李 哲，劉風(fēng)玲

?

·新進(jìn)展·

循環(huán)腫瘤細(xì)胞預(yù)測(cè)早期膀胱癌腫瘤微轉(zhuǎn)移研究進(jìn)展

李 哲，劉風(fēng)玲

循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)已被證實(shí)可能是腫瘤轉(zhuǎn)移的起源，在腫瘤轉(zhuǎn)移環(huán)節(jié)中扮演重要角色。CTC能夠以一種非侵襲性的方式分離出來(lái)，并且有助于更好地了解腫瘤的生物學(xué)特征以及腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況。在分期較早的疾病中，CTC有助于腫瘤檢測(cè)、評(píng)估轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及治療預(yù)后。本文主要綜述CTC作為一種新的生物標(biāo)志物在早期膀胱癌腫瘤微轉(zhuǎn)移中的臨床意義。

膀胱腫瘤；循環(huán)腫瘤細(xì)胞；腫瘤轉(zhuǎn)移；預(yù)后

李哲，劉風(fēng)玲.循環(huán)腫瘤細(xì)胞預(yù)測(cè)早期膀胱癌腫瘤微轉(zhuǎn)移研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(6)：711-713.[www.chinagp.net]

Li Z,Liu FL.Advances in circulating tumor cell in predicting tumor micrometastases of early bladdercancer[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：711-713.

腫瘤患者血液中循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)的存在是由Ashworth[1]于1869年首次提出的，CTC是指從原發(fā)或繼發(fā)腫瘤脫落進(jìn)入外周血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，與原發(fā)腫瘤具有相似的抗原和/或遺傳特性[2]。這些細(xì)胞對(duì)更好地理解腫瘤生物學(xué)以及腫瘤細(xì)胞播散有更重要的意義，其分子特征對(duì)更好理解轉(zhuǎn)移的生物學(xué)以及治療耐藥性具有特殊潛力[3-4]。盡管許多研究表明CTC有潛在預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值[5]，但到目前為止，對(duì)其的評(píng)估仍沒(méi)有影響到治療策略。人們普遍認(rèn)為CTC評(píng)估對(duì)早期癌癥更獲益，尤其是那些早期進(jìn)展及缺乏預(yù)后標(biāo)志物的腫瘤類型。

1 早期癌癥與CTC

癌癥在早期被診斷，通常被認(rèn)為是局限性疾病并接受相應(yīng)的治療。然而，一些Ⅰ期腫瘤的自然史證實(shí)并不是所有的早期腫瘤像其看上去這樣早。試驗(yàn)表明：局限于黏膜(Ta)或黏膜下層(T1)的膀胱癌復(fù)發(fā)率>50%。一些非肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)，尤其是T1G3型患者，雖然其生物學(xué)特征表現(xiàn)為非侵襲性，但經(jīng)保守治療后5年內(nèi)癌癥相關(guān)病死率為16%～23%，10年內(nèi)復(fù)發(fā)進(jìn)展或死亡約75%[6]。所以NMIBC在臨床上和生物學(xué)特性上表現(xiàn)出明顯的相悖性。相似的是，乳腺癌患者在接受原發(fā)腫瘤根治性切除術(shù)20年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這就引起了腫瘤細(xì)胞可能長(zhǎng)期休眠以至于目前可利用的影像方法均不可檢測(cè)直至腫瘤進(jìn)展的假說(shuō)，可以想象這些假設(shè)的早期癌癥實(shí)際上從一開始就有微轉(zhuǎn)移發(fā)生。越來(lái)越多的證據(jù)表明，單個(gè)腫瘤的個(gè)體化分子特征阻礙了對(duì)于“早期”這一術(shù)語(yǔ)嚴(yán)格定義的概念化[7]。為了加深對(duì)微轉(zhuǎn)移概念的理解，美國(guó)聯(lián)合癌癥協(xié)會(huì)引入一種新的M分期——cM0(i+)進(jìn)入乳腺癌的分期系統(tǒng)，其被定義為沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，但血液、骨髓或直徑<0.2 mm的非局部淋巴結(jié)組織中存儲(chǔ)著通過(guò)分子學(xué)或顯微鏡發(fā)現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞[8]。微轉(zhuǎn)移的概念表明，癌細(xì)胞從原發(fā)灶脫落到出現(xiàn)臨床癥狀需要在體內(nèi)循環(huán)很長(zhǎng)時(shí)間。骨髓、淋巴結(jié)以及外周血中所檢測(cè)到的腫瘤細(xì)胞可作為疾病早期轉(zhuǎn)移的代名詞。這些漂浮的腫瘤細(xì)胞即CTC[9]。如果將CTC作為微轉(zhuǎn)移的代名詞，那么其將具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于CTC的出現(xiàn)成為腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)不可分割的一部分，針對(duì)其靶向治療也許會(huì)成為癌癥預(yù)后的關(guān)鍵。盡管CTC在轉(zhuǎn)移環(huán)境中的潛在性是顯而易見的，但是對(duì)早期腫瘤中CTC的評(píng)估將會(huì)更加獲益，尤其是那些以早期進(jìn)展為特征的腫瘤。基于膀胱癌特殊的臨床表現(xiàn)，本文將闡述CTC在早期膀胱癌微轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)和治療方面的作用。

2 CTC在早期膀胱癌微轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)方面的作用

如果考慮臨床表現(xiàn)，早期膀胱癌可以看做是一個(gè)整體，但其有兩個(gè)截然不同的方面[10]。盡管大多數(shù)膀胱癌患者在診斷時(shí)僅局限于黏膜層(Ta)或黏膜下層(T1)，但這些患者的預(yù)后對(duì)于早期疾病來(lái)講是非常差的。到目前為止，對(duì)于惰性和侵襲性腫瘤在個(gè)體水平上的鑒定受限于目前應(yīng)用的歐洲癌癥研究與治療組織制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的低靈敏度[11]。作為一個(gè)生物標(biāo)志物，將CTC應(yīng)用于臨床實(shí)踐，就明確其對(duì)腫瘤分期、預(yù)后、癌癥的分子學(xué)特點(diǎn)以及治療有潛在價(jià)值。Rink等[12]在50例局限性膀胱癌患者中測(cè)到CTC陽(yáng)性15例(30%)，并與CTC陰性患者相比，其總體生存、無(wú)進(jìn)展生存和癌特異性生存均有差異。CTC是一種通過(guò)抽血就可以獲得腫瘤物質(zhì)的方法，被證明可以成為判斷腫瘤診斷與預(yù)后的實(shí)時(shí)標(biāo)志物，并且可檢測(cè)藥物的耐藥性[13]。CellSearch系統(tǒng)可以將CTC通過(guò)磁流體的納米粒子與靶向特異性細(xì)胞表面抗原(如EpCAM)的單克隆抗體相結(jié)合，與血液中的其他細(xì)胞區(qū)分開。但事實(shí)上，各種類型的腫瘤僅70%表達(dá)EpCAM抗原，一些腫瘤細(xì)胞由于發(fā)生了上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT),造成上皮細(xì)胞特異性抗原表達(dá)下調(diào)，從而使得單一抗體捕獲CTC的效率降低，為避免發(fā)生EMT的CTC丟失，人們開始使用抗體“雞尾酒”分離CTC，OncoCEE檢測(cè)平臺(tái)采用EpCAM、腫瘤相關(guān)鈣信號(hào)傳導(dǎo)蛋白2(Trop-2)、原癌基因c-Met蛋白、葉酸結(jié)合蛋白受體、N-鈣黏蛋白、間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)、EGFR抗體混合物孵育外周血細(xì)胞，與CellSearch體系相比CTC的檢測(cè)陽(yáng)性率也顯著提高。此外，CTC芯片是基于微流體學(xué)的檢測(cè)技術(shù)，在芯片上裝有78 000個(gè)由EpCAM抗體包被的顯微位點(diǎn)，CTC捕獲率高達(dá)95%～99%，此法簡(jiǎn)單易行宜推廣。當(dāng)惡性腫瘤細(xì)胞有特異的靶向mRNA表達(dá)時(shí)，RT-PCR是一項(xiàng)敏感的檢測(cè)手段。例如：尿空斑蛋白是膀胱上皮特異的標(biāo)志物，蛋白表達(dá)水平低，但應(yīng)用RT-PCR可檢測(cè)其mRNA，識(shí)別出循環(huán)尿路上皮腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)尿路上皮特異蛋白二聚體(UP1b/Ⅱ)高度預(yù)示腫瘤復(fù)發(fā)。此外，膀胱癌治療方面，人們更關(guān)注于對(duì)早期腫瘤的監(jiān)測(cè)，這就保證了在疾病開始進(jìn)展之前明確診斷和治療。

3 CTC在早期膀胱癌治療方面的作用

到目前為止，已制定的幫助早期膀胱癌患者判斷預(yù)后的預(yù)測(cè)工具是由歐洲癌癥研究和治療組織制定的風(fēng)險(xiǎn)表，這些廣泛應(yīng)用的表格陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值非常低。換句話說(shuō)，其能精確判定無(wú)進(jìn)展的患者，但對(duì)實(shí)際進(jìn)展的患者卻不能明確。在這種評(píng)分系統(tǒng)中沒(méi)有包括分子標(biāo)志物可以判定位置較為表淺的膀胱癌患者的預(yù)后。一些尿液標(biāo)志物可以作為參考，但由于缺乏敏感性，沒(méi)有一個(gè)可以在常規(guī)尿液學(xué)檢測(cè)中作為標(biāo)準(zhǔn)的診斷手段[14]。因此，發(fā)現(xiàn)能夠明確患者進(jìn)展的新的標(biāo)志物被提上日程。研究CTC在局限期膀胱癌患者的應(yīng)用得出一些有爭(zhēng)議的結(jié)論，主要由于研究樣本量較小、患者分期不同以及隨訪時(shí)間短[15-17]。迄今為止，為明確臨床上非轉(zhuǎn)移膀胱癌患者CTC意義的大宗前瞻性研究表明，即使是一個(gè)CTC的出現(xiàn)在腫瘤復(fù)發(fā)、癌癥相關(guān)病死率以及總生存方面均標(biāo)志著預(yù)后較差[18]。從2008年，人們就對(duì)CTC評(píng)估可以作為NMIBC患者的預(yù)后標(biāo)志產(chǎn)生興趣。近年來(lái)由于分子醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，逐漸出現(xiàn)一些腫瘤細(xì)胞表面標(biāo)志物，如膀胱癌細(xì)胞標(biāo)志物Uroplakins、Mucin和細(xì)胞角蛋白。在NMIBC患者中檢測(cè)到一些代表侵襲性行為的分子標(biāo)志物，過(guò)表達(dá)的h-ras、fgf-r基因突變以及黏附分子的缺失等均對(duì)細(xì)胞間的相互作用以及細(xì)胞運(yùn)動(dòng)性的增加做出了解釋，但到目前為止，這些基因檢測(cè)均未應(yīng)用于膀胱癌的檢測(cè)中[19]。研究表明有存活蛋白表達(dá)的CTC對(duì)早期膀胱癌無(wú)病生存期是獨(dú)立的預(yù)后因素[20],存活蛋白是一種凋亡抑制劑，正常泌尿系上皮不表達(dá)，常過(guò)表達(dá)于膀胱癌并和預(yù)后差相關(guān)，因此關(guān)注這些細(xì)胞分子特征非常重要。最近報(bào)道通過(guò)CellSearch(Veridex LLC,Raritan,NJ,USA)對(duì)CTC進(jìn)行計(jì)數(shù)有助于對(duì)NMIBC患者進(jìn)行預(yù)后分級(jí)，每7.5 ml至少出現(xiàn)1個(gè)CTC與短期內(nèi)首次復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，CTC陽(yáng)性患者的疾病進(jìn)展率為87%，CTC陰性患者的疾病進(jìn)展率為0%[7]。這些報(bào)道均證實(shí)了在早期膀胱癌患者中CTC對(duì)疾病進(jìn)展有預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)至少出現(xiàn)1個(gè)CTC是疾病進(jìn)展有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，根據(jù)國(guó)際指南，這就標(biāo)志著T分級(jí)上升到T2或淋巴結(jié)陽(yáng)性(N+)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)[21]。人們認(rèn)為，這些腫瘤在疾病診斷期間是藏匿的，在這樣的背景下，美國(guó)癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)將其分類為cM0(i+)并應(yīng)用于乳腺癌分期。那么應(yīng)該如何對(duì)待cM0(i+)型腫瘤呢？對(duì)待這樣的患者只是應(yīng)用局部治療方法是否正確或者行輔助化療是否合理呢？膀胱癌患者在行根治性膀胱癌切除術(shù)后接受輔助化療可以獲得總生存及無(wú)病生存的獲益，表明cM0(i+)型早期膀胱癌患者接受輔助化療的重要地位[22]。因此，對(duì)于cM0(i+)型早期膀胱癌的治療就不僅只是泌尿科醫(yī)生的事情。根據(jù)微轉(zhuǎn)移的概念，對(duì)cM0(i+)型膀胱癌患者應(yīng)該與腫瘤內(nèi)科醫(yī)生協(xié)作治療。

4 早期膀胱癌：個(gè)體化治療的前景

已行膀胱癌根治術(shù)的患者保守治療對(duì)于相關(guān)發(fā)病率和病死率的優(yōu)勢(shì)是非常明顯的。但這些患者CTC陽(yáng)性預(yù)示單獨(dú)局部治療并不充分。另一方面，歐洲和美國(guó)的指南認(rèn)為，膀胱切除術(shù)有治愈最佳可能性的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)大量患者被過(guò)度治療。根治性手術(shù)的廣泛應(yīng)用以及早期膀胱癌的密切監(jiān)測(cè)促使膀胱癌成為美國(guó)花銷最多的癌癥，大約每年37億美元[23]。目前需要大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)來(lái)證實(shí)CTC可以作為一種傷害性小、便宜以及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的工具，對(duì)早期膀胱癌患者根據(jù)其進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層，以期指導(dǎo)臨床決策。

文獻(xiàn)檢索策略：

于PubMed上以“circulating tumor cells”“bladder cancer”等為關(guān)鍵詞檢索，檢索到20篇英文文獻(xiàn)，中國(guó)知網(wǎng)上以“循環(huán)腫瘤細(xì)胞”“膀胱癌” 等為關(guān)鍵詞檢索，檢索到8篇中文文獻(xiàn)，選取最新文獻(xiàn)作為本文參考文獻(xiàn)。

[1]Ashworth TR.A case of cancer in which cells similar to those inthe tumours were seen in the blood after death[J].Med J Australia，1869，14:146-147.

[2]Harris L，F(xiàn)ritsche H，Mennel R，et al.American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer[J].J Clin Oncol，2007，25(33):5287-5312.

[3]Lianidou ES，Mavroudis D，Georgoulias V.Clinical challenges in the molecular characterization of circulating tumour cells in breast cancer[J].Br J Cancer，2013，108(12):2426-2432.

[4]Lianidou ES，Markou A，Strati A.Molecular characterization of circulating tumor cells in breast cancer:challenges and promisesfor individualized cancer treatment[J].Cancer Metastasis Rev，2012，31(3/4):663-671.

[5]Wei BJ，Han XH.Significance of detecting circulating tumor cells in peripheral blood[J].Chinese Journal of Laboratory Medicine,2012,35(11):1053-1056.(in Chinese) 魏葆珺,韓曉紅.外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞的檢測(cè)及其臨床意義[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35(11):1053-1056.

[6]Van den Bosch S，Alfred Witjes J.Long-term cancer-specific survival in patients with high-risk，non-muscle-invasive bladder cancer and tumour progression:a systematic review[J].Eur Urol，2011，60(3):493-500.

[7]Gazzaniga P,Gradilone A,de Berardinis E,et al.Prognostic value of circulating tumor cells in non-muscle invasive bladder cancer:a CellSearch analysis[J].Annals of Oncology,2012,23(9):2352-2356.

[8]Edge SB，Byrd DR，Compton CC，et al.AJCC cancer staging manual.7thedition Springer[M].New York:Springer-Verlag New York Inc,2010：347-376.[9]Kang Y，Pantel K.Tumor cell dissemination:emerging biological insights from animal models and cancer patients[J].Cancer Cell，2013，23(5):573-581.[10]Knowles MA.Molecular subtypes of bladder cancer:Jekyll and Hyde or chalk and cheese? [J].Carcinogenesis，2006，27(3):361-373.

[11]Sylvester RJ.How well can you actually predict which non-muscle-invasive bladder cancer patients will progress? [J].Eur Urol，2011，60(3):431-433.

[12]Rink M，Chun FK，Minner S，et al.Detection of circulating tumor cells in peripheral blood of patients with advanced non-metastatic bladder cancer[J].BUJ Inr，2011，107(10):1668-1675.

[13]Gazzaniga P,Raimondi C,Gradilone A,et al.Circulating tumor cells:highlight on practical implications[J].Mol Diagn Ther,2012,16(1):7-11.

[14]Tomasini JM，Konety BR.Urinary markers/cytology:what and when should a urologist use[J].Urol Clin North Am，2013，40(2):165-173.

[15]Flaig TW，Wilson S，van Bokhoven A，et al.Detection of circulating tumor cells inmetastatic and clinically localized urothelial carcinoma[J].Urology，2011，78(4):863-867.

[16]Rink M，Chun FK，Minner S，et al.Detection of circulating tumour cells inperipheral blood of patients with advancednon-metastatic bladder cancer[J].BJU Int，2011，107(10):1668-1675.

[17]Gallagher DJ，Milowsky MI，Ishill N，et al.Detection of circulating tumor cells inpatients with urothelial cancer[J].Ann Oncol，2009，20(2):305-308.

[18]Rink M，Chun FK，Dahlem R，et al.Prognostic role and HER2 expression of circulating tumor cells in peripheral blood of patients prior to radical cystectomy:a prospective study[J].Eur Urol，2012，61(4):810-817.

[19]Youssef RF，Lotan Y.Predictors of outcome of non-muscle-invasive and muscle-invasive bladder cancer[J].Sci World J，2011，11:369-381.

[20]Gradilone A，Petracca A，Nicolazzo C，et al.Prognostic significance of survivin-expressing circulating tumour cells in T1G3bladder cancer[J].BJU Int，2010，106(5):710-715.

[21]Gazzaniga P,de Berardinis E,Raimondi C,et al.Circulating tumor cells detection has independent prognostic impact in high-risk non-muscle invasive bladder cancer[J].Int J Cancer,2014,135(8):1978-1982.

[22]Leow JJ,Martin-Doyle W,Rajagopal PS,et al.Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer:a 2013 updated systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Eur Urol,2014,66(1):42-54.

[23]Gore JL，Gilbert SM.Improving bladder cancer patient care:a pharmacoeconomic perspective[J].Expert Rev Anticancer Ther，2013，13(6):661-668.

修回日期：2014-12-20)

(本文編輯：陳素芳)

Advances in Circulating Tumor Cell in Predicting Tumor Micrometastases of Early Bladdercancer

LIZhe,LIUFeng-ling.

DepartmentofMedicalOncology,theFourthHospitalofofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

The circulating tumor cell(CTC) has been proven to be the origin of tumor metastasis,and play an important role in tumor metastasis.CTC can be isolated from blood by a non-invasive approach,and these cells help in making better sense of tumor biology and tumor cell dissemination.In the case of early-stage disease,CTC may contribute to cancer detection,estimation of metastasis risk and treatment prognosis.This review is mainly focused on the clinical significance of CTC-a novel biomarker in early bladder cancer micrometastases.

Urinary bladder neoplasms；Circulating tumor cells；Neoplasm metastasis；Prognosis

050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

劉風(fēng)玲，050011河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；

E-mail:dll_999999@yahoo.com.cn

R 737.14

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.025

2014-06-21；