劉莉

山東省濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041

淺談腫瘤患者醫(yī)保管理初探

劉莉

山東省濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041

現(xiàn)階段，我國正處于全民醫(yī)保時代，到醫(yī)院看病患者，有90%是醫(yī)?；颊?。因險種與醫(yī)保政策不同，極大增加了醫(yī)院管理難題。如何強化醫(yī)保管理，使參?；颊吒惺芨黝惪茖W(xué)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)社會效益、經(jīng)濟效益最大化，促進醫(yī)?；鹌胶庑?，提高醫(yī)、保、患的三贏，需強化醫(yī)保管理問題。在醫(yī)院各疾病類型，腫瘤治療費用花費較大，醫(yī)?；ㄙM較大，醫(yī)?？蔀槟[瘤患者節(jié)省諸多醫(yī)療費用，若醫(yī)保方式不合理，不僅增加了腫瘤患者負擔(dān)，還會延誤腫瘤患者的治療時期。

腫瘤患者；醫(yī)保管理；問題分析

1 我國腫瘤情況與醫(yī)保管理概述

近些年來，隨著惡性腫瘤病發(fā)率不斷提高，嚴重影響患者生命健康。由于惡性腫瘤病程較長，治療方法眾多，進而增加了治療費用。根據(jù)2010年的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國惡性腫瘤死亡率占據(jù)首位，農(nóng)村患者住院率為5.94%，城市患者住院率為2.97%，和其它慢性疾病共同構(gòu)成沉重疾病負擔(dān)。

在腫瘤患者就醫(yī)過程中，由于患者、醫(yī)院與醫(yī)保管理機構(gòu)，是一種利益關(guān)系。根據(jù)研究表明，惡性腫瘤住院費用比綜合性醫(yī)院住院費用高出10倍，且個人現(xiàn)金與個人工資比為7:1，嚴重增加了惡性腫瘤負擔(dān)。由于惡性腫瘤治療費用巨大，需依靠醫(yī)保制度補償。根據(jù)研究顯示，對于住院費用影響，醫(yī)保保障程度較大。現(xiàn)階段，各地醫(yī)保機構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w狀況，出臺許多醫(yī)保結(jié)算方法，進而規(guī)范腫瘤治療，降低醫(yī)保和腫瘤治療矛盾。根據(jù)我國各區(qū)域經(jīng)濟水平不一，醫(yī)療發(fā)展水平差異，各區(qū)域醫(yī)保管理方法也不同，住院費用也存在差異，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院的相互博弈，嚴重影響了患者健康水平、治療效果。截至目前，我國城鎮(zhèn)參保人數(shù)超過3.6億人次。隨著醫(yī)療改革不斷推進，醫(yī)保制度日益完善，怎樣提升醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的激勵、約束作用，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得以充分利用，衛(wèi)生服務(wù)利用水平得以提升，是醫(yī)保管理的重點研究課題。

2 腫瘤患者醫(yī)保管理的困難與問題分析

第一，基本醫(yī)療保障要求，和腫瘤患者醫(yī)療費較高的矛盾。目前，我國醫(yī)療保障機制為低水平、廣覆蓋與保基本。醫(yī)保機構(gòu)通常按照各地財政狀況、基金狀況，限制了參保患者諸多權(quán)利，對定點醫(yī)療單位約束力度較大。然而，因政策宣傳不到位，過分注重政策優(yōu)惠、權(quán)利享受，忽略了限制醫(yī)保政策，參?；颊咂嫘岳斫忉t(yī)保政策，醫(yī)院不能及時提供醫(yī)療費用需求，進而影響醫(yī)患關(guān)系，進而在呢估計案例醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)患溝通難度。

第二，醫(yī)保費用控制難度較大，醫(yī)院需兼顧臨床治療。對于參?；颊撸柘蚧颊咛峁┛旖?、安全的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)生考慮醫(yī)療療效、安全角度，然而考慮醫(yī)保管理問題，還需控制醫(yī)?；颊哔M用，使得臨床醫(yī)生不敢深入檢查，大病或重病不敢收。尤其是高新技術(shù)日益發(fā)展，藥品推陳出新，加上患者個體化診療特點，在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員無章可循。以保障患者治療安全為基礎(chǔ)，需提升醫(yī)療質(zhì)量，加強各類醫(yī)保政策、費用管理，提高工作壓力，進而醫(yī)務(wù)人員抵觸情緒較大。

第三，醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策，和醫(yī)保經(jīng)辦單位政策解釋存在爭議性。針對醫(yī)保經(jīng)辦單位，對定點醫(yī)院協(xié)議，決定了醫(yī)院管理重點。然而，醫(yī)保政策、醫(yī)保協(xié)議中，尚未明確規(guī)定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)院存在諸多問題爭議。例如，醫(yī)保嚴格規(guī)定要合理用藥、治療與檢查，卻缺乏嚴格標(biāo)準(zhǔn)。在具體操作中，醫(yī)院話語權(quán)不足，經(jīng)辦單位的政策解釋存在較大爭議性、主觀性，嚴重影響了日常診療工作，進而威脅了醫(yī)保政策嚴肅性。

第四，現(xiàn)階段，醫(yī)保付費方式、結(jié)算方式，影響了醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)保結(jié)算凡是主要包含項目、單元、病種、人頭與總額支付。對于單一付費方式，項目付費難以控制器醫(yī)療費用，且醫(yī)院監(jiān)督難度較大，醫(yī)生受利益驅(qū)動較大，極易過度依賴醫(yī)療行為。針對醫(yī)療機構(gòu)而言，需承擔(dān)較大醫(yī)保費用，積壓了諸多流動資金。處于政府補償不到位狀況下，醫(yī)保經(jīng)辦單位轉(zhuǎn)嫁基金風(fēng)險，進而增加了醫(yī)院發(fā)展、經(jīng)營難度。

3 腫瘤患者醫(yī)保管理的優(yōu)化措施

第一，強化醫(yī)保政策宣傳。因醫(yī)保政策具有極強專業(yè)性，且各醫(yī)保險種不同，操作流程過于復(fù)雜，增加了醫(yī)院人員、患者的政策理解難度。因此，醫(yī)院應(yīng)確保醫(yī)保政策深入患者內(nèi)心。在醫(yī)保管理中，加強醫(yī)院職工與參?；颊哒咝麄?，使兩者理解醫(yī)保改革重要意義，使患者了解醫(yī)保政策。按照醫(yī)保文件精神，立足本院實際狀況，制定了各類規(guī)章制度，使患者診療、住院與結(jié)算得以規(guī)范，降低工作失誤率，確保醫(yī)保政策得以在醫(yī)院真正落實?？赏ㄟ^培訓(xùn)、講座等形式，強化醫(yī)務(wù)人員的政策學(xué)習(xí)，設(shè)立咨詢、宣傳窗口，為醫(yī)務(wù)人員、患者耐心解答醫(yī)保問題，防止因醫(yī)保問題產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

第二，充分發(fā)揮醫(yī)保辦作用。醫(yī)保辦屬于醫(yī)院組織體系的重要組成部分，主要是為協(xié)醫(yī)、保、患的三者關(guān)系。要想充分發(fā)揮醫(yī)保辦作用，需提升醫(yī)保辦工作人員整體素質(zhì)與業(yè)務(wù)水平，培養(yǎng)其綜合分析與溝通協(xié)調(diào)能力。同時，樹立醫(yī)療服務(wù)意識，針對患者臨床需求，需盡量滿足，降低患者負擔(dān)，解決實際問題，建立定期檢查、長期溝通的工作機制，構(gòu)建管理溝通橋梁。另外，健全考核機制，合理分配考核指標(biāo)到各科室，實行院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制，建立醫(yī)保管理小組，完善考核機制，對考核情況給予定期通報與分析，協(xié)助科室查找相關(guān)原因，制定科學(xué)、合理的改進計劃。

第三，強化信息系統(tǒng)建設(shè)。處于新形勢下，針對腫瘤患者醫(yī)保管理，若要轉(zhuǎn)變信息化、系統(tǒng)化的難點，需要依靠醫(yī)院決策層注重醫(yī)保信息化、系統(tǒng)化管理，按照醫(yī)院實際狀況，合理分析各類影響因素，制定科學(xué)、合理標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建跨工作平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)共享。目前，信息化、系統(tǒng)作為醫(yī)院流程必要運營基礎(chǔ)?？梢哉f，信息化、系統(tǒng)化管理水平高低，直接影響了醫(yī)療整個過程。醫(yī)院必須高度重視醫(yī)保管理，不斷健全布局管理。按照實際狀況，構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范與信息平臺，提升資源共享程度，不斷完善醫(yī)保政策信息化、系統(tǒng)化、自動化功能，提高數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)存儲與信息傳輸?shù)臏?zhǔn)確性。通過這些措施，不斷強化醫(yī)保管理系統(tǒng)，為患者提供更為高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過信息化建設(shè)，促進醫(yī)保管理的科學(xué)化與規(guī)范化。

第四，強化醫(yī)保經(jīng)辦單位溝通與協(xié)調(diào)。針對醫(yī)院管理工作，強化腫瘤醫(yī)?；颊吖芾恚葬t(yī)院內(nèi)部管理為基礎(chǔ)，強化醫(yī)保經(jīng)辦單位協(xié)調(diào)、溝通，進而促進醫(yī)保政策的科學(xué)執(zhí)行。醫(yī)院可通過現(xiàn)場座談、網(wǎng)絡(luò)視頻等形式，向醫(yī)保經(jīng)辦單位接收專科建設(shè)特色，使他們了解醫(yī)院在醫(yī)保管理的努力。在執(zhí)行醫(yī)保政策時，不論醫(yī)院遇到哪種問題，需加強協(xié)調(diào)與溝通，和醫(yī)保經(jīng)辦單位構(gòu)建合作、友好關(guān)系。

4 腫瘤醫(yī)?；颊叩脑\療體會

近些年來，隨著參保患者增多，醫(yī)院服務(wù)對象主要為醫(yī)?；颊?，醫(yī)院承擔(dān)著提供高效、安全的醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，為確保醫(yī)?；鸬玫胶侠砝?，需加強醫(yī)保管理工作。尤其是腫瘤患者，因治療費用較大，尤其需要加強醫(yī)保管理。

首先，加強領(lǐng)導(dǎo)組織，強化職責(zé)落實。針對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，需注重醫(yī)保工作，設(shè)立醫(yī)保管理委員會，由醫(yī)院醫(yī)療、藥品、財務(wù)與護理等部門共同構(gòu)成，設(shè)立醫(yī)保辦公室，專職負責(zé)醫(yī)保工作。同時，定期召開醫(yī)保管理會議，對醫(yī)保工作進行科學(xué)研究與合理部署，按照醫(yī)院門診特點與收治人數(shù)，分析醫(yī)?；颊哂盟帬顩r與住院費用，合理解決患者的醫(yī)保問題。

其次，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)控技術(shù)，使醫(yī)療行為得以規(guī)范。針對醫(yī)療保險費用控制，尤其是大型醫(yī)院，腫瘤收治率極高，為解決患者治療費用負擔(dān)，減少人均次費用，需充分利用網(wǎng)絡(luò)資源系統(tǒng)，對患者檢查、治療等費用情況進行實時監(jiān)控，動態(tài)掌握腫瘤醫(yī)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)與費用。

最后，合理檢查、規(guī)范用藥，做到合理收費。針對腫瘤患者，需按照藥品目錄，合理選擇藥物，針對大額費用檢查、耗材，需取得患者同意，盡量避免重復(fù)檢查，堅決杜絕分解檢查費用行為，做到不亂計和亂收費用。近些年來，許多醫(yī)院注重醫(yī)保審核，發(fā)現(xiàn)問題時，及時與科室溝通，限期整改。

5 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保問題是醫(yī)療行業(yè)的重點研究問題，尤其是腫瘤患者，因治療周期較長，治療費用巨大，許多患者因不了解醫(yī)保政策，片面理解醫(yī)保政策，導(dǎo)致許多醫(yī)保問題的出現(xiàn)。在醫(yī)保管理中，存在基本醫(yī)療保障要求，和腫瘤患者醫(yī)療費較高的矛盾，醫(yī)保費用控制難度較大，醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策，和醫(yī)保經(jīng)辦單位政策解釋存在爭議性，醫(yī)保付費方式、結(jié)算方式，影響了醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展等問題。因此，為解決腫瘤參保患者的醫(yī)保問題，需強化醫(yī)保政策宣傳充分發(fā)揮醫(yī)保辦作用，強化信息系統(tǒng)建設(shè)，強化醫(yī)保經(jīng)辦單位溝通與協(xié)調(diào)，進而促進醫(yī)、保、患關(guān)系的協(xié)調(diào)、平穩(wěn)發(fā)展。

[1]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.兩種支付方式對不同醫(yī)保制度惡性腫瘤患者住院費用影響分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(11):828-832.

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The sufferer being shallow to talk tumor cures a preservation reason preliminary study

LIU Li
Province Wei shop City,Shandong two people hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China

Currently,the our country is being placed in all the people to cure to protect ages,go to a hospital to see a doctor a sufferer,have 90%is cure to protect a sufferer.Because nearly growing and curing to protect a policy is different,biggest increase management hard nut to crack in the hospital.How enhance to cure a preservation reason,make three protect a sufferer to feel each kind of science,superior quality of medical treatment service,carry out the social efficiency,economic efficiency maximizes and promotes to cure to protect fund balance and raise to cure,protect,suffer from of three win,need to enhance to cure a preservation a reason a problem.In each disease of hospital type,the tumor treatment expenses costs a little bit greatly and cures to protect a cost a little bit greatly,curing to protect can cure to protect a way absurdity,not only increase the tumor sufferer's burden, but also will delay the tumor sufferer's treatment period for sufferer of tumor saving many medical expense,if.

The sufferer of the tumor;Cure to protect a management

R71

A

1672-5654（2015）02（a）-0135-02

2014-11-02）