

路志正法立補(bǔ)中益氣、滋補(bǔ)肝腎治之，方選補(bǔ)中益氣湯加減:五爪龍30 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，升麻6 g，柴胡6 g，丹參12 g，炒棗仁15 g，桔梗12 g，陳皮9 g，炒薏苡仁30 g，炒三仙(各)12 g，炒枳殼12 g，山萸肉12 g，金櫻子12 g，車前子(包煎)15 g，益智仁9 g，炙甘草6 g，生姜1片為引，14劑水煎服，每日1劑。茶飲方:太子參12 g，麥冬10 g，五味子6 g，寄生12 g，炒山藥15 g，茯苓15 g，玫瑰花8 g，佛手8 g，白茅根15 g。

六診:服上藥約2個月頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，眼睛視物不清，口干欲飲，口苦口黏，納谷不馨，燒心打嗝，偶有反酸，大便黏滯不暢，小便易急，心煩意躁，眠差多夢，難以入睡。望其舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃膩，診其脈沉細(xì)。此時癥見濕熱內(nèi)蘊(yùn)之機(jī)。在補(bǔ)中益氣的基礎(chǔ)上，佐以清化濕熱之劑:五爪龍30 g，西洋參(先煎)10 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)12 g，升麻6 g，柴胡6 g，功勞葉15 g，佩蘭(后下)12 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，竹茹15 g，姜半夏12 g，茵陳12 g，青皮9 g，陳皮9 g，冬瓜皮30 g，瓦楞粉(沖)15 g，黃連6 g，炒枳殼12 g，炙皂角子10 g，水煎服14劑，每日1劑，后隨訪諸證告愈。

按:本證乃脾虛失運(yùn)、中氣不足、痰濁中阻所致。氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，痰阻則清陽不升、濁陰不降。由于本病病情復(fù)雜、病程較長，故在疾病先期詳審病機(jī)，施以健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、燥濕祛痰之品，補(bǔ)疏緩圖，以冀收功;疾病中期又兼他證，治當(dāng)疏肝理氣、健脾益氣、化濕利濁為法，疏利并舉，方不致誤;疾病后期虛實夾雜，藥用補(bǔ)中益氣、清化濕熱、分消走泄之劑;中補(bǔ)下利，期收全效。俾中氣充足，肝血旺盛，脾氣健運(yùn)則清陽布展、腦有所養(yǎng)、濁陰下降而眩暈自止。

3.2 上清下滋運(yùn)脾濕

李某，男，40歲，1972年3月25日出生，北京市房山區(qū)，2013年1月13日初診:主述頭暈2 d，糖尿病13年，2012年12月21日曾患胃十二指腸潰瘍。數(shù)月前測血壓160～120 mmHg，伴胸悶牽及后背，勞累時多見，服降壓藥(不詳)后血壓降至120～115/ 95～90 mmHg，頭暈改善但易夢，入睡難寐，后半夜醒，早起口苦、納呆，食后脘脹，噯氣頻作，大便每日一行便質(zhì)成形，小便黃。望其體胖，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)，此為高血壓病肝陽上亢、痰濕中阻之候，治以上清下滋、運(yùn)脾化濕之法:天麻10 g，鉤藤(后下)15 g，僵蠶12 g，夏枯草15 g，丹皮12 g，丹參12 g，赤白芍(各)12 g，炒棗仁30 g，夜交藤15 g，半夏曲10 g，厚樸花12 g，砂仁(后下)3 g，檀香(后下) 3 g，五靈脂12 g，生蒲黃10 g，炒蒲黃10 g，川懷牛膝(各)15 g，生龍牡(先煎)各30 g，14付水煎服，每日1劑。

二診:服藥 2周后血壓 130～140/90～95mmHg，血糖6.2～7.2 mmol，降壓藥減量每日1片，納有增，入睡難易醒，食后噯氣、脹痛，大便、小便略黃。望其舌體胖，質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦細(xì)。二診后認(rèn)為患者入睡困難、易醒系陰不潛陽所致;食后噯氣、脹痛仍為氣機(jī)不暢，遂上方去夏枯草、厚樸花、生龍牡、生炒蒲黃、夜交藤，加白及12 g、浙貝母10 g、砂仁(后下)改5 g、紫貝齒(先煎)20 g、郁金12 g、鱉甲(先煎)12 g、五靈脂用量改至15 g，以增平肝潛陽、疏肝理氣之效。21付水煎服，每日1劑。

三診:服上方21劑后頭暈減輕，血壓125～130/95～100 mmHg，空腹血糖6.0～7.5 mmol/L。現(xiàn)服西藥降壓0號、二甲雙胍。癥見眠差、早醒(5 h/夜，失眠病起因情志刺激)納可，大便溏每日一行，小便調(diào)。望其形體肥胖，面萎無華，舌體胖大，邊有齒痕，舌淡苔薄白，前中縱裂紋，診其脈沉弦細(xì)滑?；颊叽藭r已呈肝腎陰虛之候，至此治以上清下滋(肝腎)之劑:姜半夏12 g，天麻12 g，鉤藤(后下)20 g，僵蠶12 g，白及12 g，浙貝母10 g，砂仁(后下)5 g，紫貝齒(先煎)20 g，郁金12 g，鱉甲(先煎)12 g，五靈脂15 g，山茱萸12 g，枸杞15 g，炒山藥30 g，地黃15 g，玄參15 g，北沙參12 g，21付水煎服，每日1劑。后復(fù)診患者服藥3個月后，諸證告愈。

按:眩暈(高血壓)多為肝陽上亢、痰濕中阻而致。肝陽上亢或因長期憂郁憤怒、氣郁化火，使肝陰暗耗、風(fēng)陽升動、上擾清空則發(fā)為眩暈。嗜食肥甘，聚濕生痰，痰濕中阻則清陽不升、濁陰不降引發(fā)眩暈、胸悶、難寐諸證;痰濕中阻、氣機(jī)不暢則出現(xiàn)納呆、食后脘脹、噯氣頻作等證。一診依據(jù)肝陽上亢、痰濕中阻之候，治以上清下滋、運(yùn)脾化濕之法，使?jié)駶岬没?、氣機(jī)得暢。二診后認(rèn)為患者入睡困難、易醒系陰不潛陽所致;食后噯氣、脹痛仍為氣機(jī)不暢，遂及時化裁加減以增平肝潛陽、疏肝理氣之藥。三診后患者已呈肝腎陰虛之候，值此治以上清下滋(肝腎)、標(biāo)本兼顧之劑，使肝腎得滋、肝亢得平則諸證自消。

路志正通篇辨治圓機(jī)活法，治法井然，始終以上清下滋、運(yùn)脾化濕為大法，治療中又根據(jù)疾病不同時期的病機(jī)變化，適度適時的靈活化裁。賞玩此案，足以窺見國醫(yī)大師辨證之精、施法之準(zhǔn)、用藥之妙、加減之靈之功。

3.3 益氣升陽除脾濕

牛某，男，43歲，無業(yè)，河北衡水市人，2014年10月28日初診:主訴頭昏沉腦鳴易醒，頭暈近1年，腦鳴中午12時左右明顯，入睡尚可，眠不實、多夢，凌晨2～3時醒而不能再睡，眠不解乏。胸中有氣不足感，食欲可，雙手臂外側(cè)及雙足內(nèi)側(cè)處脹痛，腰部不適，眼干澀昏花，周身乏力喜臥，情緒低落，思慮多，左脅痛，少腹腸鳴，大便溏每日3～4行量不多，小便清長。望其面色略白少華，舌體胖大、質(zhì)紫暗、苔白膩，脈弦滑稍數(shù)。證屬中氣不足、肝郁脾虛，治宜益氣養(yǎng)血、疏肝健脾。方藥:五爪龍30 g，西洋參10 g(先煎)，炒芥穗12 g，炒蒺藜12 g，天麻12 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)12 g，炒山藥12 g，茯苓20 g，澤瀉12 g，炒三仙(各)12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，桂白芍12 g，炒薏苡仁30 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g，生龍牡(先煎)各30 g，生姜1片為引，大棗2枚為引，14付水煎服，每日1劑。茶飲方:太子參12 g，綠萼梅10 g，小麥20 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，生龍牡(先煎)各30 g佛手4 g，甘草1.5 g，7付開水沖服，每日2次。

二診:患者述服藥后頭暈、腦鳴，中午11～12時尤甚，頭重如裹，以頭頂前額為主。四肢不適，腰部發(fā)木，黃昏始則頭脹、目睛有淚但仍干澀。入寐難，困倦稍微能寐、早醒，晨起腹痛腸鳴，晚餐后腹隱痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙齦腫痛。午后足心熱，納可，大便2 d一行，初成形后溏軟。望其神情焦慮，目光乏神，舌體胖大舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白水滑，診其脈虛弦滑。根據(jù)其脈證辨證屬中氣不足、痰濁中阻、清陽不升、濁陰不降所致。此時，益氣升陽、健脾燥濕、溫化痰飲、升清降濁為當(dāng)務(wù)之急，仿益氣聰明湯合四苓散加減:西洋參(先煎)10 g，五爪龍30 g，蔓荊子12 g，升麻12 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，僵蠶12 g，炒蒺藜12 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)12 g，黃連8 g，厚樸12 g，茯苓20 g，草豆蔻(后下)8 g，醋元胡10 g，補(bǔ)骨脂12 g，炙甘草6 g，生姜1片為引，14付水煎服，每日1劑。

三診:患者述服藥后晨起頭暈、腦鳴減輕，頭頂前額頭重如裹也減，諸證皆有好轉(zhuǎn)，望其目光已有神，舌體略胖大，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，診其脈虛弦滑。路志正見已收功，遂效不更方，守方再進(jìn)14劑，后隨訪諸證痊愈。

按:本證乃中氣不足、痰濁中阻所致。氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，痰阻則清陽不升、濁陰不降，由于兼證較多治療頗為棘手。疾病先期，施以益氣養(yǎng)血、疏肝健脾之品治療乏效;二診時據(jù)其脈證審時度勢，及時調(diào)整辨治思路，認(rèn)為中氣不足、痰濁中阻、清陽不升、濁陰不降是其主要病機(jī)，遂以益氣升陽、健脾燥濕、溫化痰飲、升清降濁為法，仿益氣聰明湯合四苓散意加減。俾中氣充足，氣血旺盛，脾氣健運(yùn)，痰飲得化，清升濁降而眩暈諸證自消。

賞玩國醫(yī)大師路志正治療眩暈諸案，辨治圓機(jī)活法，用藥靈活老道，時方與茶飲共進(jìn)，扶正并祛邪同施，其治法倡導(dǎo)“王道、老道”的學(xué)術(shù)思想，由是可見一斑。

［1］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:204-205.

［2］張年順.李東垣醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:25-26.

［3］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:204-205.

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:1006-3250(2015)11-1457-03

2015-03-10

國家中醫(yī)藥管理局全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目(國家中醫(yī)藥管理局人教函(2012)148號)

劉 建，男，河北鹽山人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)皮膚病、男科、婦科、脾胃病、亞健康及中醫(yī)內(nèi)科雜病的臨床與研究。