廖湘寧

遼寧省沈陽市維康醫(yī)院消化科，遼寧沈陽 110023

醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐性強(qiáng)的科學(xué)，其臨床教學(xué)效率是高等醫(yī)學(xué)教育改革中的重要內(nèi)容。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)院的擴(kuò)招及患者維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，使得臨床教學(xué)出現(xiàn)資源短缺問題。而醫(yī)學(xué)模擬教育的出現(xiàn)為解決這一問題提供了有效途徑。醫(yī)學(xué)模擬教育是通過利用技術(shù)創(chuàng)設(shè)出模擬病人，即標(biāo)準(zhǔn)化病人，和模擬臨床場(chǎng)景以替代真實(shí)病人的臨床教學(xué)方式。標(biāo)準(zhǔn)化病人[1]（Standardized Patients）主要指正常人或病人同意充當(dāng)某種疾病的病人，此類人員經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后可以準(zhǔn)確表現(xiàn)出病人的實(shí)際臨床問題。在臨床教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人可以配合醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人還可以充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者，在模擬訓(xùn)練或考核中可以將自己的感受記錄到相關(guān)設(shè)計(jì)表格中，從而評(píng)估醫(yī)學(xué)生的操作技能。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用現(xiàn)狀

在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家中，標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐和考核中扮演著重要角色，同時(shí)也逐漸應(yīng)用在醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試和臨床技能考核中。1991年，Paulal Stillman[2]將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入到我國(guó)，主要應(yīng)用在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試及某科臨床教學(xué)和考核中。由于受到各種條件的限制，當(dāng)前，標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用起步較晚。但標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)發(fā)揮著不可忽視作用，并逐漸得到全國(guó)醫(yī)學(xué)教育工作者的重視。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)和考核

標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇主要是從消化內(nèi)科中長(zhǎng)期治療患者、參與該科室健康教育患者及家屬中招聘。選擇好標(biāo)準(zhǔn)化病人后，應(yīng)建立專門的培訓(xùn)中心機(jī)構(gòu)，并由專業(yè)人員負(fù)責(zé)管理與統(tǒng)籌，安排專職管理人員負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病人的管理及調(diào)配工作。培訓(xùn)的教師應(yīng)具備豐富的臨床內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)開始前，應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的各方面安排其扮演的病例類型，培訓(xùn)要點(diǎn)包括：①標(biāo)準(zhǔn)化病人要能夠形象表演出任務(wù)角色特點(diǎn)；②標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠正確且系統(tǒng)觀察與評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床操作過程；③當(dāng)培訓(xùn)結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠完整回憶整個(gè)問診檢查過程，同時(shí)準(zhǔn)確填寫評(píng)估表格；④標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠與醫(yī)學(xué)生進(jìn)行口頭信息反饋。標(biāo)準(zhǔn)化病人的考核需要進(jìn)行多次篩選，主要由培訓(xùn)教師負(fù)責(zé)考核，并選出扮演逼真、合格率高且反饋能力標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用分析

3.1 消化內(nèi)科問診教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)疾病的癥狀是該科學(xué)習(xí)的首要前提。以提高醫(yī)學(xué)生問診準(zhǔn)確性為教學(xué)目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化病人在問診教學(xué)中的應(yīng)用主要是讓醫(yī)學(xué)生就標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行反復(fù)問診訓(xùn)練，從而提高醫(yī)學(xué)生掌握消化內(nèi)科問診的技巧。問診內(nèi)容包括自我介紹、主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、婚育史、家族史及患者關(guān)心的問題等。問診技巧主要包括組織安排、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語、過渡語言、時(shí)間順序、詢問病人的看法、問診進(jìn)度、鼓勵(lì)病人提問等[3]。在問診結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)進(jìn)行問診結(jié)果評(píng)估與反饋，及時(shí)提出醫(yī)學(xué)生問診中存在的問題，并予以指導(dǎo)糾正。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)與患者的溝通與交流技能，尊重患者隱私，學(xué)會(huì)采用恰當(dāng)?shù)恼Z言和行動(dòng)消除患者的顧慮，從而與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 臨床體格檢查教學(xué)中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核模式側(cè)重醫(yī)學(xué)理論，忽視技能培訓(xùn)。消化內(nèi)科在學(xué)習(xí)中必須要結(jié)合理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力，因此，在消化內(nèi)科中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人能更好體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢(shì)。消化內(nèi)科全身體格檢查中，以腹部的體格檢查最為重要。因此，醫(yī)學(xué)生在標(biāo)準(zhǔn)化病人中進(jìn)行體格檢查時(shí)，需反復(fù)進(jìn)行體格檢查練習(xí)。而標(biāo)準(zhǔn)化病人同時(shí)也需對(duì)醫(yī)學(xué)生在體查過程中存在的問題和犯錯(cuò)及時(shí)提出評(píng)價(jià)，從而使醫(yī)學(xué)生重點(diǎn)掌握全面系統(tǒng)的腹部體格檢查技能。醫(yī)學(xué)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人身體檢查時(shí)，應(yīng)提出查體重點(diǎn)，并依據(jù)問診的結(jié)果指出患者可能存在的陽性體征，然后才開始進(jìn)行體查。進(jìn)行身體檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照頭、頸、胸及腹的順序進(jìn)行仔細(xì)檢查，其中，重點(diǎn)進(jìn)行腹部檢查[4]。主要采用視、觸、叩、聽的順序進(jìn)行腹部檢查，檢查時(shí)要保證手法正確規(guī)范，檢查熟練，大概8 min內(nèi)完成檢查。而醫(yī)學(xué)生在檢查過程中，應(yīng)學(xué)會(huì)與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕涣?。例如，進(jìn)行腹部觸診時(shí)，用右手手指按壓患者右上腹過程中應(yīng)詢問患者是否存在疼痛感，并讓患者描述痛的程度等，但應(yīng)注意，不能過多詢問患者，以免影響檢查。體查完畢后，由標(biāo)準(zhǔn)化病人告知醫(yī)學(xué)生模擬病例實(shí)際陽性體征及醫(yī)學(xué)生查體存在的不足。

3.3 消化內(nèi)科臨床考核中標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)臨床傳統(tǒng)教學(xué)中，主要采取筆試進(jìn)行考核學(xué)生技能的掌握程度。筆試考核總體評(píng)判效果不佳，同時(shí)還會(huì)從客觀上誤導(dǎo)醫(yī)學(xué)生過于重視理論知識(shí)的掌握，而忽視實(shí)際技能的重要性。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人在消化內(nèi)科臨床考核中，可以直接對(duì)醫(yī)學(xué)生的問診及體格檢查考試結(jié)果進(jìn)行考核。同時(shí)，可以通過標(biāo)準(zhǔn)化病人提供統(tǒng)一的病例和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，每一個(gè)醫(yī)學(xué)生都面對(duì)同樣的患者及問題[5]。標(biāo)準(zhǔn)化病人可以以評(píng)價(jià)者和指導(dǎo)者的身份進(jìn)行合理評(píng)估與評(píng)價(jià)考生的成績(jī)，是歷來考核檢驗(yàn)手段無法實(shí)現(xiàn)的。

4 結(jié)語

標(biāo)準(zhǔn)化病人在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用，可以讓醫(yī)學(xué)生可以在臨床實(shí)習(xí)中盡早接觸臨床，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床問診能力及臨床技能操作能力，尤其是體查能力具有十分重要臨床意義。另外，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以客觀評(píng)估和考核醫(yī)學(xué)生的實(shí)際操作能力，同時(shí)及時(shí)提出醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中存在的不足和問題，并予以正確指導(dǎo)。目前，標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用仍受到資金和時(shí)間投入的限制而無法得到廣泛應(yīng)用。但其應(yīng)用在臨床帶教中十分符合當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，值得加強(qiáng)應(yīng)用。

[1]郭威,劉桂清,張春梅,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人與案例庫相結(jié)合在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014,24(4中旬刊):2469-2470.

[2]吳丹，郭凌鴻，孫梅，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的SWOT分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2014,27(11):88-90.

[3]郭燕，張佳佳.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2014,29(8):1777-1779.

[4]朱艷麗,崔穎,杜井峰,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人和案例法在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2014,15(2):64-65.

[5]廖莉,陳道榮,向廷秀.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012,11(11):1133-1135.