【摘要】在整個醫(yī)院的日常運營中，病案管理是其中的重要一環(huán)，在一定程度上決定著醫(yī)院質(zhì)量管理的水平和質(zhì)量。在整個病案的管理過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理更是其中的關(guān)鍵。因此要想提高整個病案管理的質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是關(guān)鍵。此次研究主要探討當(dāng)前環(huán)節(jié)質(zhì)量管理存在的問題及其解決措施，以求提高環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的質(zhì)量和水平。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.25.007

作者單位：130021 長春，吉林省人民醫(yī)院

Quality Assurance Aspects of Case Management Work

WANG Wei　People's Hospital of Jilin Provincial，Changchun 130021，China

【Abstract】

In the hospital quality management process throughout the hospital，the case management is an important part of which， to a certain extent，determine the water quality of product and quality of hospital management. In the management of the whole process of case management，the quality management is the key. Therefore，in order to improve the overall quality of case management，the quality management is the key. The current study focuses on aspects of quality management problems and their solutions，in order to improve the quality and level of process quality management.

【Key words】Record management，Link quality，Quality control

病案是患者在醫(yī)院進(jìn)行治療的原始記錄，包含著患者的住院時間、就診情況、檢查結(jié)果等各種情況。近年來，病案在司法鑒定，醫(yī)療保險鑒定，民事鑒定等方面的應(yīng)用范圍逐漸拓展，其應(yīng)用價值不斷提高。但是目前各大醫(yī)院的病案管理工作卻存在著一定的問題，其中尤以環(huán)節(jié)質(zhì)量管理問題最為突出。因此在目前情況下做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作就具有極其重要的現(xiàn)實意義，有助于提高醫(yī)院的質(zhì)量管理。

1　環(huán)節(jié)質(zhì)量的缺失給病案管理造成的消極影響

1.1　最后環(huán)節(jié)中病案內(nèi)容紕漏無法修改

病案的最終形成需要經(jīng)過一系列復(fù)雜的過程，包括病案的編號，病案的建立，病案的形成，病案的搜集和整理，病案的最終歸檔 ［1］。在整個環(huán)節(jié)中，病案歸檔是最后的環(huán)節(jié)，要想從根本上提高病案管理的質(zhì)量，必須做好各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作。但是在目前的病案管理工作中，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作存在缺失，給病案管理工作帶來一定的問題，其中最主要的問題就是造成病案內(nèi)容的紕漏無法在最后環(huán)節(jié)中進(jìn)行修改。病案的形成涉及到一系列環(huán)節(jié)，如果要想實現(xiàn)病案在最后環(huán)節(jié)中的修改則要變動以前的相關(guān)環(huán)節(jié)。隨著病案形成環(huán)節(jié)的變動，醫(yī)院的質(zhì)量管理工作也需要做出相應(yīng)的調(diào)整，進(jìn)而影響整個醫(yī)院的質(zhì)量管理工作。正是由于環(huán)節(jié)質(zhì)量的缺失造成這種連鎖反應(yīng)，因此應(yīng)該做好環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作。

1.2　粗糙的環(huán)節(jié)質(zhì)量連環(huán)影響后續(xù)工作

病案是患者在醫(yī)院進(jìn)行治療的最原始依據(jù)，詳細(xì)地記錄著關(guān)于患者的一切信息。另外，病案也是患者在醫(yī)院接受相關(guān)治療的依據(jù)，患者的所有相關(guān)活動都是以病案為依據(jù)的，因此做好病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作可有效保證患者的治療效果。在現(xiàn)代醫(yī)院的病案管理中，病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的缺失仍是常見的問題，這會進(jìn)一步影響病案管理的后續(xù)工作 ［2］。例如由于環(huán)節(jié)質(zhì)量管理缺失，造成患者病案存在信息失真的情況，進(jìn)而使醫(yī)生對患者治療存在偏差，延誤最佳的治療時期，嚴(yán)重者可能還會導(dǎo)致醫(yī)療事故。隨著病案管理后續(xù)工作的延誤，其反作用會進(jìn)一步作用于醫(yī)院的質(zhì)量管理工作上，最終是嚴(yán)重影響著醫(yī)院的質(zhì)量管理工作，影響醫(yī)院的整體發(fā)展。

2　如何在日常工作中把握環(huán)節(jié)質(zhì)量

2.1　嚴(yán)格逐級控制醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療水平的重要評價標(biāo)準(zhǔn)，更是醫(yī)院護(hù)理工作的核心。護(hù)理質(zhì)量的高低影響著患者的治療效果，也影響著醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，要想從整體上提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量，提高醫(yī)院病案管理工作，就必須實現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的主機(jī)控制，最大限度地提高護(hù)理質(zhì)量。首先是成立專門的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管小組，實現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的實時監(jiān)督，做好護(hù)理質(zhì)量的逐級控制工作。其次是建立護(hù)理質(zhì)量的控制方法，由護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管小組進(jìn)行對護(hù)理工作的監(jiān)管，明確監(jiān)管內(nèi)容及監(jiān)管細(xì)節(jié)，實現(xiàn)對護(hù)理工作的隨機(jī)檢查和日常監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，保證護(hù)理質(zhì)量 ［3］。最后是實現(xiàn)對護(hù)理質(zhì)量的分析，對護(hù)理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總，做好問題的處理反饋工作，為護(hù)理工作的持續(xù)發(fā)展做好準(zhǔn)備。

2.2　抓住源頭控制質(zhì)量

在整個病案管理過程中，臨床科室是病案的源頭，因此臨床科室主任和主治醫(yī)生就是病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的源頭控制者，也是病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的核心所在。首先要求臨床科室主任及主治醫(yī)生要對病案環(huán)節(jié)管理進(jìn)行日常的監(jiān)管，結(jié)合本科室患者的特點、患者的需求明確監(jiān)管的重點，加強(qiáng)臨床科室病案環(huán)節(jié)質(zhì)量的制度管理，避免出現(xiàn)一些常識性的錯誤。其次是要幫助醫(yī)護(hù)人員樹立責(zé)任意識，在進(jìn)行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作中要明確自身的責(zé)任，提高病案環(huán)節(jié)質(zhì)量的水平，認(rèn)真審閱準(zhǔn)備上交病案室并即將歸檔的病案，經(jīng)臨床科室主任簽字后方可上交歸檔。

3　對優(yōu)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的展望

3.1　通過嚴(yán)控環(huán)節(jié)達(dá)成理想的質(zhì)控效果

從某種程度上來說，病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是一種現(xiàn)場控制，只有這樣才能從根本上保障病案管理的質(zhì)量和效果，保證病案的真實性和有效性，最大限度地保證患者的治療效果，提高醫(yī)院質(zhì)量管理的工作效率。首先是做好事前控制，包括病案的編號，病案的建立，病案的形成，病案的搜集和整理，病案的最終歸檔，認(rèn)真核實每個環(huán)節(jié)的信息，保證信息的真實性，便于后續(xù)工作的開展。其次是做好病案的過程控制，加強(qiáng)對病案信息的監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題，做好病案質(zhì)量管理工作，防止病案形成過程中出現(xiàn)問題，達(dá)到提高病案環(huán)節(jié)質(zhì)量的目的。

3.2　將電子技術(shù)與人工智控相結(jié)合

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，病案管理已經(jīng)迎來電子時代，實現(xiàn)了患者臨床信息的信息化，為病案的管理工作提供了一個全新的發(fā)展方向。隨著病案管理信息化的應(yīng)用，通過電子技術(shù)與人工智控的結(jié)合，可以最大限度地提高病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理效率，達(dá)到病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的目標(biāo)。首先是提高電子病案的管理質(zhì)量，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識，保證電子病案信息的臨床價值。其次是強(qiáng)化人工智控的作用，實現(xiàn)人工智能對電子病案的全程監(jiān)管，實施監(jiān)管電子病案的變化情況，保證電子病案的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，防止病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理缺陷，實現(xiàn)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理目標(biāo)，從根本上促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理工作。