王明輝，張艷華，趙明月（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142）

靜脈用藥集中調(diào)配是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液的操作過程[1]。靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑工作的一部分。

我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，護(hù)理部于1997 年成立內(nèi)科配液室和外科配液室，分別承擔(dān)醫(yī)院部分化療藥和全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）藥物的配制工作。2007 年我院建成靜脈藥物調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），占地面積為110 m2，負(fù)責(zé)集中調(diào)配全院25個病區(qū)以及門診化療患者的化療藥物和TPN醫(yī)囑。PIVAS作為提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)品質(zhì)與功能，保證臨床合理用藥、安全用藥的專業(yè)服務(wù)的平臺，其流程的安全控制直接關(guān)系到患者的用藥質(zhì)量與安全。自其建立之日起藥物調(diào)配工作流程的不斷優(yōu)化就一直受到各方面的重視[2]。筆者擬就我院PIVAS 在靜脈藥物調(diào)配工作持續(xù)改進(jìn)方面進(jìn)行的實踐介紹如下。

1 靜脈藥物調(diào)配工作持續(xù)改進(jìn)實施過程及分析

2007年P(guān)IVAS成立之初，藥物調(diào)配工作流程為：醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑→護(hù)理人員校對后提交到病房藥房→藥師以病區(qū)為單位擺藥→配送人員送配制后成品至病區(qū)→護(hù)理人員接收→護(hù)理人員轉(zhuǎn)抄化療及TPN調(diào)配醫(yī)囑→護(hù)工將所需調(diào)配藥品及調(diào)配記錄本或醫(yī)囑單一起送至PIVAS→PIVAS接收（發(fā)現(xiàn)錯誤時將藥品和醫(yī)囑單返回病區(qū)修改）→護(hù)理人員人工轉(zhuǎn)抄輸液標(biāo)簽→PIVAS 調(diào)配（單人操作）→成品核對包裝→PIVAS 通知各病區(qū)取回成品。此調(diào)配流程涉及多個部門和人員，參與人員復(fù)雜，人工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑及醫(yī)囑審核工作滯后使得工作效率低下，藥品調(diào)配周期長并易出錯，部門之間易產(chǎn)生矛盾，醫(yī)療風(fēng)險高。為此，我院PIVAS的工作人員逐步從信息系統(tǒng)、工作流程、崗位人員調(diào)整等方面進(jìn)行了相關(guān)改進(jìn)。

1.1 設(shè)計合理的配液管理程序并逐步優(yōu)化

1.1.1 設(shè)計建立合理的配液管理程序 2007年P(guān)IVAS正常運轉(zhuǎn)之后，隨著醫(yī)護(hù)人員對PIVAS 成品質(zhì)量的信任和對職業(yè)防護(hù)認(rèn)知程度的提高，各病區(qū)都希望化療和TPN 醫(yī)囑能在PIVAS調(diào)配，由此在人員和場地上給PIVAS造成較大壓力，原有的工作模式阻礙著工作效率的提升。2008 年，PIVAS 與醫(yī)院信息部合作設(shè)計了符合臨床需求的“配液管理程序”并嵌入到原有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）中，并逐步在全院各病區(qū)應(yīng)用。

配液管理程序包括：（1）醫(yī)囑的信息化傳遞：接收醫(yī)囑、審核醫(yī)囑、反饋審核意見、調(diào)整醫(yī)囑等；（2）藥品管理：輸液標(biāo)簽打印、擺藥、配制、發(fā)放等；（3）數(shù)據(jù)統(tǒng)計：藥品消耗、工作量、不合理醫(yī)囑分析等。應(yīng)用配液管理程序后，醫(yī)師提交的調(diào)配醫(yī)囑先經(jīng)審方藥師審核合格后才能進(jìn)入調(diào)配流程，避免了錯誤醫(yī)囑在記賬和擺藥后的反復(fù)修改和退費；審核通過的醫(yī)囑信息傳遞到病房藥房，藥師改變了以往以病區(qū)為單位擺藥的方式，改以組（指1種藥物與其所用溶媒稱為1組）為單位打印輸液標(biāo)簽和擺藥單；擺好的藥品按病區(qū)由內(nèi)部通道直接傳遞到PIVAS 進(jìn)行復(fù)核及調(diào)配。這減少了藥品在配送人員之間以及各病區(qū)的周轉(zhuǎn)，避免了護(hù)理人員接收、核對藥品以及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的過程。打印的輸液標(biāo)簽字體清晰、內(nèi)容全面，具備條形碼掃描功能，方便藥師和護(hù)士操作。

1.1.2 調(diào)配流程中增加了醫(yī)囑審核環(huán)節(jié) 審方藥師負(fù)責(zé)審核調(diào)配醫(yī)囑的藥學(xué)合理性，核查藥物相互作用、配伍禁忌、相容性、穩(wěn)定性和用法用量等。凡有不合理用藥或醫(yī)囑不符合處方管理制度等問題，藥師會及時與醫(yī)師溝通，作相應(yīng)修改；如醫(yī)師堅持調(diào)配不作更改時，藥師會請醫(yī)師在調(diào)配醫(yī)囑上簽字。對于超常規(guī)用藥，需醫(yī)師填寫“超常規(guī)用藥備案表”。藥師負(fù)責(zé)審核調(diào)配醫(yī)囑，一方面可提高臨床用藥的安全性與有效性。藥師在工作中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中的問題，通過電話或到臨床走訪等方式，與臨床醫(yī)師、護(hù)理人員討論用藥方案，以利于臨床藥學(xué)與合理用藥工作的深入開展。另一方面，藥師可以通過信息系統(tǒng)收集臨床用藥數(shù)據(jù)，進(jìn)行藥物評價分析研究，以拓展藥劑科結(jié)合臨床開展科研工作的途徑[3]。

1.1.3 優(yōu)化配液管理程序 應(yīng)用配液管理程序后，PIVAS的工作效率得以提高，之后PINAS 又根據(jù)工作中的問題對配液管理程序進(jìn)行優(yōu)化。因為我院調(diào)配醫(yī)囑以臨時醫(yī)囑為主，工作中經(jīng)常會接到病區(qū)的電話，要求將已提交的醫(yī)囑暫停調(diào)配或直接要求辦理退藥，由此給PIVAS 的工作帶來一定的困難。PIVAS的工作是流水作業(yè)，工作人員崗位固定，調(diào)配醫(yī)囑在多個崗位之間傳遞，尋找醫(yī)囑時會影響工作進(jìn)度，易造成差錯，如醫(yī)囑已經(jīng)調(diào)配好或正在調(diào)配會造成藥品浪費。為了解決這一實際問題，經(jīng)與我院信息部協(xié)商，在現(xiàn)有的配液管理程序化療調(diào)配選項中增加“緩配”選項，對醫(yī)師已經(jīng)開具、但暫時不宜調(diào)配的臨時醫(yī)囑，護(hù)理人員操作時可點擊“緩配”選項，醫(yī)囑暫時不提交到PIVAS，同時也不影響其他醫(yī)囑的處理和執(zhí)行。在運行一段時間之后，臨床科室對此措施反應(yīng)良好，不僅解決了當(dāng)日不能立即調(diào)配醫(yī)囑的提交問題，同時還解決了如果臨床醫(yī)師次日不在崗時醫(yī)囑不能及時提交的問題[4]。

1.2 工作流程的優(yōu)化

1.2.1 調(diào)整醫(yī)囑擺藥部門，減少周轉(zhuǎn)環(huán)節(jié) 隨著調(diào)配工作量的不斷增加，為了避免PIVAS 和病房藥房因調(diào)配醫(yī)囑中的問題，相互溝通、相互等待而影響調(diào)配速度和質(zhì)量，2010 年改由PIVAS 負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)囑的擺藥工作。PIVAS 建立獨立的二級庫房，配備專職藥品管理人員負(fù)責(zé)日常的藥品領(lǐng)入、拆包、補(bǔ)充、盤點、藥品質(zhì)量檢查等工作，貴重藥品每日按信息系統(tǒng)中實際庫存盤點，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)日查找、解決。審核通過的醫(yī)囑由審方藥師直接打印醫(yī)囑單和輸液標(biāo)簽，按內(nèi)容準(zhǔn)備所需藥筐交予擺藥人員擺藥，再由擺藥核對人員復(fù)核，無誤后傳入調(diào)配間。流程中各崗位人員如發(fā)現(xiàn)問題可直接面對面交流，提高了工作效率。此次工作流程的修改，減少了調(diào)配醫(yī)囑在病房藥房周轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)，對促進(jìn)靜脈用藥集中調(diào)配工作起到了積極作用。

1.2.2 流程中細(xì)節(jié)的優(yōu)化 在完善整體工作流程的同時，還要注重流程中細(xì)節(jié)的調(diào)整。在醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)要求審方藥師記錄每組不合理醫(yī)囑的不合理因素、干預(yù)方式和結(jié)果，每月匯總并分析，定期到臨床與醫(yī)護(hù)人員和患者溝通。易出差錯崗位要求做標(biāo)記，例如擺藥人員在一品多規(guī)或多劑型藥名處劃橫線，以提醒自身注意；核對人員在輸液標(biāo)簽溶劑處打“√”，以確保每組藥的溶劑正確；調(diào)配零劑量時雙人復(fù)核，調(diào)配人員在輸液標(biāo)簽零劑量處做標(biāo)記等；引入目視管理方法，將規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程制作成統(tǒng)一、醒目的展板或提示條幅粘貼在各工作崗位醒目位置；更換藥品標(biāo)簽，突出商品名和規(guī)格，對于一品多規(guī)和多劑型藥品制作提示條。

1.3 崗位、人員調(diào)整

1.3.1 增加復(fù)核崗位，保證成品質(zhì)量 在明確各崗位人員職責(zé)和操作規(guī)程的同時，考慮到化療調(diào)配醫(yī)囑的計算、調(diào)配過程較其他醫(yī)囑復(fù)雜，以及職業(yè)防護(hù)的特殊性，2011 年，PIVAS 增加了擺藥復(fù)核及調(diào)配復(fù)核崗位。擺藥復(fù)核人員負(fù)責(zé)校對擺備藥品的正確性與完整性，并將輸液標(biāo)簽整齊地貼在輸液袋（瓶）上，按科別順序傳入調(diào)配間內(nèi)。調(diào)配復(fù)核人員崗位設(shè)在調(diào)配間內(nèi)，負(fù)責(zé)從傳遞窗接收已擺好的藥物，核對標(biāo)簽內(nèi)容是否與筐內(nèi)藥品相符，檢查藥瓶有無裂痕；將待調(diào)配藥品傳遞給調(diào)配人員，并復(fù)核調(diào)配人員的整個操作過程；之后進(jìn)行成品檢查，簽名蓋章后將成品輸液按病區(qū)包裝，放入傳遞窗內(nèi)。調(diào)配復(fù)核人員的崗位在調(diào)配間內(nèi)，可避免已調(diào)配藥品傳出調(diào)配間后對調(diào)配間以外的環(huán)境和人員造成污染。調(diào)配人員與調(diào)配復(fù)核人員兩人一組工作，每月各崗位輪換，在每個工作日的上午10：00和下午3：00調(diào)配與復(fù)核人員交換工作崗位，避免長時間同一崗位工作而易產(chǎn)生的懈怠。設(shè)立調(diào)配復(fù)核崗位之后，提高了調(diào)配環(huán)節(jié)的工作效率，在工作量不斷增加的情況下，能夠確保成品質(zhì)量。

1.3.2 安排專職配送人員，隨時傳送藥品 PIVAS的成品輸液配送工作一直以來由各病區(qū)的護(hù)工負(fù)責(zé)，存在人員流動性大，文化水平、專業(yè)能力不足的問題；調(diào)配好的成品需逐個通知各病區(qū)派人來取，有時病區(qū)人手不足或忘記取藥，會延誤患者用藥；大多數(shù)化療藥物以臨時醫(yī)囑為主并要求現(xiàn)配現(xiàn)用，需要隨時配送到臨床；成品藥的貯存和使用條件也有特殊要求。綜合以上因素，2012年，PIVAS與護(hù)理部協(xié)商，由4名專職配送人員承擔(dān)所有病區(qū)的成品輸液配送工作。上崗前對專職配送人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，達(dá)不到崗位要求的人員需及時調(diào)整。每日配送人員從PIVAS接收配液成品時需進(jìn)行檢查，包括病區(qū)、患者姓名、品種、數(shù)量、是否漏液等，配送人員簽字確認(rèn)后PIVAS留存1張擺藥單。配送人員按病區(qū)將成品放入專用藥筐內(nèi)，注意避光，使用專車送至相應(yīng)病區(qū)。護(hù)理人員接收時需對成品再次檢查、簽字確認(rèn)，病區(qū)留存第2聯(lián)擺藥單，第3聯(lián)擺藥單由配送人員留存?zhèn)洳椤?/p>

2 效果

經(jīng)過5年的持續(xù)改進(jìn)，2012年我院靜脈藥物調(diào)配工作流程改進(jìn)為：醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑→護(hù)理人員校對（標(biāo)記調(diào)配醫(yī)囑）→調(diào)配醫(yī)囑信息通過HIS傳遞到PIVAS→專職藥師醫(yī)囑審核（不合理醫(yī)囑與醫(yī)師或護(hù)士溝通、修改）→確認(rèn)醫(yī)囑→以組為單位打印輸液標(biāo)簽和擺藥單→擺藥（擺藥人員）→擺藥核對（核對人員）→調(diào)配前復(fù)核（調(diào)配復(fù)核人員）→調(diào)配復(fù)核（調(diào)配人員）→混合調(diào)配（雙人）→成品核對包裝→成品復(fù)核（發(fā)藥人員）→送至病區(qū)（專職配送人員）→護(hù)理人員核對接收。此流程改變了在多個部門流轉(zhuǎn)、人工轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的狀態(tài)，由PIVAS直接面向臨床各病區(qū)服務(wù)，取消了原有流程中重復(fù)、煩瑣的環(huán)節(jié)，使得藥品調(diào)配從醫(yī)囑開具到患者用藥需3 h 完成縮減到1～2 h完成，工作效率提高了1倍。PIVAS的工作范圍也從最初的化療藥的部分配制，發(fā)展到全院所有住院患者和門診患者的化療藥全部集中于PIVAS 調(diào)配。隨著工作量的增長，PIVAS工作人員配備相應(yīng)增加，為此增設(shè)了藥師審核、擺藥核對、調(diào)配復(fù)核、成品復(fù)核等崗位，不僅減輕了擺藥及配制崗位的壓力，并且由于每組輸液在整個調(diào)配流程中須經(jīng)過4 次復(fù)核，從而大大降低了差錯發(fā)生的可能。我院PIVAS 差錯發(fā)生率由2007 年平均每月2 起內(nèi)部差錯或出門差錯，下降到2012年全年出現(xiàn)6起內(nèi)部差錯，無出門差錯。

經(jīng)過幾年的努力，醫(yī)囑審核工作得到臨床醫(yī)護(hù)人員的支持和認(rèn)可，我院調(diào)配醫(yī)囑日趨合理。對比2007 年6 月－12 月調(diào)配醫(yī)囑合理率平均值僅為80%（合理醫(yī)囑包括藥物及溶媒的品種選擇和用法用量合理、給藥途徑合理、無配伍禁忌、無重復(fù)用藥等方面），2012年1月－12月醫(yī)囑合理率平均值已達(dá)到98%以上。

3 討論

工作流程的每一次改進(jìn)都將涉及到全院的各個病區(qū)以及相關(guān)的多個部門，更改流程前需要做好充足的調(diào)研和溝通，并制訂嚴(yán)格的規(guī)程來確保順利實施。改進(jìn)后的工作需進(jìn)行回顧性分析，評價執(zhí)行效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并總結(jié)經(jīng)驗，以此來制訂相關(guān)的規(guī)程、制度，并為下一步的改進(jìn)做準(zhǔn)備。在經(jīng)過幾年的努力之后，我院PIVAS在解決老問題的同時，又不斷出現(xiàn)新問題，例如：各崗位工作人員增加時，由于工作態(tài)度和勞動效率差異造成的矛盾；每張輸液標(biāo)簽上不僅包含有患者信息及醫(yī)囑信息，還有7個操作人員的簽字，由此造成一定的混亂；內(nèi)部差錯的瞞報或漏報；在要求調(diào)配人員檢查藥物溶液澄明度時造成調(diào)配速度的降低等。這些問題還有待進(jìn)一步解決。

持續(xù)改進(jìn)工作流程是實現(xiàn)降低醫(yī)療成本、提高工作效率、降低風(fēng)險、增強(qiáng)競爭力的有效途徑，更是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵內(nèi)容[5]。隨著醫(yī)院及臨床需求的不斷變化，PIVAS管理工作需同時重視局部、細(xì)節(jié)的嚴(yán)格控制以及整體流程的完善、優(yōu)化及各環(huán)節(jié)配合的和諧、統(tǒng)一，逐步引導(dǎo)管理向重質(zhì)量、重安全、重服務(wù)、重績效的方向發(fā)展[6]。

[1]衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范[S].2010-04-20.

[2]蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心使用手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：8-9.

[3]劉皈陽，孫艷.臨床靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：76.

[4]王明輝，張艷華.細(xì)胞毒性藥物調(diào)配過程中的方法研究[J].首都醫(yī)藥，2011，18（10）：37.

[5]潘志斌.淺談我院藥學(xué)管理的規(guī)范化建設(shè)[J].中國藥房，2010，21（48）：4 608.

[6]單松桂，賴偉華，陳奇，等.品管圈在靜脈藥物配置中心的應(yīng)用及效果評價[J].中國藥房，2014，25（25）：2 343.