孫建波 李建峰 樊俞含257067勝利石油管理局機(jī)廠衛(wèi)生院外科

改良外撥內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)治療混合痔的臨床觀察

孫建波 李建峰 樊俞含
257067勝利石油管理局機(jī)廠衛(wèi)生院外科

目的：觀察對(duì)比外剝內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)與單純外剝內(nèi)扎療法治療混合痔的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥情況。方法：收治混合痔患者186例，隨機(jī)分為治療組88例和對(duì)照組98例。治療組采用外剝內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)，對(duì)照組采用單純外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)前、術(shù)后處理相同。結(jié)果：兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療組術(shù)后肛門狹窄和感覺性失禁發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：外剝內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)治療混合痔效果好，治愈時(shí)間縮短，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

混合痔；外剝內(nèi)扎術(shù)；保留齒狀線術(shù)

目前，國(guó)內(nèi)常采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔。我們受“PPH”術(shù)式的啟發(fā)，同時(shí)鑒于齒狀線與肛墊的特殊解剖結(jié)構(gòu)和功能，2007年11月-2012年10月采用外剝內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)與單純外剝內(nèi)扎療法治療混合痔患者186例，進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者186例，男100例，女86例；年齡15～75歲；病程30 d～30余年，均符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨機(jī)分為治療組88例和對(duì)照組98例。兩組病例的組成情況相似，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組間具有可比性。

治療方法：患者采取截石位或側(cè)位，采用骶管麻醉或局部麻醉。治療組：采用指法擴(kuò)肛，檢查痔核的大小和部位，選擇合理的內(nèi)扎及外剝位置，一般選擇3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)。首先采取內(nèi)痔高位懸吊結(jié)扎，將內(nèi)痔痔核鉗夾起，略向外牽拉，為增強(qiáng)懸吊作用，使用艾力斯鉗將上部1～2 cm處直腸末端黏膜夾起，將一把彎鉗放置在痔核基底部及提起的直腸黏膜下方并夾持，使用10號(hào)絲線在距齒狀線0.3～0.5 cm進(jìn)行結(jié)扎，避免齒狀線損傷，保留部分肛墊。對(duì)于其他部位的內(nèi)痔采用相同的方法進(jìn)行處理，為了防止肛管及直腸下端發(fā)生術(shù)后狹窄，要盡量避免痔核在同一肛管水平面上。實(shí)施外痔剝離術(shù)與結(jié)扎內(nèi)痔在同一縱軸上，將外痔用鉗夾提起，在距齒線下0.3～0.5 cm上端剪一“V”形切口，將皮下曲張靜脈團(tuán)塊剝離，然后進(jìn)行止血。剩余的其他外痔也采用相同的方式進(jìn)行處理。為了使肛緣創(chuàng)面光整，需要修理隆起或不整齊的皮瓣，在進(jìn)行止血后采用凡士林紗布條進(jìn)行填塞，外蓋塔形紗布后，膠布固定24 h后坐浴。對(duì)照組患者采用混合痔外剝內(nèi)扎法：使用艾力斯鉗將外痔提起，剪成一“V”形切口，在齒狀線上0.3～0.5 cm處對(duì)曲張靜脈團(tuán)進(jìn)行潛行剝離，使用彎鉗夾持內(nèi)痔基底部，用10號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎，然后修剪皮緣，使引流通暢，查無活動(dòng)性出血，然后采用與治療組相同的方法對(duì)患者的手術(shù)后創(chuàng)口進(jìn)行處理、包扎。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：患者治療前的癥狀與體征完全消失，痔組織消失；②好轉(zhuǎn)：與治療前相比，患者的癥狀與體征有所改善，痔組織縮??；③無效：治療前后的癥狀及體征無差異。痊愈+好轉(zhuǎn)為總有效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

療效：治療組88例，治愈79例（89.77％），好轉(zhuǎn)9例（10.23％），總有效率100％。對(duì)照組98例，治愈92例（93.88％），好轉(zhuǎn)6（6.12％），總有效率100％。兩組治愈率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。創(chuàng)口愈合時(shí)間：治療組平均（15.99±2.04）d，對(duì)照組平均（16.11±2.00）d，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)術(shù)后兩組患者的肛緣水腫、贅皮殘留、肛門狹窄、感覺性失禁情況進(jìn)行嚴(yán)密的觀察并隨訪3個(gè)月。治療組88例患者中發(fā)生肛緣水腫9例、贅皮殘留8例，占19.32％；對(duì)照組98例患者中發(fā)生肛緣水腫5例，贅皮殘留2例，占7.14％，利用χ2檢驗(yàn)，χ2= 6.12，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組在肛緣水腫、贅皮殘留并發(fā)癥的發(fā)生率均高于對(duì)照組。治療組發(fā)生肛門狹窄1例，感覺性失禁0，占1.14％；對(duì)照組發(fā)生肛門狹窄3例，感覺性失禁4例，占7.14％，校正的χ2檢驗(yàn)，χ2=5.65，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

外剝內(nèi)扎術(shù)即Millgan-Morgan術(shù)，是治療混合痔的傳統(tǒng)手術(shù)方式，靜脈曲張學(xué)說是該手術(shù)方法的基礎(chǔ)。該手術(shù)方式具有較好的治療效果，并且術(shù)后的復(fù)發(fā)率低，是目前臨床治療混合痔的最常用的手術(shù)方法。但是，該手術(shù)方式也存在很多不足，包括術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此患者承受的疼痛較為劇烈且持久，并且或影響局部血液、淋巴液回流，容易在傷口處形成水腫、愈合緩慢等[2]。本治療組與對(duì)照組對(duì)比，內(nèi)扎外剝術(shù)其治愈率高，而傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)、肛門狹窄和感覺性失禁發(fā)生率高。

齒狀線是排便反射的誘發(fā)區(qū)，齒狀線包含在肛墊內(nèi)，肛墊是齒狀線上方寬約1.5 cm的直腸柱區(qū)呈環(huán)狀增厚，借“Y”形溝分割成右前、右后和左中3塊，具有一定的免疫和內(nèi)分泌功能。齒狀區(qū)具有高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當(dāng)糞便到達(dá)肛管后，刺激此處的神經(jīng)末梢感受器，從而反射性的引起內(nèi)、外括約肌舒張，提肛肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術(shù)中切除齒線，就會(huì)使排便反射減弱，出現(xiàn)便秘或感覺性失禁[3]。隨著“正常肛墊的病理性肥大即為痔”觀點(diǎn)被國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同，術(shù)中如何保護(hù)肛墊和齒狀線與切除內(nèi)痔成為一對(duì)矛盾。近幾年來，我們通過外剝內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)治療混合痔在預(yù)防肛門狹窄、感覺性失禁方面收到了良好效果。保留齒狀線手術(shù)的關(guān)鍵是外痔剝離過程中要盡量保留肛周皮膚，保留部分肛墊，不損及齒狀線。懸吊的目的是使肥大下移的肛墊復(fù)位，并與周圍組織粘連固定。本手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了齒狀線、肛墊和肛周皮膚，能有效預(yù)防術(shù)后肛門狹窄和感覺性失禁，傷口愈合快。缺點(diǎn)是由于保留較多的肛周皮膚、齒狀線和肛墊，容易引起術(shù)后水腫、肛緣皮贅殘留。

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)由于切除肛周皮膚、齒狀線和肛墊等組織多，引流充分，術(shù)后水腫相對(duì)輕，不易導(dǎo)致肛緣皮贅殘留，剩余肛墊與周圍組織粘連充分，治愈率高，但其術(shù)后并發(fā)癥肛門狹窄和感覺性失禁的嚴(yán)重性高于保留齒狀線術(shù)。保留齒狀線術(shù)雖然易致皮贅殘留，但不是治療混合痔的主要矛盾。因此，外剝內(nèi)扎保留齒狀線術(shù)治療混合痔效果好，治愈時(shí)間縮短，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1]夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2012：299.

[2]慶陽(yáng)，代建華，李強(qiáng).改良外剝內(nèi)扎硬注術(shù)保留齒狀線治療混合痔的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門病外科雜志，2010，16（3）：167.

[3]胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：14-21.

Clinical observation on modified external dial ligation retained dentate line operation in the treatment of mixed hemorrhoids

Sun Jianbo，Li Jianfeng，F(xiàn)an Yuhan
Department of Surgery，the Health Center of Shengli Petroleum Administration Bureau Machine Factory，257067

Objective：To observe and compare the clinical curative effect between milligan morgan retained dentate line operation and simple milligan morgan therapy in the treatment of mixed hemorrhoids，and its complications after operation.Methods：186 patients with mixed hemorrhoid were selected，and they were randomly divided into the treatment group with 88 cases and the control group with 98 cases.Patients in the treatment group were taken milligan morgan retained dentate line operation，while the control group were given simple milligan morgan hemorrhoidectomy，and the treatment before and after the operation were same in the two groups.Results：The total efficiency of treatment in the two groups had no statistical difference（P＞0.05），but the incidences of anal stenosis and sensory incontinence in the treatment group both were lower than in the control group after operation（P＜0.05）.Conclusion：Milligan morgan retaining dentate line operation has good effect on the treatment of mixed hemorrhoids，the cure time is shortened，and it can reduce the postoperative complications effectively.

Mixed hemorrhoids；Milligan morgan hemorrhoidectomy；Retaining dentate line operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.23