李家偉，景琳

健康教育工作是公共衛(wèi)生的重要組成部分，長期以來得到了黨和政府的高度重視。1997年1月，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》中就明確指出:“健康教育是公民素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，要十分重視健康教育”。2011年3月，在《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》中也明確提出要“普及健康教育，實(shí)施國民健康行動計(jì)劃”。2014年4月，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動規(guī)劃 (2014—2020年)》(《行動規(guī)劃》)。但是，當(dāng)前我國居民基本健康素養(yǎng)仍然處于較低水平，僅只有8.80%(即在15～69歲人群中，每100人中僅有8.8人具備基本的健康素養(yǎng))［1］。健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自覺采納健康行為和生活方式的教育活動與過程［2］，它既是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)11個(gè)項(xiàng)目中獨(dú)立的一項(xiàng)，也是其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的重要內(nèi)容，并貫穿基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的全過程。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 (2011版)》(《國家規(guī)范》)明確規(guī)定城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供者， 《國家規(guī)范》中健康教育服務(wù)要求則是衛(wèi)生行政管理部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育服務(wù)績效的考核依據(jù)。 《行動規(guī)劃》提出“到2020年，全國居民健康素養(yǎng)水平提高到20%，具備科學(xué)健康觀的人口比例達(dá)到50%”的目標(biāo)，雖然實(shí)現(xiàn)目標(biāo)任務(wù)艱巨，但必須要做，而且要做好，因?yàn)榫用窠】邓仞B(yǎng)水平不僅是評價(jià)一個(gè)地區(qū)或國家衛(wèi)生工作和群眾健康素質(zhì)的重要指標(biāo)，也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的綜合反映。目前研究健康教育的文獻(xiàn)較多，也有討論健康教育存在的問題［3-5］，但沒有分析健康教育服務(wù)實(shí)施中存在的具體問題，主要是從專業(yè)人員匱乏、活動形式單調(diào)、內(nèi)容科普性差、政府職能部門支持不夠等方面進(jìn)行討論。基于《國家規(guī)范》要求作為評價(jià)依據(jù)的健康教育問題研究的文獻(xiàn)還很缺乏，而從《國家規(guī)范》要求的角度分析存在的問題并提出建議，可以為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開展健康教育服務(wù)提供更直接、更有針對性的幫助，有助于提高其健康教育服務(wù)能力，從而推動健康教育與健康促進(jìn)事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

1 《國家規(guī)范》中“健康教育服務(wù)規(guī)范”核心內(nèi)容簡述［2］

《國家規(guī)范》對健康教育服務(wù)對象、內(nèi)容、流程、服務(wù)要求和考核指標(biāo)5個(gè)方面都有明確界定，其核心內(nèi)容如下:(1)服務(wù)對象，是轄區(qū)內(nèi)所有居民。(2)服務(wù)內(nèi)容，包括兩方面:一是健康教育內(nèi)容，包括居民健康素養(yǎng)促進(jìn)、重點(diǎn)人群、健康生活行為、重點(diǎn)疾病、公共衛(wèi)生問題、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)7個(gè)方面健康教育內(nèi)容;二是健康教育的服務(wù)形式及要求，包括提供 (印刷和音像)資料、設(shè)置宣傳欄、開展健康咨詢活動、舉辦健康知識講座、開展個(gè)體化健康教育5種形式并提出相應(yīng)要求。(3)服務(wù)流程:首先是轄區(qū)健康教育需求調(diào)查評估，其次是制定和實(shí)施年度健康教育計(jì)劃，然后就是具體實(shí)施各種健康教育服務(wù)。(4)服務(wù)要求，包括有人員配備、設(shè)施保障、計(jì)劃可行性、健康教育內(nèi)容要求、資料記錄要求、相關(guān)部門參與、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)及中醫(yī)藥健康教育8個(gè)方面。(5)考核指標(biāo)，包括有印刷資料種類和數(shù)量，音像資料種類、播放次數(shù)和時(shí)間，宣傳欄設(shè)置和內(nèi)容更新，講座和咨詢活動的次數(shù)和參加人數(shù)。

2 基于《國家規(guī)范》評價(jià)下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育存在的問題

根據(jù)筆者歷年參加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核發(fā)現(xiàn)，健康教育是一項(xiàng)“上手容易，做好難”的服務(wù)項(xiàng)目，所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都開展了健康教育服務(wù)，但仍然存在一些不足。筆者根據(jù)《國家規(guī)范》的要求，結(jié)合考核時(shí)的現(xiàn)場查看和資料查閱情況，梳理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的問題，希望對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高健康教育服務(wù)能力有所裨益。由于個(gè)體化健康教育是針對門診醫(yī)療和重點(diǎn)人群上門訪視時(shí)的健康教育，其考核主要放在重點(diǎn)人群健康管理和居民健康檔案管理考核中，健康教育服務(wù)項(xiàng)目專項(xiàng)考核一般只針對健康教育資料提供、宣傳欄設(shè)置、健康咨詢活動開展以及舉辦健康知識講座4種服務(wù)形式，因此本文對個(gè)體化健康教育未做進(jìn)一步分析。

2.1 健康教育服務(wù)存在的具體操作性問題分析

2.1.1 提供印刷和播放音像資料時(shí)存在的問題 (1)印刷資料方面，主要有以下兩點(diǎn)問題:①印刷資料數(shù)量少，未按《國家規(guī)范》要求“及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用”。《國家規(guī)范》只要求了印刷資料的種類 (每年提供不少于12種)，沒要求每年必須印刷的數(shù)量，要求“保障使用”的彈性大，不少機(jī)構(gòu)能省則省，平時(shí)擺放少，時(shí)有時(shí)無，應(yīng)付檢查時(shí)才放上多種。從考核時(shí)的居民調(diào)查和機(jī)構(gòu)健康教育資料印刷發(fā)票單據(jù)查閱可以得到證實(shí)，不同機(jī)構(gòu)健康教育資料印刷費(fèi)從幾百元到上萬元不等。②部分機(jī)構(gòu)的資料印刷效果不佳，居民閱讀興趣低。常見現(xiàn)象:紙張差，或缺少設(shè)計(jì)，文字太多太密，不方便閱讀，或委托廣告公司制作，過分注重美感和藝術(shù)性，健康教育核心信息反而不突出。訪談居民也顯示，大多數(shù)居民很少仔細(xì)閱讀收到的宣傳資料，特別是印刷品質(zhì)差的。(2)播放音像資料方面，常見的問題是音像播放時(shí)間不符合要求?！秶乙?guī)范》要求“正常應(yīng)診的時(shí)間”都應(yīng)播放，不少機(jī)構(gòu)都沒按要求播放，每天播放時(shí)間不等，還有機(jī)構(gòu)設(shè)備出故障后長時(shí)間停播。

2.1.2 設(shè)置健康教育宣傳欄方面 (1)部分機(jī)構(gòu)宣傳欄設(shè)置不符合《國家規(guī)范》的“明顯位置”要求。有的機(jī)構(gòu)設(shè)置在走廊過道墻壁上，光線不夠亮，看不清，或設(shè)在戶外的宣傳欄前面停滿了車輛或堆放雜物，這樣的環(huán)境位置都不方便居民閱讀，居民也不愿意長時(shí)間停留，宣傳效果差。(2)部分機(jī)構(gòu)更換宣傳欄不符合《國家規(guī)范》“每2個(gè)月最少更換1次”的要求。(3)宣傳欄面積基本都可以達(dá)標(biāo)，但宣傳欄版面的利用和設(shè)計(jì)不合理。有的字體太小太密集看不清，有的字太大內(nèi)容少，或者在宣傳欄隨意張貼各種印刷資料，完全沒有宣傳主題，或者留太多空白，浪費(fèi)宣傳欄的有效面積。

2.1.3 開展公眾健康咨詢活動方面 (1)不少機(jī)構(gòu)用義診代替健康咨詢活動，義診中當(dāng)然可以實(shí)施健康咨詢，但義診是以“診”為主，而《國家規(guī)范》要求的健康咨詢活動是圍繞“各種健康主題日或針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題”為重點(diǎn)。(2)部分機(jī)構(gòu)開展健康咨詢活動，就只是簡單地發(fā)放宣傳資料，沒有相應(yīng)的咨詢活動，這也不符合要求。

2.1.4 舉辦健康知識講座方面 (1)健康知識講座的頻次不符合要求。不少機(jī)構(gòu)都誤認(rèn)為講座是平均1次/月，1年只要總數(shù)有12次以上就達(dá)標(biāo)，因此有些月份次數(shù)多，有些月份就沒有，而《國家規(guī)范》的要求是“每月至少舉辦1次”。(2)健康知識講座的內(nèi)容不符合要求?！秶乙?guī)范》要求所有健康教育內(nèi)容要“通俗易懂”，而部分機(jī)構(gòu)知識講座的教案直接采用醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)PPT，或講座內(nèi)容有過多醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓居民似懂非懂，甚至完全聽不懂或看不懂，達(dá)不到健康教育目的，或用網(wǎng)絡(luò)搜索獲取資料，網(wǎng)絡(luò)格式都沒改，不嚴(yán)謹(jǐn)，給考核人員的印象是拼湊的虛假講義教案來應(yīng)付檢查。

2.2 健康教育活動記錄和資料保存不規(guī)范 由于健康教育項(xiàng)目的考核，除了現(xiàn)場查看外，更多的是需要查閱既往健康教育活動開展的相關(guān)歷史記錄和相關(guān)資料。《國家規(guī)范》要求“有完整的健康教育活動記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存”。目前存在的主要問題有:(1)健康教育講座和咨詢活動相關(guān)記錄資料不完整且不規(guī)范，比如沒有活動通知，沒有已開展講座的講義講稿資料或僅有不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇蛴「?，留檔照片看不清參與人員或完全不能表達(dá)活動主題，或缺日期照片，居民簽字表和活動評價(jià)表缺失等。(2)宣傳欄既往留檔資料保存不全，照片模糊不清，應(yīng)包括的宣傳欄主題、主辦方、內(nèi)容、日期等內(nèi)容不明;少部分機(jī)構(gòu)沒有按“每2個(gè)月最少更換1次”留檔。(3)部分機(jī)構(gòu)活動記錄不真實(shí)。比如照片時(shí)間與活動時(shí)間矛盾，參與者在冬季開展活動時(shí)穿襯衣，夏季著毛衣，違背常識;有的是照片電腦修飾或重復(fù)使用。(4)未能有效利用“健康教育活動記錄表”，機(jī)構(gòu)人員常用自編記錄表但常缺項(xiàng)。所有健康教育活動都可以使用該表，根據(jù)需要填寫表內(nèi)“活動形式”欄和選填其他內(nèi)容，并且該表還包括了過程記錄和效果評價(jià)。

2.3 普遍缺乏服務(wù)前轄區(qū)健康教育需求調(diào)查與評估，制定計(jì)劃缺乏針對性 根據(jù)歷年考核情況來看，這方面問題在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較普遍，主要表現(xiàn):(1)機(jī)構(gòu)未做健康教育需求調(diào)查評估，制定的計(jì)劃缺乏針對性。雖然大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定了計(jì)劃，但計(jì)劃沒有結(jié)合轄區(qū)健康信息特征和主要健康問題來寫，沒有做健康教育信息調(diào)查和社區(qū)衛(wèi)生診斷?！秶乙?guī)范》明確指出了健康教育服務(wù)流程的要求:第一步是“收集轄區(qū)健康相關(guān)信息，明確轄區(qū)內(nèi)主要健康問題，開展目標(biāo)人群的健康需求評估”;第二步才是“制定和實(shí)施年度計(jì)劃”;第三步是具體操作。(2)健康教育計(jì)劃包括的服務(wù)形式不完整、操作性不強(qiáng)。在制定了計(jì)劃的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也主要是健康講座和咨詢宣傳的計(jì)劃，沒有包括印刷資料、音像播放、宣傳欄等內(nèi)容。另外制定的計(jì)劃不具體，比如講座在時(shí)間、主講人、內(nèi)容等安排不明確，而《國家規(guī)范》要求計(jì)劃具有“可操作性和可實(shí)施性”。健康教育實(shí)施的后期總結(jié)評價(jià)也常常與初期計(jì)劃不能對應(yīng)，表現(xiàn)出活動實(shí)施隨意性較大。

2.4 健康教育活動組織能力欠缺，活動吸引力不高，居民參與積極性較低 活動組織實(shí)施方面主要問題:(1)具有較高綜合素質(zhì)的健康教育活動組織管理者缺乏，基本上都是身兼數(shù)職的工作人員負(fù)責(zé)健康教育服務(wù)，并且以護(hù)士、辦公室人員或后勤人員居多，缺乏健康教育專業(yè)知識與活動組織管理能力?！秶乙?guī)范》要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“應(yīng)配備專 (兼)職人員開展健康教育工作”，而且健康教育是“上手容易，做好難”的項(xiàng)目，需要健康教育組織者知識與能力全面。(2)居民參與積極性較低。一方面是居民方面的原因，主要是居民健康意識不夠，沒興趣或認(rèn)為沒必要參加，居民沒有真正體會到參與健康教育活動的益處;或者居民認(rèn)為活動舉辦的時(shí)間地點(diǎn)不合適。另一方面是機(jī)構(gòu)的原因，由于沒有深入了解居民的真正需求，也不了解居民的健康意識程度、文化及興趣等個(gè)體差異，活動缺乏針對性，也缺乏吸引力和感召力?！秶乙?guī)范》對活動對象人數(shù)還沒有規(guī)定，但各地考核細(xì)則一般要求健康講座每次不少于30人，不少機(jī)構(gòu)為達(dá)標(biāo)采取了各種“湊人頭”的辦法。

3 對策建議

3.1 加強(qiáng)《國家規(guī)范》培訓(xùn)，做實(shí)做細(xì)健康教育工作 原衛(wèi)生部 (現(xiàn)國家衛(wèi)生計(jì)生委)所印發(fā)的《國家規(guī)范》已超過3年，近兩年隨著人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的提高，黨和政府越來越強(qiáng)調(diào)做實(shí)、做細(xì)、做深基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從現(xiàn)實(shí)情況看，到目前為止仍然有不少基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)人員還不熟悉《國家規(guī)范》，以致開展工作不符合要求。因此，應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育從業(yè)人員對《國家規(guī)范》的學(xué)習(xí)，同時(shí)學(xué)習(xí)新頒布的健康教育與健康促進(jìn)領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件—— 《行動規(guī)劃》，提高規(guī)范開展健康教育服務(wù)的能力，提高轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平，造福轄區(qū)居民。

3.2 重視活動過程“痕跡”記錄和資料保存，提高記錄檔案的真實(shí)、完整和規(guī)范性水平 健康教育活動記錄和資料的存檔保存，一方面可以幫助機(jī)構(gòu)自身對健康教育工作進(jìn)行總結(jié)評價(jià)，從而進(jìn)一步提高服務(wù)能力;另一方面，目前對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育工作的考核，除了要進(jìn)行現(xiàn)場查看外，還需要查閱既往健康教育的相關(guān)工作記錄和資料。因此基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育工作人員不僅要規(guī)范“做事”，還需要規(guī)范“記事”，把開展活動的工作“痕跡”按要求完整記錄下來，相關(guān)資料分類歸檔，保存的資料要真實(shí)、規(guī)范、完整。

3.3 積極開展轄區(qū)健康教育需求評估，更好地滿足居民健康教育需求 目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定健康教育計(jì)劃之前，對轄區(qū)居民健康教育需求調(diào)查評估的相關(guān)工作嚴(yán)重缺乏，因此制定計(jì)劃和開展活動主要是靠主觀經(jīng)驗(yàn)和上級指派任務(wù)。沒有科學(xué)周密的轄區(qū)健康教育診斷，就很難了解轄區(qū)居民主要健康問題、居民不良健康行為和生活方式現(xiàn)狀情況，就不清楚哪些是優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目、哪些是投入產(chǎn)出最高的健康教育活動，不知道居民人文社會特征情況以及居民最需要和最喜歡的健康教育內(nèi)容和方式等，所以制定計(jì)劃沒有針對性，居民參與積極性也不高，健康教育活動效果也不好。因此應(yīng)按《國家規(guī)范》的健康教育服務(wù)流程規(guī)范工作，積極開展轄區(qū)健康教育需求調(diào)查與評估，制定有轄區(qū)特色的健康教育工作計(jì)劃，更好滿足轄區(qū)居民的健康教育需求。

3.4 提高健康教育工作人員組織溝通能力和宣傳動員能力，推動健康教育取得更大成效 目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員對健康教育活動的組織管理能力還較低，對健康教育相關(guān)認(rèn)知水平也較低，有很大的培訓(xùn)和進(jìn)修需求［6］，而對工作人員開展健康教育培訓(xùn)已經(jīng)被證實(shí)可以有效提高其服務(wù)能力［7］。要做好健康教育工作，僅僅靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是不夠的，需要整合協(xié)調(diào)轄區(qū)多部門，動員全體居民參與，需要加強(qiáng)與轄區(qū)基層政府街道 (鄉(xiāng)鎮(zhèn))、居委會 (村)以及其他單位的溝通協(xié)作，還要積極尋求健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持，因此，需要培養(yǎng)和提高健康教育工作人員組織溝通能力和宣傳動員能力，從而推動健康教育取得更大成效。

［1］國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動規(guī)劃 (2014—2020年)的通知［EB/OL］.［2014- 05 - 09 ］.http://www.moh.gov.cn/xcs/s3581/201405/218e14e7aee 6493bbca74acfd9bad20d.shtml.

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